В костном мозге, как и во IIА стадии, панмиелоз, но может преобладать гиперплазия гранулоцитарного ростка, возможен ретикулиновый и очаговый миелофиброз.
Симптомы IIА стадии выражены в большей или меньшей степени (плетора, сплено-, гепатомегалия, кожный зуд)
Общая слабость, потеря массы тела
Аллергические осложнения (дерматозы, крапивница)
Уратовый диатез
Рецидивирующие тромботические осложнения (некрозы пальцев, тромбозы крупных артерий нижних и верхних конечностей, инсульты, инфаркты миокарда, легких, тромбофлебиты) и кровоточивость
Анемическая (III) стадия
Анемический и тромбоцитопенический синдромы или даже панцитопения. В костном мозге выражен постэритремический миелофиброз, миелопоэз в одних случаях сохранен, в других- редуцирован.
В печени и селезенке - миелоидная метаплазия. Исходом эритремии в этой стадии может быть острый миелобластный лейкоз (бластная фаза ИП).
Общая слабость и повышенная утомляемость
Головная боль
Потливость, зуд кожи, парестезии
Приступы стенокардии либо одышки при физической нагрузке
Осложнения
Рецидивирующие тромбозы артериальных и венозных сосудов (некрозы пальцев, тромбозы крупных артерий нижних и верхних конечностей, инсульты, инфаркты миокарда, легких, тромбофлебиты)
Кровоточивость (спонтанная, либо после экстракции зубов или других хирургических вмешательств)
Аллергические осложнения (крапивница, дерматиты)
Уратовый диатез (подагра, мочекаменная болезнь, пиелонефрит, ХПН)
Прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний ( АГ, ИБС, ХСН).
47. Эритремия. Диагностика. Дифференциальная диагностика с вторичными эритроцитозами. Лечение. Прогноз. Диспансерное наблюдение.
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза )
Хронический лейкоз с поражением на уровне клетки- предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этой клетки, сохранившей способность дифференцироваться по 4 росткам, преимущественно красному;
Истинная полицитемия (ИП) относится к группе Ph-негативных МПЗ.
Диагностика
Общий анализ крови
Гистологическое исследование КМ
Стандартизированные критерии двух категорий
ОАК
Эритроцитоз
Лейкоцитоз
Тромбоцитоз
Повышение количества эозинофильных гранулоцитов
Уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов
Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Увеличение количества миелокариоцитов в КМ и уменьшение части жировых клеток
Увеличение количества мегакариоцитов и их морфологические изменения преимущественно в сторону макроцитоза и полиплоидии
Увеличение количества эозинофилов при наличии гиперплазии гранулоцитарного ростка КМ
Увеличение (гиперплазия) ретикулиновой стромы и/или появление участков коллагенового миелофиброза
Значительное изменение сосудистого русла, которое характеризуется увеличением числа венозных синусов и их дилатацией
Обеднение тканевых депо железа
Диагностические критерии ИП (ВОЗ)(1)
Большие критерии:
Гемоглобин более 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин или другие признаки повышения объема циркулирующих эритроцитов
2. Мутация гена JAK2V617F или JAK2 экзон 12
Малые критерии:
При биопсии костного мозга - трехростковая гиперплазия (панмиелоз): увеличение пролиферации элементов эритроидного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков миелопоэза
Уровень эритропоэтина (ЭПО) сыворотки ниже референсных значений.
3. Формирование эндогенных эритроидных колоний в культуре костномозговых клеток больного без добавления ЭПО
Диагноз ИП подтверждается при наличии двух больших и одного маленького критерия или при наличии первого большого и двух малых критериев
Диф диагностика с вторичными эритроцитозами
Виды эритроцитозов
1. Абсолютный эритроцитоз (полицитемия)
1.1 Первичный эритроцитоз:
истинная полицитемия, эритремия - хронический лейкоз
семейный эритроцитоз (наследственная неопухолевая полицитемия).
1.2 Вторичный (симптоматический) вследствие повышенного образования эритропоэтинов:
гипоксические, компенсаторные («высотная» болезнь, ХОБЛ, врожденные «синие» и приобретенные пороки сердца, артерио-венозные соустья, выраженное ожирение - синдром Пиквика, ригидность грудной клетки, карбоксигемоглобинемия у курильщиков, гемоглобинопатии с повышенным сродством к кислороду, дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах) опухолевые (дисрегуляторные, паранеопластические): гипернефрома; гемангиомы, в т.ч. и мозжечка; гепатома; миома матки; опухоли или гиперплазии тканей надпочечников; аденома и киста гипофиза; маскулинизирующие опухоли яичников почечные (при локальной ишемии почек, дисрегуляторные) - кисты почек, гидронефроз, отторжение почечного трансплантата, стеноз почечных артерий.
2. Относительный (гемоконтрационный) эритроцитоз:
при дегидратации (постоянный прием диуретиков, изнуряющие поносы, рвота, потливость) псевдополицитемия или стрессовая полицитемия (часто у курильщиков и у мужчин, больных ожирением, артериальной гипертонией и неврастенией).
Относительный эритроцитоз встречается в 5 раз чаще, чем абсолютный.
Лечение
Профилактика и лечение тромбогеморрагических осложнений;
Контроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение веса, потливость, лихорадка, зуд);
Сведение к минимуму риска развития острого лейкоза и пост-ИП МФ;
Предупреждение осложнений в случае беременности и хирургических операций.
Профилактика тромботических осложнений - антиагреганты: ацетисалициловая кислота (40 - 325 мг/сут); клопидогрель (75 мг/сут);
Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов:
Кровопускания;
Эритроцитаферез.
