99. Класифікація пієлонефриту у дітей. Приклад діагнозу

Класифікація пієлонефриту у дітей (за М.Я. Студенікіним)

Приклад діагнозу:

1. Первинний гострий пієлонефрит, активна стадія, без порушення функції нирок.

2. Первинний хронічний пієлонефрит, рецидивуючий перебіг, період загострення, без порушення функції нирок.

.

100. Невідкладна терапія при анафілактичному шоці у дітей.

Лікування анафілактичного шоку.

Незалежно від механізму розвитку анафілаксії, лікування складається з обов'язкових заходів, які входять до міжнародного стандарту:

1. Інгаляція або ШВЛ 100% киснем;

2. 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду (епінефрин) в/в болюсно 0,01 мл/кг (не більше 0,5 мл), з подальшою підтримуючою дозою 1-2 мкг/кг на хвилину до повного відновлення гемодинаміки;

3. Внутрішньовенна інфузія колоїдних і кристалоїдних розчинів в об'ємах  стабілізуючих гемодинаміку;

4. Димедрол 1% з розрахунку 1 мг/кг в/в;

5. Еуфілін з розрахунку 3-5 мг/кг в/в;

6. 0,2% розчин норадреналіну гідрохлориду з розрахунку 1-5 мкг/кг  в/в при артеріальній гіпотензії;

7. Симптоматична терапія за показами: глюкокортикоїди 2-4 мг/кг по преднізолону, атропіна сульфат 0,1% - 0,01 мг/кг, допамін 5-10 мкг/кг на хвилину під контролем ЧСС і АТ.

Мета лікування - відновити гемодинаміку, вивести хворого зі стану гіпоксії, зняти спазм гладких м'язів і запобігти пізнім ускладненням.

При підозрі на системну анафілаксію на догоспітальному етапі необхідно:

• Припинити введення лікарської речовини, обколоти розчином адреналіну місце ін'єкції алергену (навхрест) у дозі 0,3 - 0,5 мл;

• Накласти джгут проксимальніше введення алергену на 20-30 хв. (не здавлюючи артерії);

• Вкласти дитину так, щоб запобігти аспірації блювотними масами, западінню язика (повернути голову на бік);

• Ввести в/м розчин адреналіну - 0,01 мл/кг (не більше 0,5 мл).

• Ввести в/м антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу - 1 мг/кг, або тавегіл, супрастин у вікових дозах. Перевагу надається димедролу. Пипольфен протипоказаний, у зв'язку з його гіпотензивною дією.

• Ввести в/м кортикостероїдні препарати: дексаметазон - 0,3-0,6 мг/кг, або гідрокортизон (солю-кортеф) 4-8 мг/кг, або преднізолон - 2-4 мг/кг.

Після проведення первинних заходів необхідно налагодити венозний доступ і ввести внутрішньовенно: адреналін, антигістамінні препарати, глюкокортикоїди в попередньо перерахованих  дозах.Розпочати проведення в/в інфузії розчином NaCl 0,9% - 20 мл/кг протягом 30 - 60 хв.Подальша швидкість і обсяг інфузійної терапії визначається станом хворого, показниками ЦВД, АТ.

При бронхоспазмі та інших розладах дихання проводяться:

Оксигенотерапія;

Введення розчину еуфіліну в дозі 3-5 мг/кг в/в;

Призначаються інгаляції b2-агоністи короткої дії (сальбутамол, беротек).

При судомному синдромі вводяться бензодіазепіми (діазепам, сібазон), дроперидол.

Обов'язково контролювати артеріальний тиск, частоту пульсу та дихання.

При необхідності проводять комплекс серцево-легеневої реанімації, від своєчасності якої залежить життя хворого.На закінчення хочеться зазначити, що при виникненні анафілактичного шоку потрібно діяти швидко і чітко. Тому в кожному медичному закладі повинна бути протишокова аптечка з необхідними препаратами

Билет26

101. Діагностика та диференціальна діагностика гострого бронхіту та гострої пневмонії.

