Материал: Situatsionnye_zadachi_Shpargalka_k_zachetu

Остеомиелит

занятие 4 Пациент А., 25 лет,  жалобы на сильную, постоянную боль в нижней челюсти справа.  

Анамнез развития заболевания. Две недели назад утром повысилась температуры тела до 38,7°С, появились озноб, боль в нижней челюсти, неприятные ощущения, ползание «мурашек» в нижней губе справа. К врачу не обращался, занимался самолечением.

Анамнез жизни. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Страдает хроническим пиелонефритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное.  Отек мягких тканей нижней  губы, подбородочной области справа. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В подподбородочной области пальпируется подвижный, плотный, безболезненный лимфатический узел размерами 2,0х1,0 см. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. 4.1, 4.2, 3.1, 3.2 зубы подвижны, перкуссия их положительная, коронковые части не разрушены.

задача: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти  этиология:в большинстве случаев остеомиелит челюсти возникает в результате проникновения в кость микрофлоры из периодонта,так же как и другие одонтогенные воспалительные заболевания, остеомиелит челюсти вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков, стрептококков и других кокков, рядом палочковидных форм, нередко в сочетании с гнилостными бактериями. Доп.методы 

Лабораторные исследования:

1. Изменения в крови:

• СОЭ повышено до 40-70 мм\ч,

• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при лейкопении прогноз неблагоприятный, иммунитет не справляется с воспалением самостоятельно),

• Положительная проба на С-реактивный белок,

• Уменьшение количества альбуминов, повышение содержания глобулинов,

• Показатели активности щелочной и кислой фосфатазы растут пропорционально тяжести заболевания.

2.Изменения в моче:

• Появление белка, клеток крови,

• Гиалиновые и зернистые цилиндры.

На рентгенограмме нет каких-либо изменений в кости, кроме уже имеющихся воспалительных процессов около верхушки корня или нескольких корней причинного зуба в первую неделю заболевания. Чаще всего — «языки пламени» хронического гранулирующего периодонтита. К концу второй недели кость становится прозрачнее из-за процессов деструкции. ТАКЖЕ можно сделать посев на определение микрофлоры . Лечение: Также проводится первичная хирургическая обработка воспалённой области. Обеспечивается отток гнойного экссудата периостотомией и наложением дренажа. Фарм терапия( Антитибиотики с учётом проведённых посевов + предпочтение тропным к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, доксициклин),антигистаминные препараты,анальгетики, антипиретики,дезинтоксикационная терапия

Покой, постельный режим,индивидуально подобранные упражнения ЛФК, физиотерапию. Прогноз:Благоприятный — при своевременном обращении пациента к челюстно-лицевому хирургу и адекватном лечении возможно полное выздоровление пациента.Неблагоприятный – при недостаточном лечении и позднем обращении пациента к врачу может произойти:

• Переход острого остеомиелита в хронический,

• Деформация челюсти,

• Перелом челюсти, — происходит при незначительном физическом воздействии, от которого здоровая челюсть не пострадала бы

ЗАДАЧА

Пациентка Ю., 35 лет, жалобы на сильную боль в нижней челюсти слева.

Анамнез развития заболевания. Два дня назад появились боль в нижней челюсти слева, озноб, повысилась температура тела до 39°С.

Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, холестицитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани поднижнечелюстной области слева отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части нижней челюсти на протяжении от 3.4 до 3.8 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная. Определяется симптом флюктуации.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его

         Основное заболевание: Острый остеомиелит нижней челюсти

         Фоновые заболевания: Гастрит

                                               Холецистит

         Осложнения: Острый лимфаденит

2. Назовите возможную причину заболевания.

Причиной остеомиелита, является проникновение в кость нижней челюсти инфекционных агентов. Чаще всего причиной этого заболевания становятся золотистый стафилококк, кишечная палочка, стрептококки и др.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

Рентгенологическое исследование (панорамная томография, компьютерная томография) нижней челюсти

Лабораторное исследование – общий анализ крови (увеличение в крови числа нейтрофилов 12-15х10^9/л до 40x10^9/л, отмечается эозино- и лимфопения, увеличение СОЭ от 15 до 60 мм/ч).

Бактериологическое исследование экссудата

4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

Острый одонтогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний:

1) острого (или обострившегося хронического) периодонтита

Отсутствие признаков поражения периоста челюсти и прилежащих мягких тканей отличает острый периодонтит от остеомиелита. Очаг воспаления при периодонтите ограничен главным образом лункой одного зуба. Десна и слизистая оболочка переходной складки могут быть отечны, болезненны при пальпации. Перкуссия пораженного зуба вызывает боль. Состояние больного существенно не ухудшается.

2) острого гнойного периостита

Острый периостит отличается от остеомиелита локализацией воспалительного инфильтрата (вокруг надкостницы) и выраженностью воспалительной реакции.

5. План лечения.

Лечение комплексное.

Лечение проводят в условиях стационара.

Хирургическое:

1. В стадии острого одонтогенного остеомиелита удаляют  причинный зуб.

2. Проводится вскрытие гнойных очагов (при этом необходимо произвести посев гноя для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам) с обязательным дренированием до полного прекращения гнойного отделяемого.

3. Регулярная санация гнойной раны антисептиками

Медикаментозное лечение:

Необходимо провести курс антибактериальной, противовоспалительной, иммуностимулирующей, деинтоксикационной терапии.

- Антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, лучше остеотропного. После получения результата определения чувствительности флоры к антибиотикам используется соответствующий антибиотик в возрастной дозировке.

- Противовоспалительную терапию проводят сразу после оказания неотложной хирургической помощи в течение 10—12 дней.

ЗАНЯТИЕ 4

Пациентка  Д., 31 год, обратилась с жалобами на подвижность 1.2, 1.3 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, постоянную субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. 3 недели назад после переохлаждения появилась сильная боль в верхней челюсти справа и повышение температуры тела. При обращении к врачу был сделан разрез по переходной складке и назначены антибиотики. Самочувствие больной улучшилось. В последующем к врачу не обращалась.

Анамнез жизни. Наблюдается по поводу бронхиальной астмы. В настоящее время течение заболевания компенсированное. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокоен.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявлен отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области справа. Кожный покров в цвете не изменен. В поднижнечелюстной области справа пальпируются два безболезненных лимфатических узла, размерами 1,0 х 1,0 см. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная. Зубы 1.2, 1.3, 1.4 подвижны (II степень). Коронка зуба 1.4 разрушена. На слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции корней 1.3 и 1.4 зубов два свищевых хода с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции справа  определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти, чередующиеся с участками склероза, с нечеткими, неровными контурами.

1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.

2. Объясните возможные причины заболевания

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения.

1. Диагноз: К10.2 воспалительные заболевания челюстей, Хронический остеомиелит верхней челюсти слева

По условию задачи не можем конкретизировать вид остеомиелита (инфекция занесена вследствие осложнения кариеса/ инфекционное распространение из полости черепа в челюсть/травма)

Обоснование диагноза:

- постоянная субфебрильная температура тела

- отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области справа

- пальпируются два безболезненных лимфатических узла, размерами 1,0 х 1,0 см справа в поднижнечелюстной области

- над местом инфильтрации кожный покров в цвете не изменен

- в проекции корней 1.3 и 1.4 зубов два свищевых хода с гнойным отделяемым; зубы 1.2, 1.3, 1.4 подвижны (II степень),

- на рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции справа  определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти + склерозирование

2. Причины: бактериальная инфекция (может выявляться в виде монокультур или микробных ассоциаций и представлена золотистым стафилококком, стрептококком группы В, кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем, фузобактериями, синегнойной палочкой и другими возбудителями) на фоне ослабленного иммунитета (3 недели назад было переохлаждение)

3. Дифференциальный диагноз:

- с хронической  формой остреомиелита,форма  с преобладанием деструктивных процессов, секвестрирующая форма (в этом случае на рентгенограмме видны один или несколько очагов резорбции кости, неправильной формы, в центре которых — тени секвестров; помимо гноя , из свищей выделяются продукты распада тканей и мелкие секвестры )

- с гнойным периоститом (при периостите поражается костная пластинка, глубокие слои кости не подвержены поражению, реакция организма менее выражена);

- с острым периодонтитом (при остеомиелите симптоматика выраженнее, очаг воспаления распростроняется на несколько зубов);

- от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса

- с острым или обострившимся хроническим верхнечелюстным синуситом - с челюстными кистами, костными опухолями и дисплазией

4. План лечения:

Комплексное лечение:

1. Хирургическое вмешательство (вскрытие, обработка и дренирование гнойных очагов под анестезией)

2. Антибактериальная медикаментозная терапия (цефалоспорины и пенициллин)

3. Противовоспалительная терапия

4. Десенсибилизирующая терапия

5. Иммунокоррекция

6. Физиотерапия, общеукрепляющая и стимулирующая терапия

Задача 4

Пациентка Э., 45 лет, жалобы на сильную боль в нижней челюсти слева.

Анамнез развития заболевания. Два дня назад появились боль в нижней челюсти слева, озноб, повысилась температура тела до 39°С.

Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, холестицитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани поднижнечелюстной области слева отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части нижней челюсти на протяжении от 3.4 до 3.8 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная. Определяется симптом флюктуации.

1)Диагноз: острый остеомиелит тела нижней челюсти в области левых малых и больших коренных зубов

Симптомы: положительный симптом флюктуации, так как в области поражения скопился гной, увеличенные и болезненные лимфоузлы, во время появления боли температура очень сильно повысилась до 39 градусов, появился озноб,а во время приема пациентка была вялая и бледная, что говорит об интоксикации, очаговая распространенность на нижней челюсти(так ака гной распространился по губчатому веществу нижней челюсти в области четырех зубов),отек, гиперемия как с вестибулярной, так и с оральной стороны в области зубов, резко болезненная пальпация в этой области, больная жалуется на острую боль в участке челюсти, в поднижнечелюстной области отек