Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение за детьми и подростками с ЖДА проводится в нашей стране в течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние пациента. Перед снятием пациента с диспансерного наблюдения выполняется общий (клинический) анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.
38. В12-дефицитная анемия. Обмен витамина В12 в организме (источники и пути поступления, потери, суточная потребность, участие в процессах эритропоэза и жирового обмена). Этиология. Патогенез. Клинико-лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика. Диспансерное наблюдение.
Мегалобластные анемии- анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК
Витамин В12 « внешний фактор »
Содержится в продуктах питания, богатых белком животного происхождения: мясо, яйца, молоко, сыр, особенно много его в печени и почках
Внутренний фактор («фактор Кастла») - термолабильный, щелочеустойчивый гликопротеин с молекулярной массой 50-60 кДа
У человека внутренний фактор секретируется париетальными (обкладочными) клетками слизистой оболочки желудка в фундальной части и в области тела желудка;
В присутствии В12 две молекулы внутреннего фактора объединяются и образуют димер с молекулярной массой 115 кДа;
В12 всасывается медленно, его всасывание с участием внутреннего фактора ограничено (единовременно 1,5 мкг или 6-9 мкг в сутки); Выводится 2-5 мкг в сутки; в организме за сутки задерживается около 4 мкг витамина.
СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ВИТАМИНЕ В12 - 3-7 мкг
Запасы витамина В12 у человека составляют 2 - 5 мг ( в основном в печени), этого запаса хватает на 3 - 5 лет нормального существования.
Около 1% витамина В12 может всасываться без внутреннего фактора в желудочном соке ( особенно после приема большой дозы витамина В12 или потребления большого количества печени, содержащей МНОГО витамина В12).
Анемия, связанная с недостатком в организме витамина В12, известна давно и имела название «злокачественная анемия», так как не поддавалась лечению и приводила к смерти больного спустя короткое время после выявления
Этиология
I. Прекращение поступления витамина В12 с пищей (растительная пища, полный отказ от мясных и молочных продуктов, яиц, строгое вегетарианство).
II. Нарушение секреции гастромукопротеина («внутренний фактор») обкладочными клетками желудка:
при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (пернициозная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера);
при органических заболеваниях желудка (атрофический гастрит, полипоз, рак);
после гастрэктомии.
III. Повышение расхода витамина В12 (инвазия широкого лентеца, активация кишечной микрофлоры при синдроме слепой петли и дивертикулезах тонкой кишки, дисбактериоз с тяжелыми запорами).
IV. Нарушение всасывания витамина В12:
органические заболевания кишечника (спру, илеит, хронический энтерит, целиакия);
состояние после резекции кишки;
- наследственное нарушение всасывания - болезнь Имерслунд-Гресбека.
V. Нарушение транспорта витамина В12 (дефицит транскобаламина);
Образование антител к обкладочным клеткам желудка, к «внутреннему фактору», комплексу «внутренний фактор»-витамин В12, иммунокомплексные отложения в стенке желудка;
«Семейственность» в развитии дефицита витамина В12 на фоне атрофических явлений в желудке - до 20-30% больных имеют родственников с подобным заболеванием. Средний возраст появления В12ДА среди больных, имеющих семейную предрасположенность - 51 год, среди других пациентов - 66 лет.
Патогенез
I.Недостаток тимидинмонофосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридинмонофосфата, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания клеток-предшественниц трех ростков кроветворения - эритроцитарного, гранулоцитарного и тромбоцитарного.
II.Нарушение обмена жирных кислот ведет к накоплению токсичных продуктов пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающих поражение заднебоковых канатиков спинного мозга.
Клинико-диагностическая картина
В12-дефицитной анемии складывается из поражения системы кроветворения и нервной системы. Прочие симптомы и синдромы (поражения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д.) либо являются этиологическим фактором развития заболевания, либо - отражают наличие и тяжесть поражения костного мозга.
Костномозговое поражение
В результате нарушения клеточного деления уменьшается синтез клеток в трех ростках - эритроидном, гранулоцитарном и тромбоцитарном - развивается трехростковая цитопения.
Нарушения в эритроидном ростке
эритроидные созревающие предшественники становятся очень крупными (мегалобласты), содержат много гемоглобина;
ядра мегалобластов всех рядов имеют сетчатую структуру;
костный мозг насыщен эритроидными клетками («синий костный мозг»);
видны делящиеся эритробласты;
большинство клеток не созревает и погибает еще до выхода в кровь (внутрикостномозговой гемолиз, феномен неэффективного эритропоэза);
гипербилирубинемия за счет непрямой фракции;
вышедшие в кровь эритроциты большие (макроциты, мегалоциты);
высокий цветовой показатель, высокое среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH);
отсутствие центрального просветления в эритроците при его микроскопии;
кольца Кебота, тельца Жолли; базофильная пунктуация эритроцитов (элементы РНК); макроцитоз;
количество эритроцитов снижено (нередко около миллиона в 1 мкл крови);
количество ретикулоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным (не играет диагностической роли);
Нарушение в гранулоцитарном ростке:
крупные нейтрофилы;
гиперсегментация ядер (до 5--6 сегментов);
количество нейтрофилов снижено;
относительный лимфоцитоз при умеренной лейкопении;
Нарушения в тромбоцитарном ростке:
умеренная тромбоцитопения (в тяжелых случаях - менее 100х109 /л);
функции тромбоцитов сохранены;
геморрагический синдром не характерен
Поражение нервной системы
Картина периферической полинейропатии:
ватность в ногах;
ощущение постоянного холода в ногах;
«ползание мурашек»,покалывание, онемение, нарушение чувствительности, изредка - боли в ногах.
