При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще по утрам, после физических упражнений или в связи с учащением дыхания. Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. В начале болезни кашель не беспокоит больного, если в дальнейшем он становится приступообразным, это указывает на развитие бронхиальной обструкции.
При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит выделение мокроты, однако иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. При обострении болезни мокрота приобретает гнойный характер, количество ее может увеличиваться (преобладание воспалительного синдрома); иногда мокрота выделяется с трудом (возникновение бронхиальной обструкции при обострении).
Лабораторные данные:
1. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
2. Биохимические анализы крови: повышение уровня глобулинов, СРБ, серомукоидов, сиаловых кислот.
3. Анализ мокроты: слизистая, гнойная; при микроскопии нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, бактерии.
4. Изменения функциональных тестов при наличии осложнений.
Инструментальные данные:
1.Рентгенография - усиление и деформация легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальный склероз, признаки эмфиземы.
2.СКТ - перибронхиальный склероз, бронхоэктазы.
3.Фибробронхоскопия: диффузное воспалительное поражение бронхов.
4. Бронхография: позволяет верифицировать бронхоэктазы.
5. Исследование функции внешнего дыхания: увеличение остаточного объема, уменьшение максимальной объемной скорости выдоха (МОС) и объема форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1).
6. Исследование газового состава крови: умеренная артериальная гипоксемия при выраженном обострении.
Лечение
Устранение этиологических факторов.
* 2. Антибактериальная терапия - при обострении гнойного бронхита в течение 7 - 10 дней.
* 3. Отхаркивающие средства.
* 4. Бронхолитики.
* 5. Физиотерапия, ЛФК.
* 6. Санаторно-курортное лечение.
АБ терапия:
* Амоксициллин (0,5 3 раза в сутки) * Кларитромицин (0,5 3 раза в сутки) или азитромицин (0,25 1 раз в сутки)
Альтернативные препараты * Амоксициллин/клавуланат (0,625 3 раза в сутки) * Спарфлоксацин (0,5 1 раз в сутки)
Отхаркивающие средства:
1.Стимулирующие отхаркивание: мукалтин по 2 табл. 4 раза в день, настой корня алтея по 2 ст.л. 6 раз в день, отвар корня девясила по 2 ст.л. 6 раз в день.
2. Муколитики: АЦЦ 0,2 по 1 табл. 3 раза в день, бромгексин 0,008 по 1 табл. 3 раза в день, амброксол 0,03 3 раза в день внутрь и в виде ингаляций.
3. Регидратанты слизистого секрета: щелочные минеральные воды, ингаляции 2% раствора гидрокарбоната натрия.
Бронхолитики:
1. Селективные в2 -адреностимуляторы: сальбутамол по 1-2 вдоха 4 раза в день, беротек по 1-2 вдоха 4 раза в день, формотерол по 1-2 вдоха 2 раза в день. *
2. Метилксантины: эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в капельно 1-2 раза в день, теолонг 0,03 по 1 табл. 2 раза в день, теотард 0,03 по 1 табл. 2 раза в день. *
3. М-холинолитики: атровент по 1-2 вдоха 3 раза в день, спирива по 1-2 вдоха 2 раза в день.
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение 2 раза в год.
12. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Определение. Классификация по степени тяжести. Этиология. Патогенез. Лечение. Профилактика.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое, экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующаяся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Классификация
По степени тяжести:
* легкое течение (ОФВ1 /ФЖЕЛ<70%, ОФВ1 >80%),
* среднетяжелое (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<80%),
* тяжелое (ОФВ1?30%).
* крайне тяжелое (ОФВ1<30%).
* По фазам: обострение, ремиссия.
* По осложнениям: кровохарканье, дыхательная
недостаточность, вторичная легочная гипертензия,
правожелудочковая недостаточность.
Этиология
1. Главной причиной возникновения ХОБЛ является курение (в том числе пассивное). Риск возрастает с количеством выкуренных сигарет.
2. Промышленная пыль и химические загрязнители.
3. Атмосферное загрязнение воздуха (продукты сгорания топлива).
4. Наследственный дефицит б1 -антитрипсина (приводит к раннему развитию панлобулярной эмфиземы).
Патогенез
¦Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в дыхательных путях.
¦ Развивается инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления, что характерно как для ранней, так и для поздней стадии ХОБЛ.
¦ По мере прогрессирования заболевания нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью.
¦ Дополнительно к воспалению важную роль в патогенезе ХОБЛ играют дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы в легких и окислительный стресс.
¦ К развитию симптомов ХОБЛ приводят: гиперсекреция мокроты, нарушение мукоцилиарного клиренса, ограничение воздушного потока, нарушения газового обмена, повышенное легочное давление и ослабление дыхательной мускулатуры.
*Этиологические факторы (факторы риска) вызывают хроническое воспаление, биологическим маркером которого считают нейтрофил (также участвуют макрофаги и Т-лимфоциты).
*Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и служат основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов: миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы и металлопротеаз, которые, наряду с интерлейкинами и фактором некроза опухоли, служат основным медиатором воспаления при ХОБЛ.
*В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз - антипротеолиз» и «оксиданты - антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс увеличивается число свободных радикалов в воздухоносных путях происходит истощение местных ингибиторов протеаз + > протеаз нейтрофилами все это приводит к повреждению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы.
*Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах, где обнаруживается повышение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Формируется легочное сердце. Оксидативный стресс оказывает смешанное действие, вовлекая в процесс органы-мишени: скелетные мышцы, кости, эндотелий сосудов, органы кроветворения.
Лечение
Устранение этиологических факторов (прекращение курения)
Бронходилататоры:
* ингаляционные в2 -агонисты быстрого действия (салметерол 50 мкг по 1 дозе 2 раза в день);
* антихолинергические препараты (ипратропиума бромид 40 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день);
* Комбинированные препараты (беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) по 1-2 дозы 2 раза в день)
* Метилксантины (теофиллин 100 мг по 1 табл. 1 раз в день внутрь)
* Ингаляционные ГКС:
* Беклометазона дипропионат 200 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день
Вакцины: * Вакцинирование от гриппа сокращает частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов с ХОБЛ на 50%.
* Антибиотики: * При обострении ХОБЛ с наличием признаков бактериальной инфекции.
* Муколитики: * У пациентов с вязкой мокротой (АЦЦ 0,2 внутрь по 1 табл. 3 раза в день).
Оксигенотерапия: Длительная оксигенотерапия (более 15 часов в сутки повышает продолжительность жизни пациентов с тяжелым течением ХОБЛ) Показания: РаО2
Хирургическое лечение: Буллэктомия, трансплантация легкого.
Профилактика
В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и вне помещения.
Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции.
13. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Патоморфология. Патогенез обструктивного синдрома. Обоснование диагноза. Лечение. Диспансерное наблюдение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое, экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующаяся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
Патоморфология
гипертрофия и гиперплазия бронхиальных желез, увеличение числа бокаловидных клеток, уменьшение числа реснитчатых клеток, плоскоклеточная метаплазия эпителия, отек слизистой, инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками, склероз стенки бронхов, центролобулярная эмфизема, редукция легочного капиллярного кровотока.
Патогенез обструктивного синдрома
Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в дыхательных путях.
¦ Развивается инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления, что характерно как для ранней, так и для поздней стадии ХОБЛ.
¦ По мере прогрессирования заболевания нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью.
Дополнительно к воспалению важную роль в патогенезе ХОБЛ играют дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы в легких и окислительный стресс.
К развитию симптомов ХОБЛ приводят: гиперсекреция мокроты, нарушение мукоцилиарного клиренса, ограничение воздушного потока, нарушения газового обмена, повышенное легочное давление и ослабление дыхательной мускулатуры.
Обоснование диагноза
Анамнез:
1. Хронический кашель. *
2. Хроническая продукция мокроты. *
3. Одышка (прогрессирует, персистирует, усиливается при нагрузке и респираторных инфекциях. *
4. Действие факторов риска в анамнезе (курение табака).
Физикальные данные:
Объективные признаки одышки: тахипное, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, положение ортопное, акроцианоз.
Признаки эмфиземы легких: бочкообразная форма грудной клетки, выбухают надключичные пространства, набухлость шейных вен (спадаются на вдохе), горизонтальный ход ребер, расширение межреберных промежутков. Перкуторный звук коробочный.
Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы в конце выдоха. Размеры сердечной тупости уменьшены. Эпигастральная пульсация гипертрофированного правого желудочка.
Лабораторные данные:
- Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- Анализ мокроты: лейкоциты, бактерии.
- Биохимические анализы крови: острофазовые белки.
Инструментальные данные:
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1 /ФЖЕЛ< 80% после теста с бронхолитиком подтверждают наличие необратимой бронхиальной обструкции.
Оценка газового состава крови - показана при снижении ОФВ1 < 40%. Дыхательная недостаточность диагностируется при РаО2 < 8 кРа (60 мм рт. ст.).
Рентгенография - усиление и деформация легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальный склероз, признаки эмфиземы.
Лечение
Устранение этиологических факторов (прекращение курения)
Бронходилататоры:
* ингаляционные в2 -агонисты быстрого действия (салметерол 50 мкг по 1 дозе 2 раза в день);
* антихолинергические препараты (ипратропиума бромид 40 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день);
* Комбинированные препараты (беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) по 1-2 дозы 2 раза в день)
* Метилксантины (теофиллин 100 мг по 1 табл. 1 раз в день внутрь)
* Ингаляционные ГКС:
* Беклометазона дипропионат 200 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день
Вакцины: * Вакцинирование от гриппа сокращает частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов с ХОБЛ на 50%.
* Антибиотики: * При обострении ХОБЛ с наличием признаков бактериальной инфекции.
* Муколитики: * У пациентов с вязкой мокротой (АЦЦ 0,2 внутрь по 1 табл. 3 раза в день).
Оксигенотерапия: Длительная оксигенотерапия (более 15 часов в сутки повышает продолжительность жизни пациентов с тяжелым течением ХОБЛ) Показания: РаО2
Хирургическое лечение: Буллэктомия, трансплантация легкого.
Диспансерное наблюдение
ХОБЛ с бронхиакльной обструкцией 1-2 степени тяжести:
Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев
Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)
Флюрография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на туберкулез, посев мокроты, спирометрия, пульсоксиметрия, тест 6 -минутной ходьбы
ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжести: