Общее количество поступающей фолиевой кислоты при полноценном питании составляет 500-600 мкг в сутки
У человека содержится 5-10 мг фолиевой кислоты в различных формах. Запасы при нарушении поступления фолатов истощаются через 4 мес.
Фолиевая кислота:
1.участвует вместе с коферментом витамина В12 в синтезе пиримидиновых оснований - в синтезе тимидинмонофосфата из уридинмонофосфата;
2. участвует в синтезе пуриновых оснований;
3. тетрагидрофолат участвует в синтезе глутаминовой кислоты.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к мегалобластной анемии
Этиология
Всасывание фолиевой кислоты нарушено:
у лиц, перенесших удаление части тонкой кишки (особенно тощей), а также при нарушениях всасывания пищи;
при синдроме слепой петли;
у новорожденных при недоношенности, нарушении кишечного всасывания, вскармливании козьим молоком, содержащим мало фолиевой кислоты.
Патогенез
Клинико-лабораторная диагностика
Иммуноферментный метод: в норме фолиевой кислоты содержится:
в сыворотке крови - 3 - 25 нг/мл,
в эритроцитах - 100 - 425 нг/мл.
При дефиците фолиевой кислоты содержание ее в сыворотке и эритроцитах снижается
При дефиците витамина В12 содержание фолиевой кислоты в сыворотке чаще повышается, в эритроцитах - понижается (незначительно) или остается в норме
Лечение
Проводится препаратами фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут
Доза достаточна даже при нарушенном всасывании фолиевой кислоты.
При выявлении дефицита фолиевой кислоты во время беременности или лактации следует назначать ту же дозу препарата, а после нормализации кроветворения ее можно уменьшить до 1 мг/сут. на весь период беременности и лактации.
Профилактика
Профилактика проводится у беременных, страдающих наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии, талассемии.
Доза фолиевой кислоты при этом должна быть не более 5 мг/сут
40. Апластическая анемия. Классификация. Этиология. Патогенез. Клинико-лабораторная диагностика. Лечение. Показания к трансплантации костного мозга. Профилактика.
Апластические анемии - это группа заболеваний и синдромов различного происхождения, характеризующиеся развитием аплазии костного мозга, глубокой панцитопенией, недостаточностью костномозгового кроветворения при отсутствии признаков гемобластоза
Распространенность апластических анемий в странах Европы составляет 2 на 1 млн населения в год (с колебаниями от 0,6 до 3 и более)
Апластические состояния могут сопровождаться аплазией эритроидного или, что значительно реже, одного гранулоцитарного ростка (парциальная аплазия), или двух ростков (эритроидного и гранулоцитарного), или всех трёх ростков гемопоэза -эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного (панцитопения).
Классификация и этиология
1. Наследственные апластические анемии (анемия Фанкони)
2. Приобретённые апластические анемии, вызванные воздействием различных этиологических факторов на костномозговое кроветворение:
а) вызванные ионизирующей радиацией (при внешнем или внутреннем облучении);
б) вызванные химическими факторами: бензол и его производные, органические растворители, лаки, краски, клеи, минеральные удобрения, инсектициды (токсическая апластическая анемия);
в) вызванные приёмом больших доз цитостатических препаратов (миелосан, циклофосфан и др.) Описаны апластические анемии после приёма обычных лекарств, которые у большинства людей никаких изменений крови не вызывают (левомицетин, бутадион, соединения золота, бутамид, сульфапиридазин, мепробамат, триметин, аминазин и др.)
г) вызванные инфекционными факторами:
апластическая анемия после острого вирусного гепатита А или гепатита С, септических состояний, при генерализованных формах туберкулёза, инфекционном мононуклеозе и др.)
3. Идиопатические формы апластических анемий (наиболее часто встречаемые), при которых при самом тщательном обследовании не удаётся выявить причину болезни
За последние годы количество выявленных факторов, вызывающих подавление кроветворения, постоянно возрастает, что приводит к уменьшению группы идиопатических апластических анемий;
Это обстоятельство весьма существенно с точки зрения прогноза и терапии этих анемий, так как устранение этилогического фактора приводит к ремиссии или к полному излечению больного.
Патогенез
Патогенез точно не изучен.
Принципиально возможны следующие механизмы апластической анемии:
1) уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект;
2) нарушения микроокружения, приводящие к изменению стволовых клеток;
3) внешние гуморальные или клеточные воздействия, в основном, иммунные, нарушающие нормальную функцию стволовой клетки
Установлено, что при воздействии ионизирующей радиации происходит гибель стволовых клеток;
Цитостатики (миелосан и др.) влияют на уровне или стволовой клетки, или стромальных колониеобразующих клеток-предшественников, угнетая их;
При вирусной аплазии патоген действует либо на саму стволовую клетку, либо существует гетероиммунный механизм развития аплазии (антитела против вируса, фиксированного на стволовой клетке, вызывают гибель этой стволовой клетки);
До конца не изучен вопрос, какой из указанных механизмов срабатывает при воздействии лекарств; Известна наследственная предрасположенность при левомицетиновой аплазии, а также случаи семейной аплазии при приёме препаратов золота.
При идиопатической форме апластической анемии могут играть роль все 3 механизма аплазии.
In vitro получено, что при АА уменьшается количество колониеобразующих клеток как в красном костном мозге, так и в периферической крови. Эти данные говорят о подавлении стволовой кроветворной клетки;
В пользу подавления стволовой клетки при АА свидетельствует эффективность трансплантации костного мозга от однояйцевых близнецов, а также братьев и сестёр, совместимых по системе HLA;
Из 30 больных приживление костного мозга после трансплантации и восстановление кроветворения отмечено у 29. Следовательно, только в 1 случае можно предполагать нарушение микроокружения (Storb с соавт.,1980);
В настоящее время считают, что большинство апластических анемий имеет иммунный патогенез
Много работ посвящено воздействию различных популяций иммунных лимфоцитов на стволовую клетку. Лимфоциты больных апластической анемией тормозят образование эритроидных колоний при культивировании донорского костного мозга;
Об иммунной природе апластической анемии у ряда больных свидетельствует отсутствие приживления трансплантированного костного мозга от однояйцевого близнеца без предварительной иммунодепресии
Клинико-лабораторная диагностика
Основные диагностические критерии :
Трехростковая цитопения (панцитопения): нормохромно-нормоцитарная (реже гиперхромная) анемия (Hb<110 г/л), гранулоцитопения - <2,0х109/л, тромбоцитопения <100х109/л
отсутствие признаков регенерации (ретикулоцитоза в периферической крови);
тромбоцитопения с признаками геморрагического синдрома;
лейкопения с гранулоцитопенией и относительным лимфоцитозом при отсутствии в лейкоцитарной формуле молодых форм нейтрофилов (миелобластов, промиелоцитов);
Снижение клеточности и отсутствие мегакариоцитов в миелограмме пунктата костного мозга;
Аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (замещение деятельного костного мозга жиром) Если при трепанобиопсии обнаруживается нормальное соотношение между кроветворной тканью и жиром или имеется гиперплазия, то диагноз «апластическая анемия» отпадает.
Отсутствие спленомегалии и лимфаденопатии периферических лимфоузлов;
Наличие в анамнезе больного одного из факторов, обладающих угнетающим воздействием на кроветворение
Нормальный кариотип клеток костного мозга.
. В типичных случаях апластическая анемия протекает с выраженной панцитопенией;
Анемия нормохромная, макроцитарная, может быть гиперхромной. Гемоглобин снижен до 20-30 г/л, эритроциты - до 1x1012/л;
Содержание ретикулоцитов колеблется от 0 до 0,4-0,5 %;
Анизо- и пойкилоцитоз незначительно выражены;
СОЭ увеличивается у большинства больных до 30-50 мм/час.
Тромбоцитопения выражена до 30 x109/л и менее. Прямой зависимости между количеством тромбоцитов и степенью выраженности геморрагического синдрома нет: нередко кровоточивость наблюдается при уровне тромбоцитов 50-70 x109/л и отсутствует при уровне тромбоцитов ниже критического, т.е. 30-10 x109/л;
Лейкопения от 4x109/л до 0,6-0,4 и даже 0,2X109/л;
В лейкоцитарной формуле относительный лимфоцитоз, абсолютная моноцитопения и гранулоцитопения за счёт нейтрофилов.