Симптомокомплекс «фуникулярный миелоз» встречается практически у всех больных В12- дефицитной анемией, однако выявляется лишь при подробном опросе.
Редко отмечаются более глубокие нарушения:
парезы и периферические параличи;
глубокие нарушения чувствительности, исчезновение вибрационной и болевой чувствительности;
нарушение функции тазовых органов;
нарушения обоняния, вкуса;
атрофия мышц.
При этой анемии могут наблюдаться:
могут наблюдаться: судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве
Как правило, эти симптомы связаны с гипоксией мозга на фоне тяжелой анемии, а не собственно поражением ЦНС
Гемической гипоксией миокарда могут быть обусловлены: увеличение частоты стенокардии, появление стенокардии покоя, нарушения ритма сердца, нарастание сердечной недостаточности
Диагностика
небольшое количество жалоб при глубокой анемии; анемия развивается незаметно, исподволь
при тяжелой анемии - выраженная слабость, одышка, сердцебиение
стенокардия; сердечная недостаточность;
запоры, вздутие живота, урчание.
одутловатость лица, склонность к полноте;
пергаментный цвет кожи с субиктеричностью;
редко геморрагический синдром (по петехиальному типу);
послеоперационные рубцы (гастроэктомия, удаление тонкого кишечника);
гепато-спленомегалия (необязательный признак);
глоссит (редко), лакированный язык (1 из 10 случаев);
признаки фуникулярного миелоза при неврологическом исследовании.
Общий анализ крови:
анемия гиперхромно - макроцитарная
панцитопения
снижение количества эритроцитов (менее 3,0х1012/л);
снижение гемоглобина (до 25-40 г/л);
повышение цветового показателя (более 1,1);
увеличен средний объем эритроцитов (более 120 мкм3) и среднее содержание гемоглобина в эритроците (более 35 пг);
уровень ретикулоцитов снижен или близок к норме;
умеренная лейкопения и тромбоцитопения
Микроскопия мазка:
макроцитоз (появление мегалоцитов, встречаются единичные мегалобласты);
пойкилоцитоз;
отсутствие центрального просветления в эритроците при его микроскопии;
кольца Кебота, тельца Жолли; базофильная пунктация эритроцитов (элементы РНК);
гиперсегментация ядер нейтрофилов (до 5--6 сегментов).
Биохимический анализ крови:
содержание витамина B12 в плазме крови составляет менее 100 пг/мл (в норме 160-950 пг/мл);
увеличение содержания ферритина в сыворотке крови;
гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции;
уменьшение содержания гаптоглобина;
увеличение активности ЛДГ.
Стернальная пункция:
Мегалобластический тип кроветворения («синий костный мозг»)
Проба Шиллинга:
С её помощью выявляют нарушение всасывания витамина В12 по экскреции с мочой радиоактивного кобаламина, принятого внутрь
Анализ кала:
Возможно выявление стеатореи, сегментов и яиц широкого лентеца при соответствующей глистной инвазии (дифиллоботриоз)
Исследование желудка:
Рентгенологически и при ФГС практически всегда обнаруживается атрофический гастрит. При биопсии можно выявить фундальный гастрит, гипертрофию бокаловидных клеток, атрофию париетальных клеток, атрофию главных клеток, клеточную атипию
Исследование желудочного сока:
при исследовании секреторной функции желудка - ее снижение (ахлоргидрия, при стимуляции пентагастрином рН желудочного сока >6).
Лечение
Диета: ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ.
Витамин В12 в виде цианкобаламина и оксикобаламина. Эти препараты отличаются по усвояемости. Цианкобаламин усваивается быстро. Оксикобаламин - более медленно.
Принципы терапии:
насытить организм витамином;
поддерживающая терапия;
предупреждение возможного развития анемии
Если нет осложнений (фуникулярный миелоз, кома), пользуются цианкобаламином в дозах 200-300 мкг/сут до восстановления показателей крови.
При наличии осложнений 1000 микрограмм в сутки. Через 10 дней доза уменьшается.
Затем в течение 3 месяцев еженедельно вводят 300 микрограмм. После этого в течение 6 месяцев делается 1 инъекция в 2 недели.
Если причиной анемии явилось нарушение выработки внутреннего фактора, то назначают глюкокортикоиды.
Если причиной анемии явилась глистная инвазия, то назначают фенасал.
Критерии оценки эффективности терапии:
резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций, если его нет то имеется ошибка диагностики
полное восстановление показателей крови происходит через 1.5 - 2 месяца, а ликвидация неврологических нарушений в течение полугода
Профилактика
Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты.
Вегетарианцам полезно регулярное включение в рацион молока и сои. После лабораторных исследований можно рекомендовать парентеральное введение 50--100 мкг препарата витамина В12 1--2 раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин.
С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом (носителей широкого лентеца); производить дегельминтизацию.
При заболеваниях (и после операций), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований (содержание витамина В12 в моче и крови) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.
Подлежат диспансерному учету.
39. Фолиеводефицитная анемия. Обмен фолиевой кислоты в организме (источники, пути поступления, суточная потребность, участие в процессах эритропоэза). Этиология. Патогенез. Клинико-лабораторная диагностика. Лечение. Профилактика.
Фолиевая кислота (птероилглутаминовая) состоит из трех компонентов:
1. Птеридинового кольца
2. Парааминобензойной кислоты
3. Глутаминовой кислоты
Фолиевая кислота активна в виде тетрагидрофолиевой кислоты
Фолаты содержатся в печени, дрожжах, шпинате, мясе.
50% разрушается при кулинарной обработке
Всасываются в верхнем отделе тонкого кишечника. Способность кишечника всасывать фолиевую кислоту намного превышает потребность в витамине
Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100-200 мкг и увеличивается во много раз при беременности, гемолитических анемиях