Экзаменационные вопросы факультетская терапия
Пневмонии. Определение. Современная классификация. Этиология
Патогенез. Патоморфология. Обоснование диагноза. Лечение. Профилактика.
Пневмония - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний, которые характеризуются очаговым поражением респираторных отделов (альвеол, бронхиол) легких с внутриальвеолярной экссудацией, подтвержденным при физическом и рентгенологическом исследовании, и сопровождаются различной степенью выраженности лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Этиология
Пневмония развивается только при попадании в организм человека какого-либо инфекционного агента (бактерии, вирусы, грибы или простейшие). Эпизоды переохлаждения самостоятельно не могут вызвать заболевание, но могут обеспечить предрасположенность к его развитию.
Основными механизмами развития пневмонии являются:
аспирация секрета ротоглотки - самый распространенный механизм, приводящий к развитию пневмонии. В норме ротоглотка человека нестерильна и в ней постоянно существуют бактерии, которые в верхних дыхательных путях не вызывают развития заболеваний. При этом нижние дыхательные пути должны всегда оставаться стерильными и это обеспечивается за счет мукоцилиарного клиренса (физическое удаление различных патогенов из нижних дыхательных путей за счет движения ресничек цилиарных клеток, расположенных на слизистой дыхательных путей), кашлевого рефлекса, антибактериальной активности клеток нижних дыхательных путей (макрофагов). Если же стерильность нижних дыхательных путей нарушается из-за нарушения работы одного или нескольких механизмов или из-за проникновения в них большого количества инфекционных агентов, то это приводит к развитию пневмонии.
Вдыхание аэрозоля, содержащего микробные клетки - несколько более редкий механизм заражения нижних легочных путей, которые связан с вдыханием или большого количества бактериальных или вирусных частиц или с их значительной патогенностью и вирулентностью.
Распространение микроорганизмов из очагов инфекции, которые находятся вне легких, происходящее гематогенным путем (то есть связанное с током крови) - характерно для длительно существующих локальных инфекции, по поводу которых не проводится специфическая терапия (например, антибактериальная), что приводит к бактериемии (выходу бактерий из очага инфекции в кровоток).
Пневмония является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, которому подвержены все группы населения. Существует ряд факторов, которые увеличивает риск развития заболевания: младенческий и пожилой возраст, наличие хронических заболеваний (особенно хронических заболеваний легких бронхиальной астмы или ХОБЛ), снижение иммунитета на фоне приема некоторых групп лекарств (глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры) или при наличии ВИЧ-инфекции, контакты с кондиционерами, душевыми, бойлерами и медицинским оборудованием (небулайзеры, кислородные концентраторы) при их некачественном обслуживании.
Классификация
I С учетом условий возникновения
-внебольничная (80-90%)
-больничная (нозокомиальная)
-Аспирационная
-Пневмония у лиц с тяжелым деффектом иммунитетаII. По этиологии (X МКБ 1992)
1. Пневмококк
2. Гемофильная палочка
3. Клебсиелла
4. Синегнойная палочка
5. Стафилококк
6. Стрептококк В и др.
7. Эшерихия
8. Другие грам- аэробы
9. Микоплазма
10. Другие бактериальные
11. Бактериальная неуточненной природы
12. Хламидия
13. Пневмония с другими возбудителями
III. По клинико-морфологическим признакам ( K.Rokitansky 1842 год) 1.Крупозная (плевропневмония) 2.Бронхопневмония (очаговая пневмония)
V. По распространенности (W.Roentgen 1895 год) 1. субсегментарная 2. сегментарная 3.долевая 4.односторонняя 5.двусторонняя
VI. По степени тяжести 1.легкая 2. средней степени тяжести 3. тяжелая
VII. По характеру течения 1.острая 2. затяжная (на фоне клинического улучшения к исходу 4-й недели нет полного рентгенологического разрешения)
Патогенез
1. Нарушение многоступенчатой системы защиты органов дыхания. 2. Проникновение микроорганизмов в респираторные отделы легких. 3. Развитие локального воспаления легочной ткани. 4. Формирование системных проявлений заболевания. 5. Формирование осложнений.
Патоморфология
Первая стадия- стадия гиперемии и прилива, воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудативной жидкости (1-3 дня.) Вторая стадия (красного опеченения) (3-5 дней) - альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеолы вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Третья стадия (серое опеченение) (3-5 дней)- характеризуется преобладанием лейкоцитов над эритроцитами в экссудате. Стадия разрешения (наступает к 7-11 дню болезни)- фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой.
Обоснование диагноза
?БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке)
?ИНТОКСИКАЦИЯ
?СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ
1. Локальные влажные хрипы
2. Гипертермия ?38^С
3. Кашель
4. Гнойная мокрота
Данные объективного исследования: укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация, мелкопузырчатые хрипы.
Рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях - очаговое затенение (инфильтрация легочной ткани) различной интенсивности, локализации и протяженности. Для уточнения рентгенологических данных - СКТ. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, абсолютный нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг, увеличенная СОЭ).
Лечение
I Антибактериальные препараты 1. Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав (амоксицициллин+клавулановая кислота). 2. Цефалоспорины 3-4 поколений: цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, максипим. 3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин. 4. Тетрациклины: доксициклин. 5. Карбопенемы: меронем, тиенам. 6. Макролиды: азитромицин, кларитромицин. 7. Гликопентазная группа - ванкомицин.
