Материал: Экзамен педиатрия

64. Невідкладна допомога при синдромі бронхообструкції у дітей.

Принципи лікування БОС:

• бронхолітична терапія,

• відновлення дренажної функції бронхів!

• протизапальна терапія,

• вплив на збудника інфекції (за необхідності),

• нормалізація імунобіологічної реактивності (за необхідності).

Бронхолітична терапія

1. Інгаляційні β₂-агоністи короткої (швидкої) дії через небулайзер або спейсер + дозований аерозольний інгалятор (ДАІ); сальбутамол, фенотеролу гідробромід (беротек).

2. Якщо намає поліпшення протягом 1 години – використовувати М-холінолітики або комбіновані препарати. М-холінолитики: іпратропіуму бромід (атровент – 5–20 крапель до 3–4 разів на день). Комбінований препарат: іпратропіуму бромід + сальбутамол (беродуал) – 0,5 мл до 3 разів на день.

3. Внутрішньовенні β₂-агоністи – ефективним доповненням може бути раннє введення сальбутамолу (вентилор) внутрішньовенно (в/в) 15 мкг/кг з подальшою в/в інфузією 0,2 мкг/кг на хвилину.

4. Еуфілін – препарат резерву, призначається у випадку неефективності β₂-агоністів короткої дії та у мікстурі в дозі 5–10 мг/кг на добу за 4 прийоми, а при тяжкому БОС – в/в крапельно у добовій дозі до 16–18 мг/кг за 4 введення. Внутрішньом’язово дітям вводити не рекомендується у зв’язку з болючістю і можливістю посилення бронхообструкції.

Застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) при лікуванні гострої бронхообструкції у дітей показане у випадках:

• гострого обструктивного бронхіту,

• рецидивного БОС,

• гострого стенозуючого ларинготрахеїту (псевдокрупу),

• кашлюку.

Термін лікування – короткий курс тривалістю 2–3 тижні. У дітей з атопією і рецидивним БОС ІГКС зменшує ризик формування персистуючого процесу в ранньому віці. У період загострення перевага надається небулайзерній терапії ІГКС. Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку хворого – здебільшого низькі та середні дози.

Діти, хворі на бронхіальну астму, отримують тривалу базисну (контролюючу) терапію ІГКС за Протоколом [12].

Антибіотики вибору в лікуванні БОС бактеріальної етіології:

• амінопеніциліни,

• цефалоспорини,

• макроліти,

• респіраторні фторхінолони.

Скупчення значної кількості в’язкого секрету в просвіті бронхів створює механічну перешкоду для проходження струменя повітря по бронхах, особливо при пасивному видиху. З урахуванням цього як патогенетично обґрунтований засіб широко використовують препарати, які сприяють поліпшенню властивостей, реології мокротиння і видаленню його з дихальних шляхів, чим і досягається консервативна бронхосанація. Видалення надмірної кількості бронхіального секрету важливо ще і тому, що мокротиння є своєрідним чужорідним тілом, що провокує бронхоспазм. Грудка слизу може закупорити бронх і викликати розвиток ателектазу, може бути джерелом інфекції з подальшим формуванням гнійного ендобронхіту, загибелі вій миготливого епітелію і зниженням функції мукоціліарного транспорту, хронізації процесу в бронхах, розвитку в них склерозу.

Поліпшення дренажної функції включає в себе активну оральну регідратацію , использованиеотхаркивающих і муколітичних препаратів , вібраційного масажу і постурального дренажу грудної клітини , дихальної гімнастики ( 2 ) .

Оральна регідратація . Як пиття краще використовувати лужні мінеральні води , додатковий добовий обсяг рідини становить близько 50 мл / кг ваги дитини.

Метою муколітичний і відхаркувальної терапії є розрідження мокроти і збільшення ефективності кашлю . У дітей з бронхообструкцією при наявності малопродуктивної кашлю з в'язкою мокротою доцільно поєднувати інгаляційний (через небулайзер ) і пероральний шлях введення муколитиков , найкращими з яких при ГРВІ є активні метаболіти бромгексина - препарати амброксолу ( лазольван , амброгексал , амбробене , амбросан , Халіксол , амбролан , бронховерн , дефлегмін ) . Ці препарати відносяться до муколітиків непрямої дії , володіють помірним протизапальну дію , збільшують синтез сурфактанту , не посилюють бронхообструкцію.

Билет17

65. Патогенез бронхообструктивного синдрому при бронхітах у дітей.

66. Лікування ревматизму у дітей.

1-й етап - стаціонар. Усім пацієнтам із гострою ревматичною лихоманкою показана госпіталізація із виконанням постільного режиму протягом перших 2-3 тижнів захворювання з подальшим поступовим розширенням рухового режиму, призначення дієти, що містить достатню кількість повноцінних білків із обмеженням прийому хлориду натрію, рідини, збільшенням вмісту калію, магнію та вітамінів в раціоні.

- Етіотропна терапія здійснюється бензилпеніциліном у добовій дозі 1 500 000 - 4 000 000 ОД у дітей старшого віку і підлітків і 600 000- 1 000 000 ОД у дітей молодшого віку впродовж 10 - 14 діб із наступним переходом на використання дюрантних форм препаратів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Біцилін -5 призначається в дозах 1 500 000 ОД для підлітків і 400 000 - 600 000 ОД для дітей 1 раз на 2 тижні, а бензатин бензилпеніцилін 600 000 - 800 000 ОД дітям і 1 500 000 - 2 400 000 ОД підліткам внутрішньом'язово кожні 2 тижні. У випадках алергічних реакцій на препарати пеніциліну показано призначення макролідів.

