Продолжаются высокая гектическая лихорадка, изнурительные ознобы и пот. Больные быстро истощаются кожа становится слегка желтушной или землисто-серой. При анаэробных процессах иногда обманчиво благополучное клиническое состояние не соответствует угрожающе массивному поражению легкого на рентгенограммах. Физикальная картина может оставаться длительное время стабильной. Поэтому больше данных в плане диагностики дают рентгенологические методы исследования, особенно в динамике и в сопоставлении с клиническими проявлениями. И при гангрене, и при абсцессе с секвестрацией начальным проявлением при обзорной рентгенографии является пневмонический фокус, изначально захватывающий участок легочной ткани в пределах анатомически обособленной части легкого. При абсцессе с секвестрацией такой частью обычно являются несколько сегментов или доля. Гангрена легкого, как правило, развивается после воспаления, распространяющегося на целую долю, и довольно часто на все легкое, т.е. для гангрены характерно изначально субтотальное или тотальное поражение. Других рентгенологических признаков в первую неделю заболевания, позволяющих дифференцировать гангрену от абсцесса с секвестрацией практически нет. При компьютерной томографии для гангрены характерны на фоне инфильтрата обширные, неправильной формы множественные просветления с уровнями жидкости или без них. Четкого отграничения этих полостей от относительно нормальной ткани нет, что нередко приводит к заключению о наличии полисегментарной деструктивной (абсцедирующей) пневмонии. При компьютерной томографии у пациентов с абсцессом с секвестрацией на фоне сохраняющейся обширной инфильтрации выявляется крупная полость (или несколько мелких сливающихся полостей) неправильной формы, с высоко расположенным уровнем жидкости, что может указывать на недостаточное дренирование, или с наличием свободно лежащих или пристеночно фиксированных секвестров.
Анаэробный процесс склонен рано осложняться пиопневмотораксом со зловонной плевральной жидкостью, получаемой при пункции, причем в области пункции или плеврального дренажа часто развивается своеобразная анаэробная флегмона без выраженной кожной гиперемии, с быстро прогрессирующим отеком. В области инфильтрированной ткани иногда выявляется крепитация, а при разрезе обнаруживается небольшое количество гноя или серозно-гнойной жидкости и обширный некроз фасций (некротический анаэробный фасциит). Исход и гангрены, и абсцесса с секвестрацией может быть различным, зависит от агрессивности микрофлоры, адекватности дренирования через бронх. В одних случаях под влиянием интенсивного лечения некротический субстрат постепенно отторгается, полость очищается через бронхиальное дерево, интоксикация уменьшается, а физикальные и рентгенологические симптомы подвергаются частичному или полному обратному развитию, в других - после некоторого улучшения процесс как бы стабилизируется в подострой фазе.
В течение нескольких недель или даже месяцев, несмотря на терапию, продолжает выделяться обильная, иногда зловонная мокрота, температура тела остается фебрильной или субфебрильной, а другие симптомы интоксикации выражены в большей или меньшей степени. На этом фоне развиваются те или иные угрожающие жизни осложнения, амилоидоз внутренних органов и т.д. В случае блокированного абсцесса с секвестрацией пациентам требуется оперативное вмешательство - дренирование трансторакальным доступом. При наименее благоприятном течении, характерном для гангрены, лечебные мероприятия почти не дают ощутимого результата, и больные могут погибнуть в результате прогрессирующего деструктивного процесса или его осложнений. При молниеносном течении гангрены смерть может наступить на 2-й неделе заболевания.
Лечение
В ряде случаев, особенно в самом начале заболевания, очень трудно бывает дифференцировать гангрену легкого и абсцесс с секвестрацией на основании компьютерно-томографических признаков. Даже если предполагать возможность у ряда больных трансформации гангрены легкого под влиянием адекватного лечения в гангренозный абсцесс, все равно на это потребуется определенное время. Именно поэтому в начальной своей стадии лечение гангрены и абсцесса с секвестрацией отличаться не будут. Поэтому в таких случаях лечение проводится в соответствие с теми же описанными направлениями, что при абсцессе легкого, в течение как минимум 7-10 дней. За это время при повторной компьютерной томографии становиться понятным динамика заболевания.
Если диагноз абсцесса легкого с секвестрацией уже установлен, то на фоне продолжающегося интенсивного лечения больному следует выполнить оперативное вмешательство, направленное на удаление секвестров из полости абсцесса путем широкого трансторакального дренирования - торакоабсцессостомии с резекцией части ребра.
3.Антибактериальная терапия.
в-ЛАКТАМЫ
1). Цефтриаксон 2,0 в/в+Азитро- 500,0 мг в/в
2).Амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг 2 р. в день в/в
3). Тиенам (имипенем) 1,0 3 р. в день в/в
ФТОРХИНОЛОНЫ
1) Левофлоксацин 500 мг 2 раза в день в/в или
Моксифлоксацин 400 мг в/в один раз в день
МАКРОЛИДЫ
1) Кларитромицин 500 мг 2 раза в день в/в
КАРБАПЕНЕМЫ
1) Меронем (меропенем) от 500 мг до 2000 мг каждые 8 часов
- Дезинтоксикационная терапия.
* 4. Стимуляция иммунитета. *
5. Нормализация микроциркуляции. *
6. Бронхо-, муколитики. *
7. Санационная ФБС, сегментарная катетеризация бронхов, трансторакальное дренирование.
Профилактика
Профилактика
1. Профилактика злоупотребления алкоголем.
* 2. Уход за больными в коме.
* 3. Санация полости рта, носоглотки.
* 4. Профилактика и лечение ОРВИ.
* 5. Профилактика курения.
* 6. Закаливание.
* 7. Своевременное, интенсивное лечение пневмоний.
6. Бронхоэктатическая болезнь. Определение. Классификация. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Обоснование диагноза. Лечение. Профилактика.
Приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких. Как правило бронхоэктатическая болезнь двусторонний процесс (55% в левом лёгком,45% в правом)
Классификация
Анатомическая
Варикозный (чёткообразный) бронхоэктаз -- чередование расширенных участков бронха с участками, имеющими нормальный просвет
? Веретенообразный бронхоэктаз -- расширенная часть просвета бронха постепенно переходит в бронх обычного калибра
? Мешотчатый бронхоэктаз
? Цилиндрический бронхоэктаз
По распространенности процесса
целесообразно различать одно- и двусторонние бронхоэктазии (с указанием точной локализации по сегментам).
По клиническому течению
выделяют три стадии бронхоэктатической болезни:
I -- бронхитическую;
II -- стадию выраженных клинических проявлений;
III -- стадию осложнений
Этиология
-Врождённый бронхоэктаз
-Приобретённый бронхоэктаз
Врожденные:
* Генетическая предрасположенность (повышенная восприимчивость к инфекциям)
* Неподвижность реснитчатого эпителия при дефиците альфа - антитрипсина (синдром неподвижных ресничек).
* Дефекты бронхиального дерева
* Инородные тела
Приобретенные:
* ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
* Обструкция опухолью
* Хронические инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, аспергиллез, туберкулез, коклюш, у больных СПИД).
Патогенез
Ателектатический бронхоэктаз -- бронхоэктаз, развивающийся в зоне обширных ателектазов лёгких и характеризующийся равномерным расширением многих бронхиальных ветвей из-за «эффекта клапана» в период неполного ателектаза; при этом паренхима лёгких приобретает вид пчелиных сот.
Деструктивный бронхоэктаз (каверна бронхогенная, каверна бронхоэктатическая, каверна эндобронхитическая) -- как правило, мешотчатый бронхоэктаз, возникающий при нагноении бронха и окружающих его тканей
Постбронхитический бронхоэктаз -- бронхоэктаз, возникающий в исходе хронического бронхита вследствие дистрофических изменений стенок бронхов или в исходе острого бронхита из-за гнойного расплавления стенки бронха или нарушений её тонуса
Постстенотический бронхоэктаз -- бронхоэктаз, возникающий при бронхостенозе дистальнее места сужения бронха вследствие застоя слизи и атонии стенок Ретенционный бронхоэктаз -- бронхоэктаз, развивающийся вследствие потери тонуса стенки бронха или её растяжения бронхиальным секретом (например, при муковисцидозе).