II Противогрибковые препараты- фунгициды: 1. Кетоконазолы: флюканазол; 2. Амфотерицин в; 3. Варикоцеф (при аспергиллезе).
III Антипротозойные препараты: метронидазол.
Патогенетическая терапия 1. Бронхолитики: атровент, беродуал, эуфиллин. 2.Муколитики: амброксол, ацетилцистеин.
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Физиотерапия (при положительной динамике течения заболевания и нормализации температуры тела).
Профилактика
Здоровый образ жизни.
? Закаливание.
? Вакцинация групп риска пневмококковой вакциной.
? Санация верхних дыхательных путей у пациентов, находящихся на ИВЛ и в коме.
2. Внебольничные пневмонии. Этиология. Обоснование диагноза. Осложнения. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение.
Внебольничная пневмония - диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
Этиология
Этиология внебольничных пневмоний (по Л.С. Страчунскому): Streptococcus pneumoniae (30,5%), Mycoplasma pneumoniae (12,5%), Chlamydophila pneumoniae (12,5%), Haemophilus influenzae(4,5%), возбудитель не обнаружен (39,5%).
ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека.
Обоснование диагноза
Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
При тяжелой пневмонии клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции.
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих: а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t 0 > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%). При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
Осложнения
Легочные: абсцесс и гангрена легкого, плеврит, эмпиема плевры, отек легких, дыхательная недостаточность, дистресс-синдром.
Внелегочные: эндокардит, миокардит, перикардит, менингит, инфекционнотоксический шок, сепсис, ДВС-синдром, психозы.
Лечение
I Антибактериальные препараты 1. Пенициллины: амоксициллин, амоксиклав (амоксицициллин+клавулановая кислота). 2. Цефалоспорины 3-4 поколений: цефтриаксон, цефоперазон/сульбактам, цефепим, максипим. 3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин, левофлоксацин. 4. Тетрациклины: доксициклин. 5. Карбопенемы: меронем, тиенам. 6. Макролиды: азитромицин, кларитромицин. 7. Гликопентазная группа - ванкомицин.
II Противогрибковые препараты- фунгициды: 1. Кетоконазолы: флюканазол; 2. Амфотерицин в; 3. Варикоцеф (при аспергиллезе).
III Антипротозойные препараты: метронидазол.
Патогенетическая терапия 1. Бронхолитики: атровент, беродуал, эуфиллин. 2.Муколитики: амброксол, ацетилцистеин.
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Физиотерапия (при положительной динамике течения заболевания и нормализации температуры тела).
Профилактика
Здоровый образ жизни.
? Закаливание.
? Вакцинация групп риска пневмококковой вакциной.
? Санация верхних дыхательных путей у пациентов, находящихся на ИВЛ и в коме.
Диспансерное наблюдение
Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Следует, однако, отметить, что у лиц с перенесенной ВП в течение как минимум года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией. Одной из причин может являться развитие/декомпенация сердечно-сосудистых заболеваний, провоцирующихся эпизодом ВП.
3. Госпитальные пневмонии. Этиология (в сравнении с этиологией внебольничной пневмонии). Патогенез. Особенности клиники и течения. Лечение. Профилактика.
Внутрибольничной называется пневмония, которая на момент поступления пациента в больницу не находилась в инкубационном периоде, а развилась в течение не менее чем через 48 часов после госпитализации у пациентов, не получающих искусственную вентиляцию легких. К госпитальной пневмонии относится послеоперационная пневмония, однако ИВЛ-ассоциированная пневмония (VAP) к данному виду заболевания не относится.
Этиология
Самая частая причина госпитальной пневмонии - микроаспирация бактерий, которые колонизируют ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных. Обсеменение легких вследствие бактериемии или ингаляции инфицированными аэрозолями (т.е. взвешенными в воздухе частицами, содержащими патогены- виды Legionella, виды Aspergillus или вирусы гриппа), являются менее распространенными причинами. Этиология госпитальных пневмоний (по Л.С. Страчунскому): пневмококки, протей, синегнойная палочка, кишечная группа возбудителей, стафилококки, клебсиелла, грамм(-)палочки, анаэробы.
Патогенез
Возникновение инфекционного процесса в легких во время госпитализации в стационаре следует рассматривать как результат нарушения баланса между факторами противоинфекционной защиты и факторами, связанными с основным заболеванием или лечением, способствующими попаданию в дыхательные пути значительного количества потенциально патогенных микроорганизмов. Таким образом, обязательным условием развития НП является преодоление механизмов антимикробной защиты, включающих кашель, мукоцилиарный клиренс, местный иммунитет и др
Особенности клиники и течения.
Симптомы и признаки внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов, в общем, такие же, что и при внебольничной пневмонии, и включают общую слабость, лихорадку, озноб, дрожь, кашель, одышку и боль в груди.
Клиническая картина НП характеризуется появлением "свежих" очаговоинфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз.
К числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести:
* появление на рентгенограмме "свежих" очаговоинфильтративных изменений в легких;
* 2 из приведенных ниже признаков: * t° > 38,3 °С;
* бронхиальная гиперсекреция;
* соотношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, или респираторный индекс (РаО2 / FiО2), < 240;