Материал: Экзамен педиатрия

108. Невідкладна допомога при нападі бронхіальної астми.

Купірування легкого астматичного нападу проводять в амбулаторних умовах. Дитину треба заспокоїти, забезпечити надходження свіжого повітря. Якщо ефекту немає, вдаються до введення бронхолітичних засобів в інгаляціях.

Щоб зняти легкий чи середньої важкості астматичний напад широко застосовують β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, тербуталін, фенотерол) – по 4 вдихи кожні 6 годин або через небулайзер 5 мг сальбутамола кожні 6 годин, або в таблетках – до 6 років ¼ таб., 6-9 років ½ таб., старше 9 років 1 таб. 4 рази на добу.

Антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід, окситропіум бромід)- по 4 вдихи кожні 6 годин або через небулайзер тричі з інтервалом 20 хв., потім кожні 4 години по 250 мкг.

Метилксантини короткої дії (еуфілін)- стартова доза 5-7 мг/кг вводиться за 5 хв., потім підтримуюча доза 0,4 мг/кг/год

Адреналін (1:1000, 1 мг/мл) 3 рази з інтервалом 20 хв. ( не більш як для одноразового введення за відсутності препаратів вибору).

Билет 28

109. Лікування позагоспітальних пневмоній у дітей.

Антибіотикотерапія при пневмонії

1. Пеніциліни:

• Природні – бензилпеніцилін 100 000 - 200 000 ОД/кг/на добу 4–6 раз парентерально;

• Напівсинтетичні:

- ампіцилін, оксацилін 100-200 мг/кг/на добу 4–6 раз парентерально;

- амоксицилін 30-50 мг/кг/на добу 3 рази перорально;

- “захищені” пеніциліни (амоксиклав, ампісульбін)- краще за ступінчастою схемою.

2. Цефалоспорини І покоління (цефалексин, цефазолін) або ІІ покоління (цефуроксим) в дозі 50-200 мг/кг/на добу парентерально (для цефуроксиму можлива ступінчаста терапія).

Ступінчаста схема лікування – перші 3-4 доби антибіотик вводять парентерально, потім переходять на його пероральний прийом. Схема розроблена для:

Амоксиклава - 3 доби- 100 мг/кг внутрішньовенно, потім внутрішньо по 20-50 мг/кг 4-5 днів;

Цефуроксима - 3 доби- 60 мг/кг внутрішньовенно, потім внутрішньо цефуроксим аксетил по 25-50 мг/кг 4-5 днів.

*Пеніциліни та цефалоспорини ефективні при лікуванні позагоспітальних пневмоній, викликаних Str. рneumoniae, H.influenzae, при пневмоніях, викликаних Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae слід застосовувати макроліди.

3. Макроліди:

15-ти членні: азитроміцин

3-денна схема лікування: 1-3 доба 10 мг/кг/на добу за 1 прийом перорально,

5-денна схема лікування: 1 доба 10 мг/кг/на добу за 1 прийом перорально, 2-5 доба 5 мг/кг/на добу за 1 прийом перорально.

4. Фторхінолони ІІ (ципрофлоксацин), ІІІ (левофлоксацин) чи ІV покоління (гатіфлоксацин) 15-30 мг/кг/на добу за 2 прийоми.

Застосовуються лише у дітей віком > 12 років.

5. При важкому перебігу “домашніх” пневмоній та неефективності попередніх антибіотиків застосовують цефалоспорини ІV покоління (цефепім) 50-200 мг/кг/на добу, карбопенеми (іміпенем, меропенем) 60 мг/кг/на добу.

Патогенетична терапія

Інфузійна терапія показана при:

• Тяжкому та надтяжкому перебігу пневмонії;

• Вираженому токсикозі, розвитку токсичних чи гнійних ускладнень;

• Дефіциті ОЦК, порушенні мікроциркуляції внаслідок втрат рідини при задишці, гіпертермії.

а) Об’єм рідини 150-170 мл/кг/на добу+патологічні втрати.

Використовують плазму, альбумін, реополіглюкін по 10-15 мл/кг/на добу (загальний об’єм колоїдів до 1/3 добового об’єму), після чого вводять 5% глюкозу та сольову розчини зі швидкістю 5-15 крап./хв.

б) корекцію КОС проводять при наявності контролю за її показниками (ВЕ). При відсутності даних про дефіцит основ (ВЕ) вводять 4% розчин NaHCO3 з розрахунку 2—4 мл/кг/добу.

в) препарати калію застосовують лише при його рівні в плазмі менше 3,5 ммоль/л – КСl з розрахунку 2-3 ммоль/кг/добу;

г) діуретики (особливо при нейротоксикозі, перевантаженні малого кола кровообігу, кардіо-васкулярному синдромі): фуросемід 1-3 мг/кг/на добу;

д) глюкокортикоїди (особливо при явищах шоку, набряку мозку, легень, ДВЗ-синдромі, серцевій недостатності) преднізолон 1-2 мг/кг/на добу 5-6 діб;

е) препарати, що покращують мікроциркуляцію (трентал 5-10 мг/кг/на добу, ксантинолу нікотинат 5-7 мг/кг/на добу);

є) метаболічні препарати (ККБ, вітамін С);

ж) інгібітори протеаз (при загрозі легеневої деструкції, ДВЗ) – контрикал 500-1000 ОД/кг/на добу внутрішньовенно 5-6 діб;

з) гепарин (всім дітям на ШВЛ, при ДВЗ, деструкції) 50-100 ОД/кг/на добу внутрішньовенно або підшкірно;

і) відхаркуючі, жарознижуючі препарати.

110. Клініко-діагностичні критерії міокардитів.

“Великі” ознаки (4 бала):

1. Збільшення розмірів камер серця або його порожнин, що доведене об’єктивними методами дослідження:

• перкуторне збільшення меж серця,

• збільшення порожнин серця за даними Ехо-КГ,

•  КТІ при Rö ОГК> 0,5.

2.  скоротливої здатності міокарда, що:

• проявляється серцевою недостатністю (право- чи лівошлуночковою),

• підтверджується даними Ехо-КГ (УОС, КДО, ФВ< 30%).

“Cередні” ознаки (2 бала):

1. Відсутність впливу вегетативної нервової системи на діяльність серця:

• ригідність ритму,

• відсутність дихальної аритмії за даними кардіоінтервалографії.

2. Наявність у крові серцевого антигену та антикардиальних антитіл.

3. Збільшення рівня в крові кардіоспецифічних ферментів (ЛДГ, АсАТ, малатДГ, КФК) в 2 чи більше раз.

4. ЕКГ-ознаки гіпертрофії відділів серця.

5. ЕКГ-ознаки ішемії міокарду (вольтажу ЕКГ, амплітуди, двофазний чи від’ємний зубець Т, зміщення сегменту ST вище або нижче ізолінії, патологічний зубець Q).

“Малі” ознаки (1 бал):

1. Кардіалгії (найбільш виражені при коронариті);

2. Ослаблення І тону;

3. Тахі- чи брадикардія;

4. Патологічний ІІІ тон;

5. Ритм “галопа”;

6. Систолічний шум на верхівці;

7. Синоатриальна, атрио-вентрикулярна блокада;

8. Порушення шлуночкової провідності;

9. Екстрасистолія;

10. Ектопічні ритми;

11. Зміщення ST;

12. Зміни зубця Т.

Діагноз міокардиту є достовірним при сумі балів 5 і вище при обов’язковій наявності 1 великої ознаки чи ознаки середньої значущості.

111. Патогенез гіпертензії у хворих на гломерулонефрит.

Патогенез набрякового синдрому при ГН

• Зниження онкотичного тиску внаслідок гіпопротеїнемії.

• Порушення електролітного складу сироватки (затримка натрію та води, втрата калію – за рахунок гіперальдостеронізму).

• Підвищення проникності капілярів під впливом гіалуронідази нейтрофілів.

112. Невідкладна терапія кровотечі у разі виразкової хвороби шлунка дітей.

• В/в краплинно вводять 5 % розчин амінокапронової кислоти 0,1-0,2 г/кг,

• 10 % розчин глюконату кальцію в/м 9 (або в/в)

• 1% розчин вікасолу 1-2 мл

• Перорально дицинон 0,25 г (або 2 мл в/в)

• Аскорутин 0,25 г перорально 4 р/добу

• 12,5% розчин етамзилату 2-4 мл кожні 4-6 годин в/м

• в/в фібриноген 1-2 г краплинно

• при необхідності переливають кров.

Під час масивної шлункової кровотечі підшкірно вводять 10% розчин желатину, попередньо підігрівши розчин до +36-37°С.

Билет 29

113. Клінічні прояви у нападному періоді бронхіальної астми.