Уменьшается число миелокариоцитов (клеточность, норма 50-250 х 109/л);
Чаще наблюдается апластический тип кроветворения, характеризующийся угнетением эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков при увеличении лимфоцитов, плазмоцитов, тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать;
Иногда бывает раздражение красного ростка, что свидетельствует о наличии отдельных островков псевдогиперплазии красного костного мозга, характерной для начальной стадии аплазии;
В костном мозге резко увеличивается количество железа, расположенного как в эритрокариоцитах, так и внеклеточно;
Если болезнь протекает хронически, то возникает картина полной аплазии («пустого» костного мозга) с явлениями миелофиброза и наличием в красном костном мозге единичных лимфоцитарных элементов и тканевых базофилов.
Лечение
Отмена лекарств и устранение других факторов, оказывающих угнетающее действие на гемопоэз;
Терапия основного заболевания, осложнившегося аплазией;
Восстановление показателей периферической крови;
Борьба с инфекционными и некротическими осложнениями, геморрагическим синдромом;
Поддерживающее лечение.
РЕЖИМ. Для уточнения этиологии анемии, купирования изменений периферической крови и осложнений во время обострения - госпитализация в гематологический стационар.
ДИЕТА. Стол №5 или №15. Пища, богатая белками, витаминами и микроэлементами (мясо и мясные продукты, печень, почки, овощи и фрукты).
Основные приницпы терапии
1. Аллогенная (от братьев и сестер больного, совместимых по системе HLA) или сингенная (от однояйцевых близнецов) трансплантация костного мозга. Этот метод радикального лечения имеет весьма ограниченное применение (тяжелая форма заболевания, молодой возраст-моложе 40 лет, наличие гистосовместимого донора костного мозга, короткий гемотрансфузионный анамнез)
2. Терапия выбора - программная комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ), включающая 2 основных препарата: антилимфоцитарный (АЛГ) или антитимоцитарный (АТГ) глобулин и циклоспорин А
3. Поддерживающее лечение: адекватная и интенсивная заместительная терапия компонентами крови: при глубокой анемии - эритроцитная масса, отмытые эритроциты, при выраженном геморрагическом синдроме - монодонорский тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма. Эритроциты подбирают по непрямой пробе Кумбса. Лечение и профилактика инфекционных осложнений антибиотиками (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы и др.) в сочетании с противогрибковыми препаратами (дифлюкан, низорал и др.);
4. Спленэктомия в программе ИСТ - как альтернативный АТГ или АЛГ метод лечения при нетяжелой, реже - тяжелой апластической анемии
Программная комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) апластической анемии (1)
Терапия выбора, включающая несколько этапов лечения:
Первый этап: ежедневно в течение 5 дней - антилимфоцитарный или антитимоцитарный глобулин (АЛГ/АТГ) в дозе 20 мг/кг на 1200 мл физраствора в/в капельно в течение 12 часов. Лечение - в асептических условиях одноместной палаты. В случаях непереносимости АЛГ/АТГ, его отсутствия, а также при нетяжелой апластической анемии лечение может быть начато со спленэктомии (СЭ).
Через 2 - 3 недели от начала курса АЛГ/АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) или после СЭ начинается лечение циклоспорином А (ЦСА) в стартовой дозе 10 мг/кг/сут. В дальнейшем доза ЦСА корригируется и составляет на протяжении курса лечения не менее 12 месяцев в пределах 4-5 мг/кг /сут.
Второй этап: Через 3-6 месяцев от начала ИСТ при отсутствии положительной клинико-гематологической динамики в программу лечения включается СЭ или второй курс терапии АЛГ/АТГ( на фоне продолжающейся терапии циклоспорином). Если на 1-ом этапе была осуществлена СЭ, то через 3 месяца после операции проводится 1-ый курс терапии АЛГ/АТГ.
Третий этап: через 6 - 12 месяцев от начала ИСТ при рефрактерном течении апластической анемии и сохраняющейся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов проводится третий курс терапии АЛГ/АТГ или СЭ, если оно не было выполнено на предшествующих этапах лечения. В случае начала программы лечения со СЭ проводится второй курс терапии АЛГ/АТГ.