Циторедуктивная терапия:
Цитостатики: гидроксимочевина 10-30 мг/кг/сут; меркаптопурин 1-2 мг/кг/сут; цитарабин 10-20 мг/м2 /сут 10-14 дней каждый месяц;
Интерферон-альфа (ИФНб) 1,5-5 млн МЕ 3 раза в неделю.
При резистентности/непереносимости циторедуктивной терапии используют таргетную терапию ингибитором JAK2-киназы (руксолитиниб).
КРОВОПУСКАНИЯ
Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).
Цель: уменьшение объема циркулирующей крови (поддержание показателя гематокрита на уровне 40 - 45%). При принятии решения о сеансах кровопускания концентрация гемоглобина не учитывается.
Объем кровопусканий зависит от общего состояния больного и в среднем составляет 250 - 500 мл через день с последующим восполнением ОЦК 0,9% раствором хлорида натрия.
Для облегчения процедуры кровопускания и профилактики тромботических осложнений предварительно провести капельную инфузию антиагрегантов на объеме жидкости превышающем объем кровопускания и затем осуществить эксфузию крови. Для уменьшения риска тромбозов на фоне кровопускания также можно вводить в/в 5000 ЕД гепарина.
Пожилым больным с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией кровопускания проводят дважды в неделю (либо уменьшают объем удаляемой крови).
Противопоказания к кровопусканиям - геморрагический синдром, тромбозы
Ацетилсалициловая кислота (АСК)
Аспирин должен быть назначен для профилактики тромбозов всем больным ИП при отсутствии противопоказаний в дозе 40-325 мг/сут;
В случае резистентности к препаратам АСК (невозможности снижения агрегации тромбоцитов), дозу препарата увеличивают в 2 раза;
Относительное противопоказание для назначения АСК - тромбоцитоз более 1500х109/л по причине повышенного риска кровотечений;
При непереносимости или наличии противопоказаний к приему АСК назначают клопидогрель (75 мг/сут).
Лечение бластной трансформации
Гидроксимочевина 1000-2000 мг/сут перорально;
Меркаптопурин 50-100 мг/сут перорально;
Винкристин 0,5-1,0 мг внутривенно каждые 10 дней; Цитарабин 20 мг 2 раза в день, подкожно, в 1-14 дни, через 30-45дней;
Антрациклины: Идарубицин 10 мг внутривенно каждые 7 дней; Циклофосфамид 200-400 мг внутривенно каждые 14 дней; Бусульфан 2-4 мг в неделю перорально; Этопозид 50-100 мг/сут перорально.
Азацитидин 75 мг/м2 по 7 дней каждые 28 дней.
Химиотерапия по программе «7+3» или «5+2».
ингибиторы JAK2 (руксолитиниб) при бластной трансформации не рекомендованы
Прогноз
Прогноз в целом благоприятный и зависит от характера и тяжести тромбогеморрагических осложнений, времени до трансформации в постполицитемический миелофиброз (пост-ИП МФ) или прогрессирования в острый миелоидный лейкоз (ОМЛ);
По данным ВОЗ, 10-летняя выживаемость больных ИП составляет более 10 лет;
|
Гематолог - 6 раз в год |
Терапевт, невропатолог, офтальмолог - 1 раз в год |
Клинический анализ крови, гематокрит, вязкость крови - 6 раз в год. Биохимическое исследование крови, трепанобиопсия, коагулограмма, ЭКГ - 1 раз в год |
Режим, исключающий физическое перенапряжение, запрещение инсоляции. Диета, обогащенная витаминами, с ограничением животных жиров. Санация очагов хронической инфекции. Медикаментозная монохимиотерапия. Профилактика сосудистых осложнений (применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию) |
Улучшение клинических показателей. Снижение частоты рецидивов. Уменьшение временной нетрудоспособности |
Риск трансформации в ОМЛ равен 5%, риск развития в пост-ИП МФ - менее 10%; пневмония абсцесс анемия дыхательный
Качество жизни больных ИП страдает из-за симптомов интоксикации, значительная доля пациентов испытывает вазомоторные расстройства (головные боли, головокружения, парестезии, эритромелалгии, атипичные боли в грудной клетке).
Причиной смерти больных являются тромбозы, геморрагические и инфекционные осложнения, нарушения функции внутренних органов, частота которых значительно увеличивается при развитии пост-ИП МФ или трансформации в ОМЛ;
Диспасеризация
48. Лимфогранулематоз. Клиническая и гистологическая классификация. Этиология. Патогенез. Клиническая картина с учетом стадии процесса. Осложнения.
Лимфогранулематоз - - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Характеризуется злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в них лимфогранулем. Протекает в локализованной и диссеминированной формах
Этиология в настоящее время наиболее вероятным этиологическим фактором лимфогранулематоза (и прежде всего, смешанно-клеточного варианта) представляется вирус Эпштейна--Барр, HTLV1 или некий иной лимфотропный вирус. Лимфогранулематоз во многом обусловлен внутренними (наследственными) факторами. Возможно, причина этого своеобразного заболевания - в повышенной чувствительности В-клеток предшественниц к лимфотропным вирусам (типа EBV, HTLV1 и др.), и эта чувствительность генетически детерминирована у некоторых людей.
Патогенез: процесс начинается с единичной мутации молодой В-лимфоидной клетки типа центробласта, носит клоновый (неопластический) характер. Потомки «материнской» опухолевой клетки распространяются метастатическим путем -- вначале лимфогенным. затем гематогенным. Заболевание сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Так, у больных лимфогранулематозом нередко наблюдается присоединение туберкулеза, резко увеличивается частота опоясывающего лишая, достоверно чаще возникают вторые опухоли.
Клиническая картина с учетом стадии