Патоморфология
Макроскопическая картина бронхоэктатической болезни:
а) расширения бронхов и бронхиол (морфологически различают бронхоэктазы: 1. цилиндрические 2. веретенообразные 3. мешковидные 4. гроздевидные 5. смешанные)
б) множественные бронхоэктазы - "сотовое легкое" на разрезе
в) часто гнойное содержимое в полости бронхоэктазов.
Микроскопические признаки: десквамация эпителия бронхов; плоскоклеточная метаплазия эпителия; замещение эластических и мышечных волокон бронхов соединительной тканью; воспалительная инфильтрация стенок бронхов полиморфно-ядерными лейкоцитами.
Обоснование диагноза
Жалобы и анамнез:
? Отмечают появление кашля с мокротой в детстве после перенесенных пневмоний, кори, коклюша или тяжелой формы гриппа и частые повторные пневмонии на протяжении последующего периода жизни.
? Своеобразие жалоб и степень их выраженности:
а) количество выделяемой мокроты велико (за сутки 200--300 мл), она отходит «полным ртом», иногда приобретает гнилостный характер;
часто наблюдается кровохарканье до 30 -50% пациентов;
б) при задержке выделения мокроты температура тела становится фебрильной;
в) больных беспокоят резкое похудение (нередко развивается канцерофобия), отсутствие аппетита; значительно выражены симптомы интоксикации.
? Активный воспалительный процесс протекает непрерывно или с частыми обострениями.
Физикальные изменения:
? снижение массы тела;
? бочкообразная грудная клетка;
? при перкуссии выявляется локальное укорочение перкуторного звука, на фоне коробочного звука эмфизематозных легких;
? при аускультации прослушиваются не только мелкопузырчатые, но и среднепузырчатые хрипы;
? изменение ногтей (приобретают вид часовых стекол) и дистальных фаланг в виде барабанных палочек;
Рентгендиагностика
На обзорных рентгенограммах видны грубая очаговая деформация легочного рисунка, кистевидные просветления, возможно объемное уменьшение доли или сегмента легкого со смещением средостения в сторону поражения.
При анализе рентгенологических данных необходимо учитывать, что для бронхоэктатической болезни характерна определенная локализация процесса; чаще всего поражаются базальные сегменты левого легкого и средняя доля правого легкого.
Мокрота при исследовании имеет трехслойный характер. Выявляется большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Бактериологическое исследование мокроты помогает определить характер микрофлоры. При посеве мокроты устанавливается также чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Роль клинического и биохимического анализов крови в оценке активности воспалительного процесса незначительна. Отмечают - (увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение содержания фибриногена, а2- глобулинов, появление СРБ).
Лечение
Консервативное лечение
Главным звеном консервативного лечения является санация бронхиального дерева:
а) Воздействие на гноеродную микрофлору (инстилляция антимикробных средств через трансназальный катетер, бронхоскоп);
б) Выведение гнойного бронхиального содержимого и мокроты (дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный и бронхоскопический дренаж, применение муколитических средств).
в) Диета с высокой энергетической ценностью (3000 ккал/сут), с повышенным содержанием белков и витаминов.
г) Санаторно - курортное лечение
Как правило, длительность антибактериальной терапии составляет 7--10 дней.
Препаратами выбора являются амоксициллин по 0,5--1 г 3 раза в сутки внутрь или амоксициллин/клавуланат по 0,625 г - 1,0 г 3 раза в сутки.
Альтернативными препаратами могут быть макролиды (кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки, или спирамицин по 1,5 млн ME 3 раза в сутки внутрь), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин по 0,5 г 1 раз в сутки или моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки внутрь).
При затрудненном отхождении мокроты -- отхаркивающие (настой травы термопсиса, корень алтея и пр.) и муколитические препараты (мукалтин, лазолван, флуимуцил, халиксол, ацетилцистеин).
При непродуктивном сухом кашле - противокашлевые средства.
При обструктивном синдроме можно предложить ипратропия бромид 40мкг три раза в сутки с сальмотеролом ил и формотеролом.
В случае плохой переносимости высокой температуры тела показаны жаропонижающие средства (парацетамол и др.).
Наличие одышки и цианоза служит показанием к проведению кислородной терапии. При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию.