Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
Составьте план лечения.
1. Диагноз: Хронический верхнечелюстной синусит левой околоносовой пазухи, Хронический гиперпластический лимфаденит поднижнечелюстного лимфатического узла слева. Обоснование: жалобы на наличие заложенности носа слева, тяжести, дискомфорта при наклоне головы вперед; два месяца назад после переохлаждения появилась боль в 2.7 зубе, повышение температуры тела; общее состояние удовлетворительное; перкуссия зуба 2.7 безболезненная, зуб устойчив; В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.
2. Возможные причины заболевания: очаг инфекции в периапикальных тканях зуба 2.7: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии; снижение иммунитета в связи с переохлаждением.
3. Дополнительные методы исследования: рентгенография придаточных пазух носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса; КТ; электроодонтометрия зуба 2.7; бактериологическое исследование экссудата из верхнечелюстного синуса.
4. Дифференциальная диагностика: околокорневые кисты верхней челюсти – в результате врастания околокорневых кист в верхнечелюстной синус резко деформируются ее стенки, далее происходит их истончение и резорбция что клинически проявляется симптомами пергаментного хруста и флюктуации + контрастная рентгенография; доброкачественные опухоли верхней челюсти (остеома, хондрома, амелобластома) и опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема) – имеют абсолютно отличную от верхнечелюстного синусита клиническую и рентгенологическую картину; злокачественные опухоли верхнечелюстного синуса – боль носит постепенно стойкий усиливающийся характер, выделения из носа имеют ихорозный запах, обнаруживается примесь крови в носовом секрете или носовое кровотечение, стандартное противовоспалительное лечение не помогает, симптомы усиливаются, при распространении опухоли обнаруживается деформация стенок верхнечелюстного синуса, смещение глазного яблока, рентгенологически обнаруживается нарушение прозрачности верхнечелюстного синуса и деструкция костных стенок + цитологическое или гистологическое исследование пунктата опухоли.
5. Лечение – комплексное
Хирургическое:
1.Удаление зуба 2.7.
2.Синусотомия по Колдуэллу-Люку (возможна эндоскопическая синусотомия).
Медикаментозное:
1.НПВС
2.Антибиотики
3.Иммуномодуляторы
ЗАНЯТИЕ 6
Пациент Ш., 68 лет, предъявляет жалобы на заложенность носа справа.
Анамнез развития заболевания. Болен 4 недели. Был осмотрен ЛОР-врачом, Закапывал капли в нос. Улучшение не наступило.
Анамнез жизни. Страдает хроническим тонзиллитом, фарингитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет. Курит.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание нарушено справа, выделений из носа нет.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Верхние зубы справа устойчивые перкуссия безболезненная. 1.8, 1.7 зубы – коронки разрушены. Серого цвета
Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
1.) К04.5 Хронический апикальный периодонтит зуба 1.8, 1.7
J32.0 Хронический правосторонний верхнечелюстной синусит в стадии ремиссии
- симптом общей интоксикации: общее состояние удовлетворительное
- лицо симметричное, кожа физиологической окраски
- открывание рта не нарушено
- нарушение носового дыхания справа, выделений из носа нет. Закапывал в нос, но облегчения не принесло
- гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет нет
- зубы 1.8,1.7 серого цвета, коронки разрушены , перкуссия безболезненна
2.)В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешаннаямикробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилкокки, пневмококки, вейлонеллы, бактероиды и фузобактерии
+ хронический тонзиллит, фарингит
3.)Патогенез: Колонизация и размножение бактерий → образуется эндотоксин, который попадает в кровоток при повышении осмотического давления в тканях → он представляет собой антиген → в ответ образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров → оседают на стенках сосуда → активируется система комплимента и хемотаксис( активируется макрофагами) → начинается фагоцитоз → образуеются медиаторы воспаления → увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает → в капиллярах образуется микротромб→ стаз, замедляется скорость кровотока→ ишемия тканей + вместе с плазмой в окружающие ткани выпотевают клетки крови — макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.) → формируется зона демаркации → образуется воспалительный инфильтрат
4.) рентгенография придаточных пазух носа → прямая рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции (смотрим характер затемнений) + внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка в области зубов 1.8, 1.7 + микробиологическое исследование содержимого при пункции синуса
5.) Лечение - комплексное, амбулаторно:
- хирургическое удаление зубов 1.8,1.7
- антибактериальная терапия
- противовоспалительная терапия
Направляем к ЛОР-врачу , который занимается пункцией синуса и его промыванием
Анамнез развития заболевания. Заболел 3 недели назад. Осмотрен ЛОР-врачом. Проводилась противовоспалительная терапия. Самочувствие пациента улучшилось, но заложенность носа сохраняется.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, эрозивная форма. ремиссия. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание нарушено. Выделений из носа нет.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Верхний зубной ряд – мягкий зубной налет на зубах, краевая десна отечна, кровоточит при дотрагивании. Определяются пародонтальные карманы до 6-7 мм глубиной вдоль корней верхних моляров.
Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
Предварительный диагноз — Хронический одонтогенный синусит верхне-челюстного синуса.
Возможные причины заболевания: Проникновение микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, пневмококков, кишечная палочка и др.) в верхнечелюстной синус.
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний:
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний идет по типу реакции иммунных комплексов(III тип по классификации Gell и Coombs)
Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала (патогенного микроорганизма, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов и пр.). В ответ на появление антигена начинается синтез антител, преимущественно IgG и IgM-классов.При разрушении клеток микроорганизма образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы,они оседают на эндотелии капилляров, активируется система комплимента, активируются фагоциты, начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов.В результате происходит выход плазмы в ткани и образуется эксудат. По мере этого вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. Факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток.Также компоненты системы комплимента усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток. Брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения.
Дополнительные методы исследования: Рентгенография придаточных пазух носа.
План лечения:
Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами. Как консервативное, так и хирургическое лечение хронических гайморитов начинают с устранения одонтогенного воспалительного очага(лечение верхних моляров).
Тема 6
Пациент С., 35 лет, жалуется на постоянную, острую боль в верхней челюсти справа, усиливающуюся при наклоне головы вперед, недомогание, повышение температуры тела, зловонные выделения из носа.
Анамнез развития заболевания: 2 дня назад появилась сильная боль в 1.6 зубе. Через 3 дня появился озноб, слабость, повысилась температура тела до 37,5˚С. Принималнайз, но улучшение состояния не отмечает. 1.6 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса.
Анамнез жизни. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. ОРЗ 2–3 раза в год. Наблюдается в течение двух лет у ЛОР-врача по поводу хронического ринита.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей правой подглазничной области. Носогубная складка справа сглажена. Кожа в цвете не изменена. В поднижнечелюстной области справа пальпируется болезненный, плотный, подвижный лимфатический узел размером 1,0х1,0 см.
Открывание рта свободное. Слизистая оболочка по переходной складке верхней челюсти справа отечна, в цвете не изменена. Коронковая часть 1.6 зуба частично разрушена, с остатками пломбы. Вертикальная перкуссия 1.6 зуба болезненная. Зуб устойчив.
Решение:
1)предварительный диагноз - Обострение апикального периодонтита зуба 1.6.
Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит справа ;
На основании-острой боли в верхней челюсти справа, повышении температуры тела, зловонные выделения из носа, отека мягких тканей правой подглазничной области. Носогубная складка справа сглажена. Болезненный, плотный, подвижный лимфатический узел поднижнечелюстной области. Коронковая часть 1.6 зуба частично разрушена, с остатками пломбы, перкуссия вертикальная болезненная.
-причины развития заболевания- смешанная микрофлора( haemophilusinfluenza, streptococcus,staph.анаэробы, вирусы)
-Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.