Початок- вночі чи рано вранці.Підсилюється нападоподібний кашель, дистантні свистячі хрипи, шумна експіраторна задишка з участю допоміжної мускулатури та брюшного пресу. Хворі неспокійні, температура тіла субфебрильна. Огляд: блідість шкіри, акроціаноз, периоральний ціаноз, бочкоподібна грудна клітина, вимушене положення – ортопное. Перкусія: коробочний відтінок звуку над всією поверхнею легень, більш низьке розташування нижнього краю легень, обмеження рухливості нижнього легень, зменшення меж відносної серцевої тупості. Аускультація: жорстке дихання, велика кількість розсіяних сухих свистячих хрипів на видиху, подовження видиху. У дітей раннього віку переважають вологі хрипи – “волога” астма. Зміни з боку ССС: помірно прискорений пульс, , акцент ІІ тону на легеневій артерії, ослаблення І тону на верхівці, зміщення сегменту ST (гіпоксичні зміни в міокарді).Тривалість приступу: від 30-40 хв. до кількох годин, діб (при розвитку астматичного статусу).

114. Класифікація. Діагностичні критерії функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей.

Відповідно до прийнятої класифікації та нових критеріїв діагностики ФГР у дітей (Римські критерії діагностики ІІІ) .ФГР у дітей було розподілено на дві групи: G і Н. До групи G було включено ФГР, що спостерігаються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н – ФГР, що зустрічаються в дітей і підлітків. Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей:

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Новонароджені/Діти раннього віку . G1. Регургітація в немовлят

G2. Синдром румінації в немовлят

G3. Синдром циклічної блювоти

G4. Кольки в немовлят

G5. Функціональна діарея

G6. Дишезія в немовлят

G7. Функціональний закреп

H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Діти/Підлітки

H1. Блювота й аерофагія

H1a. Синдром румінації в підлітків

H1b. Синдром циклічної блювоти

H1c. Аерофагія

H2. Абдомінальний біль, пов’язаний з функціональними гастродуоденальними розладами

H2a. Функціональна диспепсія

H2b. Синдром подразненого кишечника

H2c. Абдомінальна мігрень

H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль

H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю

H3. Закреп і нетримання калу

H3a. Функціональний закреп

H3b. Нетримання калу

Римські критерії III діагностики синдрому румінації : Діагноз встановлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Повторювана безболісна регургітація їжі в ротову порожнину, пережовування або її вигнання, що: a) починається незабаром після прийому їжі; b) не відбувається під час сну; c) не реагує на стандартне лікування, застосовуване при гастроезофагеальному рефлюксі. 2. Відсутність позивів на блювоту. 3. Відсутність доказів запального, анатомічного, метаболічного або неопластичного процесу, що зміг би пояснити ознаки захворювання. Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, скажімо, 2 місяців до встановлення діагнозу. Римські критерії III діагностики аерофагії у дітей : Діагноз встановлюють за наявності, принаймні, двох ознак, зазначених нижче:1. Заковтування повітря.2. Здуття живота через скупчення повітря в кишечнику.3. Повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів із кишечника. Зазначені ознаки спостерігаються, принаймні, один раз на тиждень протягом, принаймні, 2 місяців до встановлення діагнозу. Діагностичні критерії синдрому циклічної блювоти в дітей. Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче:1. Два чи більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів. 2. Повернення до звичайного стану здоров’я протягом декількох тижнів або місяців. Критерії діагностики дитячих колік: Діагноз встановлюють за наявності всіх нижчеперерахованих ознак у дитини до 4-місячного віку:1. Пароксизми дратівливості, неспокою чи крику, які починаються і припиняються без очевидної причини; 2. тривалість епізодів 3 або більше годин на день і вони з'являються не менше 3 днів на тиждень протягом, хоча б, 1 тижня; 3. Відсутні ознаки прогресування. Критерії діагностики функціональної діареї у дітей .Діагноз встановлюють при наявності всіх нижчеперерахованих ознак:1. Безболісна щоденна повторювана дефекація 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями. 2. Протягом понад 4 тижнів.3. Початок симптомів відзначається у віці між 6-им і 36-им місяцями життя.4. Дефекація з'являється під час неспання.5. Відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються. Критерії діагностики функціонального закрепу в дітей : 1) Діагноз встановлюють при наявності у дітей до 4-літнього віку протягом 1 місяця не менше 2 із наступних ознак: Два або менше спорожнювання кишечника на тиждень; Принаймні 1 епізод у тиждень нетримання після придбання гігієнічних навичок; Наявність епізодів затримки дефекації; Наявність хворобливого спорожнювання кишечника або твердих випорожнень; Присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці; Утворення «калових каменів», які можуть утруднювати дефекацію.2 ) Наявність вищеперерахованих ознак супроводжується: Дратівливістю; Зниженням апетиту; Почуттям раннього насичення.3) Зазначені ознаки зникають відразу після дефекації.