- Патогенетичне лікування - нестероїдні протизапальні препарати (ацетилсаліцилова кислота, індометацин, діклофенак натрію, німесулід та ін.). Ацетилсаліцилова кислота (аспірін) призначається у середніх дозах (для дітей до 12 років 0,2 г/ кг/ добу, не більше 1-2 г в 3-4 прийоми, підліткам - до 3-4 г на добу). При тяжкому кардиті - преднізолон 1-2 мг/кг/добу в 3 приймання 2-4 тижня з поступовою його отміною та послідуючим переходом на аспірін.

- При наявності симптомів недостатності кровообігу - відповідна терапія. При лікуванні хореї - спокій, тишина, за показаннями фенобарбітал, препарати брома, інші засоби за призначеням дитячого невролога.

2-й етап курації хворого передбачає направлення в спеціалізований ревматологічний санаторій або в поліклініку для продовження лікування, що розпочато у стаціонарі.

3-й етап - здійснюється диспансерне спостереження та проводяться профілактичні заходи. Вторинна профілактика - попередження рецидивів і прогресування захворювання із формуванням нових пороків - здійснюється в умовах диспансерного нагляду шляхом 8регулярного введення пролонгованих пеніцилінів - біциліну-5 або бензатин бензилпеніциліну. Якщо у хворого є алергія на пеніциліни, вторинна профілактика здійснюється макролідами циклами по 10 днів кожного місяця. Дітям, що перенесли ревматизм без кардиту, вторинна профілактика проводиться до 18-річного віку, при наявності кардита - до 25 років та більше. При сформованій ваді серця - вторинна профілактика ревматизма проводиться пожиттєво.

67. Діагностика та диф. Двагностика гломерулонефриту у дітей.

Клінічно розрізняють

• ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),

• нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),

• гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),

• нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

. Клінічні критерії:

• макрогематурія чи гемоглобінурія

• артеріальна гіпертензія

• набряки

Параклінічні критерії:

• гіпергамаглобулінемія

• екскреція білку >0,2-1,0 г/доба

. Основні можливі клінічні прояви

• початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)

• симптоми інтоксикації

• олігурія

• абдомінальний синдром

• біль в попереку

• інтестінальний синдром

• гіпертермія

• порушення сечопуску

• артралгії

• висипка

. Можливі лабораторні ознаки

• аналіз крові

• клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз зрушення лейкоцитарної формули вліво)

• біохімічний (диспротеїнемія, гіперкоагуляція, азотемія)

• імунологічний (зменшення С3-фракції комплемента, зростання Ig G, M, кріоглобулінемія, виявлення антистрептококових антитіл, позитивний стрептозімний тест)

• аналіз сечі

• еритроцитурія (макрогематурія, мікрогематурія; значна - >100 еритроцитів в полі зору, помірна - 25-100 еритроцитів в полі зору, незначна - <15-20 еритроцитів в полі зору), гемоглобінурія

• абактеріальна лейкоцитурія

• зміна питомої ваги (гіперстенурія при значній протеїнурії чи макрогематурії, гіпостенурія при порушенні функції нирок)

• циліндрурія

Диф.діагноз

68. Невілкладна терапія при спазмофілії у дітей.

1. Ліквідація ларингоспазму: створення домінантного джерела збудження в ЦНС шляхом подразнення слизової носа, шкіри, вестибулярного апарату+ Оксигенотерапія.

2. Боротьба з судомами:

• седуксен 0,5% розчин 0,5 мг/кг

• ГОМК 20% розчин 75-100 мг/кг

• дроперидол 0,25% 0,1-0,2 мг/кг

• при відсутності вищезазначених препаратів – 25% MgSO₄ 0,5 мл/кг.

3. Ліквідація гіпокальціємії (10% хлорид кальцію, 10% глюконат кальцію 1,0 мл/кг протягом 3-4 діб, потім препарати кальцію – перорально.

4. Лікування супутнього рахіту: вітамін Д 2000-5000 МО/добу щоденно.

5. Ліквідація алкалозу: 10% розчин амонію хлориду (1 ч.л. 3 рази на добу).

Билет18

69. Лікування рахіту у фазі розпалу.

Жиророзчинні препараті: ергокальциферол, холекальциферол. Водорозчинні : аквадетрім.

70. Клініко-діагностичні критерії соледефіцитного зневоднення.

• Зменшення маси тіла 10-15%

• Температура тіла субнормальна (тенденція до гіпотермії)

• Спрага мало виражена, діти відмовляються від води, надають перевагу сольовим розчинам

• Стан ЦНС: виражене пригнічення, адинамія, сопор, кома

Рівень натрію в плазмі – низький (менше 110 ммоль/л)

• Тургор м’яких тканин та еластичність шкіри різко знижені

• Шкіра суха, сіро-попелястого кольору, акроціаноз

• Слизові оболонки сухуваті, бліді, часто вкриті тягучим слизом

• М’язева гіпотонія

• Дихальна система: різко виражена задишка, періодичне дихання

• ССС: тахікардія змінюється на брадикардію, тони різко ослаблені, систолічний шум на верхівці, АТ знижений

• Випорожнення кашкоподібні або водянисті до 5-6 раз за добу.

• Блювота 15-20 разів за добу, невгамовна блювота, блювота “кавовою гущею”. Частота блювань переважає частоту випорожнень

• Сечовидільна система: олігурія, анурія, розвиток гострої ниркової недостатності, щільність сечі спочатку висока (1025-1030), потім ізо-гіпостенурія

71. Клінічні прояви олігоануричної стадії гострої ниркової недостатностіу дітей.