дополнительный методы обследования- рентгенография придаточных пазух( прямая рентгенография черепа, выполненная в подбородочно0 носовой проекции) рентгенография внутриротовая зуба 1.6
-диф. диагностика- с риногенные гаймориты -головная боль имеет более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита. - Критерии исключения диагноза: двусторонний характер поражения; наличие периапикального источника инфицирования верхнечелюстного синуса
Истинные (ретенционные) и ложные (лимфангиэктатические) кисты верхнечелюстной пазухи
Общее: - большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне;- самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа;- на прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи, боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне-заднем направлении происходит истончение, а иногда и резорбция стенок пазухи.
Критерии искл. диагноза результат гистологического исследования.
Злокачественные опухоли верхней челюсти - общее: боль носит более упорный характер;- выделения из носа имеют ихорозный запах и нередко содержат примеси крови;- могут наблюдаться носовые кровотечения;- обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает;- при помощи рентгенографии или КТ можно уточнить размеры и локализацию опухоли. Критерии исключения диагноза :результат гистологических исследований.
план лечение-
комплексное лечение-устранение одонтогенной причины синусита( эндодонтическое лечение зуба 1.6), антибактериальная терапия,НПВС, сосудосуживающие капли, синус-катеризация, промывание ВПЧ антисептиком, антигистаминные препараты.
7 занятие Пациент К., 62 лет, предъявляет жалобы на попадание жидкости в нос при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Два месяца назад удален 2.7 зуб. После удаления долго не заживала лунка зуба. Боли, отека не было. Пациенту проводилось местное лечение (промывание, гемостатическая губка) лунки. Через 3 недели после удаления зуба пациент отметил попадание жидкости в нос при приеме пищи.
Анамнез жизни. Страдает хроническим панкреатитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 2.7 зуба заполнена грануляциями.
предварительный диагноз: ороантральный свищ слева
причина заболевания:причиназаболевания:анатомическиесобенности (гиперпневмотический тип строения ВЧП), наличие околокорневого очага деструкции кости( хроническй гранулирующий, гранулематозный периодонтит), неправильные , грубые манипуляции при удалении верхнего зуба, неосторожное выскабливание грануляций из лунки удаленного зуба,неосторожное выскабливание грануляций из лунки удаленного зуба. лечение: под инфильтрационной анестезией выкраивается слизисто - надкостничный лоскут трапециевидной формы с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в области ороантрального сообщения основанием к переходной складке. Лоскут с помощью распатора смещался вверх. Для увеличения подвижности лоскута у его основания рассекается надкостница. Производится ревизия и антисептическая обработка лунки удаленного зуба, освежается края дефекта, при наличии иссекается ороантральный свищ, отслаивается десна с небной стороны на 3-5 мм. Выкроенный слизисто-надкостничный лоскут перемещался на область дефекта дна пазухи и фиксировался к небному краю лунки зуба узловыми и «П»-образными швами нитью «викрил». Рана в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны ушивается узловыми швами. Швы снимаются на 10-е сутки. В послеоперационном периоде проводится стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия, гипотермия местно, . Для хорошего дренирования верхнечелюстной пазухи через естественное отверстие назначаются сосудосуживающие капли в нос в течение 2 недель.
ЗАНЯТИЕ 7
Пациент В., 37 лет, предъявляет жалобы на выделения гноя из носа, попадание жидкой пищи в нос во время еды.
Анамнез развития заболевания. Две недели назад удален 1.6 зуб, удаление было сложное. Лунка удаленного зуба была ушита. Затем пациент отметил боль в верхней челюсти, заложенность носа справа, повышение температуры тела. При повторном обращении к врачу обнаружено, что швы прорезались, лунка 1.6 зуба заполнена грануляциями.
Анамнез жизни. Страдает хроническим колитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Из правой половины носа гнойные выделения.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. В лунке удаленного 1.6 зуба грануляции, краевая десна отечная, при зондировании лунки выделилась капля гноя. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти не изменена, пальпация безболезненная.