Диференційно-діагностичні ознаки ГПБ, ГОБ, ГБ, ГП 

Діагностичні критерії пневмонії представлені:

-          задишка в спокої або при фізичному навантаженні;

-           участь допоміжної мускулатури в акті дихання; локальне вкорочення перкуторного звуку;

-          локальні, постійні дрібноміхурцеві вологі хрипи на фоні ослабленого (чи жорсткого) дихання;

-          рентгенологічно: інфільтрація легеневої тканини.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ПНЕВМОНІЇ

Пневмонічний статус у дітей раннього віку:

-задишка без ознак бронхообструкції,

-дистантні періоральні хрипи при наявності синдрому бронхообструкції,

-блідість шкіри з періоральним цианозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні,

Об‘єктивне обстеження:

-при перкусії грудної клітини скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-й –5-й день захворювання можуть бути ділянки з тмпанічним відтінком,

-при аускультації легень бронхіальне, послаблене(над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, на 3-й-5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з‘являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ вислуховуються бронхіальне дихання , дрібні та крепітуючі вологі хрипи.

Загальні симптоми:

-кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю у акті дихання беруть участь допоміжні м‘язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною.

- нежить,

-кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги,

- порушення терморегуляції,

- прояви різних ступенів токсикозу.

Рентгенографія легень-наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація коренів легень на боці ураження з збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких кордонів при вогнищевій пневмонії(на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнку в перифокальних зонах.

Загальний аналіз крові-лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШОЕ .

Біохімічне дослідження крові- наявність С- реактивного білку, підвищений рівень сіалових кислот, гіпергамаглобулінемія.

Діагностичні критерії гострого простого бронхіту : Кашель - на початку сухий, нав`язливий, на 2-му тижні вологий, продуктивний та поступово зникає. Огляд - не виявлено ознак дихальної недостатності (задишка не виражена, допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання, ціаноз відсутній), та симптомів інтоксикації. При пальпації і перкусії зміни в легенях відсутні. Аускультативно вислуховується жорстке дихання, подовжений видох. Хрипи вислуховуються з обох сторін в різних відділах легень, при кашлі змінюються. На початку хвороби хрипи сухі, а згодом з`являються незвучні, вологі дрібно-, середньо-, та великоміхурові хрипи відповідно діаметра вражених бронхів.  Зміни гемограми непостійні, можуть проявлятись прискореною ШОЄ при нормальному чи зниженому вмісту лейкоцитів. На рентгенограмі грудної клітки спостерігається посилення легеневого малюнку, тінь кореня легень розширена, не чітка.

Діагностичні критерії обструктивного бронхіту :  1. Подовжений свистячий видих ”wheezing”, який чути з відстані від хворого.  2. Під час огляду роздута грудної клітки (горизонтальне розміщення ребер), участь в акті дихання допоміжної мускулатури, втяжение межреберных проміжків, ознаки дихальної недостатності відсутні.  3. Кашель сухий, приступообразный, тривалий. Наприкінці перших тижнів переходить у вологий.  4. Перкуторно визначається коробковий відтінок легеневого тону.  5. Аускультативно выслушивается жорстке подих, видих подовжений, багато сухих свистячих хрипів. Може бути посередньо- і крупнопузырчатые малозвучные хрипи.  6. На рентгенограмме грудної клітини спостерігається розрідження легеневої картини латеральних відділах легень і згущення в медіальних (прихована емфізема). 

102. Лікувальні заходи у нападному періоді бронхіальної астми.

Лікування  приступу  БА. 

Немедикаментозні  методи – вдихання  теплого  повітря, краще  зволоженого, гарячі  ніжні  ванни, вібраційний  масаж, точковий  масаж,  голкорефлексотерапія,  дихання  за  методом  проф. К.П. Бутейко з затримкою  дихання  на  вдосі.

