Аэрозольтерапия с использованием бронхолитических смесей отдельно или в комбинации с различными антибактериальными препаратами.
Оперативное лечение
радикальное лобэктомия, пульмонэктомия
паллиативное - перевязка или окклюзия лёгочных артерий
Противопоказания к оперативному лечению: а) снижение ЖЕЛ ниже 50% б) двухстороннее поражение в) декомпенсация кровообращения г) амилоидоз (чаще почек)
Профилактика
Первичная профилактика болезни заключается в правильном лечении пневмонии, особенно в детском возрасте, часто развивающихся на фоне инфекций (корь, коклюш, грипп), иммунизации против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моновалентных и поливалентных бактериальных вакцин (против пневмококков, гемофильной палочки и др.)
Вторичная профилактика заключается в рациональном образе жизни, отказе от курения, лечении интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой инфекцией верхних дыхательных путей.
7. Бронхиальная астма. Определение. Современная классификация. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Обоснование диагноза. Купирование приступа удушья.
БА - хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Классификация
По этиологии: аллергическая, неаллергическая, смешанная, неуточненная.
* По степени тяжести: легкое эпизодическое (интермиттирующее), легкое персистирующее, средней тяжести, тяжелое.
* По фазам: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).
* По осложнениям: легочные (эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность),
внелегочные (легочное сердце, сердечная недостаточность).
Этиология
*Предрасполагающие факторы: наследственность, атопия, гиперреактивность бронхов. * Причинные факторы - аллергены: бытовые, эпидермальные, инсектные, пыльцевые, грибковые, пищевые, лекарственные.
* Эндогенные факторы:
1)Генетическая предрасположенность к атопии
2)Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
3)Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом - у женщин)
4) Ожирение.
Патогенез
Первая стадия - иммунологическая. В этой стадии происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом. Иммунологическая стадия продолжается то время, которое необходимо для осуществления встречи с появившимся аллергеном. Эта стадия может быть короткой (от нескольких минут) и длинной (десятилетия). Длительность периода зависит от реактивности организма, от характера и концентрации аллергена.
Вторая стадия - патохимическая. В организме под влиянием аллергена происходят сложные изменения на клеточном и гуморальном уровне. Патохимическая стадия характеризуется выделением из тучных клеток медиаторов - биологически активных веществ (гистамин, брадикинин, серотонин и т.д.)
Третья стадия - патофизиологическая. Патофизиологическая стадия проявляется целым комплексом ответной реакции организма на аллерген. Происходит спазм бронхов, отек и гиперсекреция. Возникает клиническая картина приступа бронхиальной астмы.
Патоморфология
* Воспалительная инфильтрация бронхов тучными клетками, Т-лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами.
* Скопление вязкой слизи в просвете бронхов.
* Деструкция мерцательного эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток.
* Нарушения микроциркуляции.
* Склероз стенки бронхов при длительном течении.
Обоснование диагноза
* 1. Период предвестников.
* 2. Период разгара (удушья).
* 3. Период обратного развития.
Наличие более одного из следующих симптомов - хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бетаблокаторов. Наличие атопических заболеваний в анамнезе; Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников; Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки; Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами; Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. В мокроте у детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать уровень эозинофилов в мокроте.
Купирование приступа бронхиальной астмы
Для купирования приступа бронхиальной астмы Бета 2-агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:
фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или сальбутамол (Вентолин) 2,5-5 мг.
При приступах бронхиальной астмы, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:
комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)
При низкой эффективности или плохой переносимости Бета 2-агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)
ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.
При низкой эффективности, проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС:
будесонид (Пульмикорт) - 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.
При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).
8. Бронхиальная астма. Обоснование диагноза по степени тяжести. Базовая комплексная терапия. Ступенчатое лечение бронхиальной астмы. Профилактика бронхиальной астмы.
БА - хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Обоснование диагноза по степени тяжести.
1. Интермиттирующее течение:
* симптомы реже 1 раза в неделю;
* короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней);
* ночные симптомы возникают 2 раза в месяц или реже;
* отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;
* ПСВ (ОФВ1) ? 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.
2. Легкое персистирующее течение:
* симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день;
* обострение заболевания могут снижать физическую активность и нарушать сон;
* ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
* ПСВ (ОФВ1) ? 80% от должного;
* колебания ПСВ 20-30%
3. Течение средней тяжести:
* ежедневные симптомы;
* обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна;
* ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю;
* ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия
* ПСВ (ОФВ1) составляет 60-80% от должного;
* колебания ПСВ более 30%.
4. Тяжелое течение:
* постоянные симптомы в течение дня;
* частые обострения;
* частые ночные симптомы;
* физическая активность ограничена проявлениями астмы;
* ПСВ (ОФВ1) менее 60% от должного;
* колебания более 30%.
Базовое комплексное лечение
1. Элиминация аллергенов.
2. Препараты для контроля заболевания:
* Ингаляционные ГКС (бекламетазона дипропионат 50 - 200 мкг 2 - 3 раза в сутки)
* Комбинация иГКС + в2
-агонист длительного
действия (серетид, симбикорт)
* Системные ГКС (преднизолон 40 - 80 мг/сут)
* Кромоны (тайлед 2 мг 3 - 4 раза в сутки)
* Метилксантины (эуфиллин 0,15 3 раза в сутки)
* Ингаляционные в2
-агонисты длительного действия (формотерол 12 - 24 мкг 2 раза в сутки)
* Антилейкотриеновые препараты (аколат 20 мг внутрь 2 раза в сутки)
Ступенчатая терапия БА
Ступень 1 Короткодействующие в2-агонисты (КДБА) рекомендуется использовать в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами БА на всех ступенях терапии.
У взрослых пациентов (?18 лет) с легкой БА в качестве альтернативы КДБА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат, для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА.
Пациентам с БА с наличием факторов риска обострений рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС в дополнение к КДБА по потребности.
Ступень 2 На ступени 2 рекомендуется регулярное применение низких доз ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА для купирования симптомов
Ступень 3 Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих в2- агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности
Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз будесонида/формотерола или беклометазона дипропионата/формотерола в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов - т.н. режим единого ингалятора.
Ступень 4 На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности.
Ступень 5 Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА, для ревизии диагноза и коррекции терапии.
Рассмотрите дополнительную терапию: Тиотропия бромид Омализумаб Меполизумаб Реслизумаб.
Профилактика
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА.
С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении.
9. Бронхиальная астма. Диагностика астматического статуса. Неотложная помощь. Трудовая экспертиза. Диспансерное наблюдение. Астма-школа.
БА - хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции разной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения.
Диагностика астматического статуса
Астматический статус - не купирующийся приступ бронхиальной астмы длительностью 6 часов и более с развитием резистентности к симпатомиметическим препаратам, нарушением дренажной функции бронхов и возникновением гипоксемии и гиперкапнии.
Жалобы:
? многочасовое, а иногда и продолжающееся более суток удушье с прекращением выделения мокроты;
? выраженная слабость;
? страх смерти;
? отсутствие бронхорасширяющего эффекта или даже усиление бронхоспазма («синдром рикошета») в условиях многократного (до 15-20 раз в сутки) использования ингаляций симпатомиметиков и приема препаратов пуринового рядов;
Анамнез:
? наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА;
? обострение БА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;
? госпитализация по поводу БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
? наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу обострения БА;
? невыполнение пациентом плана лечения БА;
? развитие настоящего обострения на фоне прекращения длительного приема (более 6 мес.) системных ГКС или снижения их суточной дозы.
Физикальное обследование:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
Оценка положения больного: характерно ортопноэ.
Визуальная оценка наличия: