Материал: Экзамен педиатрия

Позаниркові прояви, як правило, переважають в клініці, тому надають захворюванню своєрідний атиповий характер. Також для даного захворювання типова тріада симптомів: набряки, підвищений артеріальний тиск і сечовий синдром. Високий артеріальний тиск (зазвичай в межах 130/90 - 170/120 мм) обумовлено затримкою в організмі рідини і натрію.

У важких випадках у дітей, які страждають від гострого гломерулонефриту, може розвинутися еклампсія, в результаті якої вони втрачають свідомість.

Симптоми з’являються гостро через 1 – 4 тижні після перенесеної стрептококової інфекції:

загальноінтоксикаційні прояви (слабість, зниження апетиту);

набряки (на обличчі, ногах, тулубі, інколи супроводжуються асцитом, гідротораксом, гідроперикардом);

артеріальна гіпертензія (хворі скаржаться на головний біль);

ознаки лівошлуночкової недостатності (ортопное, тахіппное, тахікардія, роширення меж серця);

зменшення діурезу;

ознаки гострої ниркової недостатності;

зміна кольору сечі (колір кави або “м’ясних помиїв”);

зміни на очному дні (звуження артерій, розширення вен, крапкові крововиливи при стійкій гіпертензії);

приступи еклампсії (пов’язані із набряком мозку та гіпертензією)

60. Невідкладна допомога при «червоній» гіпертермії у дітей.

«Червона» або «тепла» гіпертермія:

 Шкірні покриви помірно гіперемована,

 Шкіра на дотик гаряча, може бути волога (посилено потовиділення),

 Кінцівки теплі,

 Поведінка дитини практично не змінюється,

 Теплопродукція відповідає тепловіддачі,

 Відсутні ознаки централізації кровообігу,

 Почастішання пульсу і дихання відповідає підвищенню температури (на кожен градус понад 37 ° С задишка збільшується на 4 дихання на хвилину, а тахікардія на 20 ударів в хвилину). Цей варіант лихоманки прогностично сприятливий.

 Невідкладна допомога при «червоній» гіпертермії:

 Хворого розкрити, забезпечити доступ свіжого повітря

 Рясне пиття (на 0,5-1 л більше вікової норми рідини в добу)

 Призначити всередину або ректально парацетамол (панадол, Калпол, тайлінол, еффералган) в разовій дозі 10-15 мг / кг,

 Дітям старше 1 року в якості стартової терапії рекомендується ібупрофен (Ібуфен ®) в разовій дозі 5-10 мг / кг

 Використовувати фізичні методи охолодження не більше 30-40 хв:

 Обтирання водою кімнатної температури,

 Холод на область великих судин,

 Прохолодна мокра пов’язка на лоб,

 Пузир з льодом на відстані приблизно 4 см над областю голови,

 Можна використовувати обтирання горілчано-оцтові: горілка, 9% столовий оцет, воду змішати в рівних обсягах (1: 1: 1), обтирання повторюють 2-3 рази

 Якщо температура тіла не знижується, то жарознижуючі препарати вводять внутрішньом’язово у вигляді літичної суміші: 50% розчин анальгіну дітям до року — з розрахунку 0,01 мл / кг, старше року — 0,1 мл / рік життя в поєднанні з 2,5% розчином піпольфену дітям до року в дозі 0,01 мл / кг, старше 1 року — 01-015 мл / рік життя, але не більше 1 мл (можна використовувати розчини тавегіл або супрастин) з розрахунку 10 мг / кг маси тіла

 При відсутності ефекту через 30-60 хвилин можна повторити введення літичної суміші.

Билет 16

61. Етіологія та патогенез виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки.

Етіологія:

1. Екзогенні чинники:

• Тривалі і грубі порушення харчування (одноманітне харчування; перевантаження жирами, вуглеводами, білками; часті прийоми їжі або тривалі проміжки між прийомами їжі з подальшим переїданням; вживання великої кількості їжі, сухоїдіння, дефіцит вітамінів групи В та ін.);

• Інфекційний фактор (H.pylori);

• Нервово-психічні фактори (негативні емоції, стресові ситуації, напружені відносини між членами сім'ї);

• Застосування медикаментів (нестероїдні протизапальні препарати, кортикостероїди, тетрацикліни, дігоксин, сульфаніламіди та ін.);

• Харчова алергія;

• Паразитарна інвазія;

• Екологічні чинники (токсико-хімічні, фізичні).

2. Ендогенні чинники:

• Спадкова схильність. Тільки на її фоні сприяючі фактори можуть реалізувати розвиток захворювання. Частота ХГД серед родичів в 2 рази вища;

• Хронічні заворювання гепатобіліарної системи, товстого та тонкого кишечнику;

• Дуодено-гастральний рефлюкс;

• Автоімунні процеси – утворення Ат до головних та обкладочних клітин.

• Селективний дефіцит S-моноглобуліну А слизових оболонок ШКТ

Патогенез:

Порушення співвідношення між захисними механізмами і факторами агресії в шлунку і ДПК

Агресивні фактори:

• Наявність Н.pylori

• Соляна кислота

• Пепсин, панкреатичні ферменти, жовчні кислоти

• Порушення евакуаторної функції шлунка

• Дуодено- гастральний рефлюкс

Захисні фактори:

• Слизовий бар’єр епітелію шлунку та 12-п. кишки

• Лужний компонент слизу, слини, панкреатичного соку

• Достатній кровообіг слизової оболонки

• Здатність слизової до регенерації

Простагландини, достатній імунний захист (Ig A)

62. Діагностика та диференційна діагностика синдрому подразненого кишківника у дітей.

Критерії діагностики

К л і н і ч н і

Хронічні та/або рецидивуючі функціональні розлади дистальних відділів кишечника тривалістю не менш 12 тижнів протягом останніх 12 місяців, що проявляється болем та/або дискомфортом у животі, що проходять після дефекації, і супроводжуються змінами частоти і консистенції стільця, що поєднуються протягом 25 % часу захворювання не менш ніж із двома симптомами порушення функції кишечника:

-зміною частоти стільця,

-консистенції калу,

-акту дефекації (імперативні позови, тенезми, потреба у додаткових зусиллях при дефекації, почуття неповного випорожнення кишечника після неї),

-виділенням слизу з калом,

-метеоризмом.

Об’єктивно:

-болючість по ходу товстої кишки, або її участків,

-при пальцевому дослідженні прямої кишки хворобливість, особливо в області морганієвих складок.

Лабораторно-інструментальна діагностика

- Загальний та біохімічний аналіз крові – відсутність змін, копрограма, - кашицеподібний або рідкий стілець з першою щільною порцією, слиз +, ++, +++, кров – відсутня,

- Ректороманоскопія (колоноскопія): - болючість при інсуфляції повітрям,  слизова оболонка звичайного вигляду, часто гіперемована з підсиленим судинним рисунком, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом.

- Іригографія: нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища у нисходящому та сигмовидному відділах товстої кишки, ділянки сегментації, глибока, частіша гаустрація, швидкий викид контрасту та появлення симптому «шнура».

- Додатковий метод дослідження -  манометрія: при болонному розтяженні прямої кишки змінені показники тиску.

Диференційний діагноз: закрепи та енкопрези органічного генезу, коліти хронічні, алергічні, медикоментозні.

63. Лікування пієлонефриту у дітей.

 Можна виділити три основних  принципи терапії пієлонефриту: 1) корекція порушень уродинаміки; 2) адекватна антибактеріальна терапія; 3) підвищення неспецифічної і специфічної  реактивності організму.

В гострий період захворювання призначається ліжковий режим на 1-2 тижні, який розширюється під контролем динаміки клініки і змін в сечі. Дієта не потребує значних обмежень і зазвичай відповідає столу № 5 за Певзнером, якого дитина повинна дотримуватись протягом року після  загострення. Кількість рідини в гострому періоді збільшується до 1,5-2,0 літрів на добу. У дітей раннього віку з клінікою токсикозу і диспептичними розладами призначається інфузія 10 %  розчину глюкози і фізіологічного розчину 20-30 мл/кг у співідношенні 3:1.

 Етіотропна терапія займає ведуче місце в комплексному лікуванні пієлонефриту і в дебюті захворювання включає один із антибіотиків широкого спектру дії: ампіцилін, амоксицилін, аугментин або амоксіклав, цефалоспорини ІІ (цефуроксим, цефомандол, цефоклор) і ІІІ поколінь (цефотаксим, цефтріаксон, цефтазидім, цефоперазон), аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин,  амікацин). При тяжкому перебізі захворювання перші дні антибіотик вводиться  парентерально, а далі можна перейти на пероральні препарати. Як правило, достатньо одного курсу з наступним переходом  на уросептики, які змінюються кожні  10 днів при загальній тривалості безперервної антибактеріальної терапії не менше 4 тижнів від моменту нормалізації сечі. В перелік уросептиків, які широко використовують в дитячій урології входять фурадонін 5-8 мг/кг на добу, фурамаг 0,05-0,1 г 3 рази на добу,  уросульфан 1,0-2,5 г/добу, грамурин 0,75-1,0 г/добу, бісептол (ко-тримоксазол) 10 мг/кг разова доза по сульфаметоксазолу двічі на добу, неграм (невіграмон) 50-60 мг/кг на добу, нітроксолін (5-НОК) 0,2-0,4 г/добу. У виключних випадках, при відсутності  ефекту від попередніх антибактеріальних засобів у дітей до 14 років можуть призначатись фторхінолони. При умові стійкої клініко-лабораторної ремісії не менше 4 тижнів переходять на переривчасте лікування під час якого чергуються курси уросептиків з фітотерапією по 10-14 днів. Фітотерапія включає призначення фітолізину, канефрону, трав’яних зборів, які містять нирковий чай, польовий хвощ, лист толокнянки, лист берези, корінь солодки, квіти календули та ромашки, цвіт липи, лист брусниці тощо. Переривчасте лікування при гострому пієлонефриті триває 4-6 тижнів, при хронічному може продовжуватись до 3-6 місяців і довше.

64. Невідкладна допомога при синдромі бронхообструкції у дітей.

Принципи лікування БОС:

• бронхолітична терапія,

• відновлення дренажної функції бронхів!

• протизапальна терапія,

• вплив на збудника інфекції (за необхідності),

• нормалізація імунобіологічної реактивності (за необхідності).

Бронхолітична терапія

1. Інгаляційні β₂-агоністи короткої (швидкої) дії через небулайзер або спейсер + дозований аерозольний інгалятор (ДАІ); сальбутамол, фенотеролу гідробромід (беротек).

2. Якщо намає поліпшення протягом 1 години – використовувати М-холінолітики або комбіновані препарати. М-холінолитики: іпратропіуму бромід (атровент – 5–20 крапель до 3–4 разів на день). Комбінований препарат: іпратропіуму бромід + сальбутамол (беродуал) – 0,5 мл до 3 разів на день.

3. Внутрішньовенні β₂-агоністи – ефективним доповненням може бути раннє введення сальбутамолу (вентилор) внутрішньовенно (в/в) 15 мкг/кг з подальшою в/в інфузією 0,2 мкг/кг на хвилину.

4. Еуфілін – препарат резерву, призначається у випадку неефективності β₂-агоністів короткої дії та у мікстурі в дозі 5–10 мг/кг на добу за 4 прийоми, а при тяжкому БОС – в/в крапельно у добовій дозі до 16–18 мг/кг за 4 введення. Внутрішньом’язово дітям вводити не рекомендується у зв’язку з болючістю і можливістю посилення бронхообструкції.

Застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) при лікуванні гострої бронхообструкції у дітей показане у випадках:

• гострого обструктивного бронхіту,

• рецидивного БОС,

• гострого стенозуючого ларинготрахеїту (псевдокрупу),

• кашлюку.

Термін лікування – короткий курс тривалістю 2–3 тижні. У дітей з атопією і рецидивним БОС ІГКС зменшує ризик формування персистуючого процесу в ранньому віці. У період загострення перевага надається небулайзерній терапії ІГКС. Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку хворого – здебільшого низькі та середні дози.

Діти, хворі на бронхіальну астму, отримують тривалу базисну (контролюючу) терапію ІГКС за Протоколом [12].

Антибіотики вибору в лікуванні БОС бактеріальної етіології:

• амінопеніциліни,

• цефалоспорини,

• макроліти,

• респіраторні фторхінолони.

Скупчення значної кількості в’язкого секрету в просвіті бронхів створює механічну перешкоду для проходження струменя повітря по бронхах, особливо при пасивному видиху. З урахуванням цього як патогенетично обґрунтований засіб широко використовують препарати, які сприяють поліпшенню властивостей, реології мокротиння і видаленню його з дихальних шляхів, чим і досягається консервативна бронхосанація. Видалення надмірної кількості бронхіального секрету важливо ще і тому, що мокротиння є своєрідним чужорідним тілом, що провокує бронхоспазм. Грудка слизу може закупорити бронх і викликати розвиток ателектазу, може бути джерелом інфекції з подальшим формуванням гнійного ендобронхіту, загибелі вій миготливого епітелію і зниженням функції мукоціліарного транспорту, хронізації процесу в бронхах, розвитку в них склерозу.

Поліпшення дренажної функції включає в себе активну оральну регідратацію , использованиеотхаркивающих і муколітичних препаратів , вібраційного масажу і постурального дренажу грудної клітини , дихальної гімнастики ( 2 ) .

Оральна регідратація . Як пиття краще використовувати лужні мінеральні води , додатковий добовий обсяг рідини становить близько 50 мл / кг ваги дитини.

Метою муколітичний і відхаркувальної терапії є розрідження мокроти і збільшення ефективності кашлю . У дітей з бронхообструкцією при наявності малопродуктивної кашлю з в'язкою мокротою доцільно поєднувати інгаляційний (через небулайзер ) і пероральний шлях введення муколитиков , найкращими з яких при ГРВІ є активні метаболіти бромгексина - препарати амброксолу ( лазольван , амброгексал , амбробене , амбросан , Халіксол , амбролан , бронховерн , дефлегмін ) . Ці препарати відносяться до муколітиків непрямої дії , володіють помірним протизапальну дію , збільшують синтез сурфактанту , не посилюють бронхообструкцію.