Препарати для лікування нападу:

• ₂-агоністи короткої дії (сальбутамол, тербуталін, фенотерол) – по 4 вдихи кожні 6 годин або через небулайзер 5 мг сальбутамола кожні 6 годин, або в таблетках – до 6 років ¼ таб., 6-9 років ½ таб., старше 9 років 1 таб. 4 рази на добу.

• Антихолінергічні препарати (іпратропіум бромід, окситропіум бромід)- по 4 вдихи кожні 6 годин або через небулайзер тричі з інтервалом 20 хв., потім кожні 4 години по 250 мкг.

• Метилксантини короткої дії (еуфілін)- стартова доза 5-7 мг/кг вводиться за 5 хв., потім підтримуюча доза 0,4 мг/кг/год

• Адреналін (1:1000, 1 мг/мл) 3 рази з інтервалом 20 хв.

103. Етіопатогенез гастро-езофагеального рефлюксу у дітей.

Етіологія і патогенез

Причиною розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), частота якої, за даними різних авторів, коливається від 8 до 25%, є патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР).  Патологічний ГЕР визначається як постійний та тривалий викид кислого шлункового вмісту у стравохід, супроводжується розвитком запальної реакції слизового прошарку стравоходу та відповідними клінічними проявами. Характерними ознаками патологічного ГЕР є зниження езофагеальної рН до 4,0 і нижче, протягом більше однієї години щоденно або більше 4% добового часу. Патологічний ГЕР виникає у будь-яку годину доби, часто – більше 50 епізодів, практично не залежить від прийому їжі. У більшості дітей перших місяців життя ГЕР – це фізіологічне явище, яке не призводить до патологічних відхилень і часто супроводжується періодичним зригуванням. Тривала експозиція шлункового або шлунково-кишкового вмісту у стравоході сприяє формуванню стравохідних та позастравохідних патологічних змін з розвитком ГЕРХ. Серед багатьох причин, які призводять до розвитку ГЕРХ, основною є зниження тонусу нижнього сфінктеру стравоходу (НСС) у результаті порушень регуляторних механізмів або неможливість його змикання при ряді органічних захворювань, а також некомпенсованому прирості внутрішньошлункового або абдомінального тиску (метеоризм, закрепи, кашель). ГЕРХ у дітей раннього віку часто розвивається в результаті порушень регуляції функції стравоходу з боку вегетативної нервової системи, причиною яких є гіпоксія нервової системи при патологічному перебігу вагітності та пологів.  У патогенезі відіграє важливу роль стан захисних можливостей стравоходу, зокрема лужна дія слини та механізм самоочищення (кліренс) стравоходу, в основі якого лежить автономна перистальтика та перистальтика стравоходу при ковтанні. До захисних механізмів стравоходу відносять муцини слизового прошарку стравоходу, їх спроможність протидіяти агресивним речовинам, які надходять зі шлунку або дванадцятипалої кишки.  Іншими антирефлюксними факторами, які приймають участь у формуванні тонусу НСС, є анатомічні структури, які знаходяться навколо гастроезофагеального сфінктеру (м’язовий, діафрагмальний, судинний, клапан Губарева та кут Гіса). Певну роль у патогенезі ГЕРХ мають алергічні реакції на білок коров’ячого молока. У дітей грудного віку близько 50% випадків ГЕР виявляють на фоні алергії до білку коров’ячого молока.  Розвиток ГЕРХ може також бути результатом наявності кили у нижній частині стравоходу або діафрагми, пілороспазму та/або пілоростенозу. У більшості дітей, оперованих з приводу атрезії стравоходу, спостерігається ГЕРХ. Має також значення зниження тонусу НСС у результаті дисбалансу продукції гастроінтестинальних гормонів при шлунково-кишкових захворюваннях, впливу ряду медикаментів та харчових продуктів.  Таким чином, ГЕРХ у дітей раннього віку є багатофакторним порушенням верхньої частини кишкового тракту із складним патогенезом..