Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
1.Диагноз
Обострившийся хронический одонтогенный правосторонний синусит верхне-челюстного синуса
По МКБ J01.0 Острый ВЧС справа
Обоснование:
- заболевание длится 1 неделю
- слизистые выделения из правой половины носа в небольшом количестве
- Коронки 1.6 и 1.5 зубов восстановлены пломбами, серого цвета (зубы лечены 3 года назад) - делаем вывод, что одонтогенный
- лечение зубов было 3 года назад, поэтому по течению синусит хронический , в обострившейся стадии
2.Возможные причины:
- бактериальная инфекция: гемофильная палочка, пневмококк, моракселла, золотистый стаффилококк, стрепрококк
+ предрасполагающие факторы (переохлаждение, стресс, предрасположенность к аллергическому риниту)
3.Патогенез.
Феномен Артюса-Сахарова – реакция гиперчувствительности III типа. Выделяют 3 стадии процесса :
- Стадию иммунных реакций
- Стадию патохимических нарушений
- Стадию патофизиологических нарушений
Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.
4.Доп методы для диагностики:
- ОАК
-Иммунологический анализ крови
- ИФА, ПЦР, Бактериоскопия мазков экссудата
- Лучевая диагностика (УЗИ для определения жидкости в пазухе, если затруднен отток; рентгенография в прямой и боковой проекциях, КТ, МРТ)
- Эндоскопическое исследование
-Пункция ВЧС
5.План лечения:
Комплексное
- устранение одонтогенной причины синусита: эндодонтическое лечение, при неэффективности – удаление «причинного» зуба
- Медикаментозная терапия: НПВС, АБ (кроме пенициллина), сосудосуживающие капли , спреи (в течение 5 суток), синус – катетеризация, промывание
ВЧС антисептиком ( в течение 3 суток)
- физиотерапевтические и общеукрепляющие мероприятия (УВЧ-терапия)
6. Место лечения пациента: поликлиника
Задача 6
Пациентка А., 32 лет, обратилась с жалобами на выделения гноя из носа слева.
Анамнез развития заболевания. Одну неделю назад после переохлаждения появилась боль в верхней челюсти слева, повышение температуры тела до 37,8С. При обращении к врачу был назначен кетанов, улучшение не наступило.
Анамнез жизни. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. ОРЗ 1-2 раза в год Не курит. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Коронка 2,8 зуба разрушена серого цвета. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.
1)хронический одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи слева. Так как верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа через hiatusmaxillaris, то в полость носа из пазухи выделяется гной, что является жалобой больной. Отека слизистой, патологической ассимметрии лица, а также выраженной интоксикации не наблюдается, так как заболевание находится в стадии ремиссии. Пальпируемый плотный безболезненный поднижнечелюстной лимфатический узел говорит о хроническом течении заболевания, при остром течении или обострившемся хроническом процессе лимфоузлы пальпируются и болезненны. Разрушение коронки зуба 2.8 и ее серый цвет говорят, что заболевание может быть одонтогенной этиологии, на этом фоне безболезненная перкуссия говорит о хроническом периодонтите. На фоне переохлождения синусит обострился
2)поражение слизистой верхнечелюстного синуса микрофлорой в результате развития периодонтита зуба 2.8
3)При развитии воспаления в периапикальных тканях есть возможность распространения инфекции на слизистую пазухи, которая может прилегать к верхушкам зубов или отделена от них тонкой прослойкой костной ткани, которая при развитии одонтогенного воспаления может разрушаться. В результате воспалениямногорядный цилиндрический мерцанельный эпителий, выстилающий синус перестает расти ипогибает. Нарушается аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры. Процесс воспаления может затянуться на фоне снижения реактивности самого организма.
4)Рентгенография придаточных пазух носа- прямая рентгенограмма позволяет увидеть наличие воспалительных изменений в слизистой пазухи(будет локальное или распространенное затемненеие по периметру пазухи).ОПТГ дает возможность оценить состояние костных стенок синуса, обнаружить в проекции синуса инородные предметы, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Взятие биоматериала методом пункционной биопсии для бактериолонического исследования на стандартных питательных средах позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, ее патогенность, чувствительность к антибиотикам. ЭОД для оценки состояния зубов, в частности моляров и премоляров. Воздушные пробы для выявления ортоантрального сообщения, либо для выявления перфорации в лунке удаленного зуба.
5)Одонтогенный синусит дифференцируют с риногенным синуситом, онкологическими заболеваниями. При риногенном синусите определяется поражение пазух с двух сторон, всегда отсутствует сообщение с полостью рта а при одонтогенном- только одной пазухи и сообщение с полостью рта может бытть. При онкологических заболеваниях может быть деструкция костных стенок, при патологогистологическом исследовании биоптата возбудителей инфекции(стрептококков, стафилококков, анаэробов) может не быть, но характерно появление атипичных клеток.
6)Удаление или эндндонтическое лечение причинного зуба.Гайморотомия: инфраорбитальная,туберальная,резцовая, небная, инфильтрационная анестезия по переходной складке фронтальных зубов верхней челюсти, анестезия с аппликационной анестезией слизистой носа введением ватной турунды, пропитанной анестетиком, в полость нижнего носового хода. Делают разрез по переходной складке отуздечки верхней губы до уровня второго/первого премоляра. Рассечение слизистой, надкостницы, отслаивание мягких тканей. В области клыковой ямки трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса с помощью трепана или фрезы. Ревизия синуса и удаление грануляций, полипозноизмененнойслизистой.Трепанация стенки носа в области нижнего носового хода для создания оттока экссудата. Гемостаз, антисептическая обработка. Тампонирование йодоформной турундой, конец котррой выводят через соустье в нос наружу для предотвращения послеоперационного кровотечения. Ушивание раны узловыми швами,наложение давящей повязки. Удаление турунды на следующий день. Назначение анальгетиков, противовоспалительных, антибиотиков.
Занятие 6
Больная С., 48 лет, обратилась с жалобами на наличие заложенности носа слева, тяжести, дискомфорта при наклоне головы вперед.
Анамнез заболевания. Месяц назад, после переохлаждения появилась боль в зубе 2.7, повышение температуры тела. При обращении к врачу от удаления зуба больная отказалась. Принимала противовоспалительные препараты.
Анамнез жизни. На протяжении нескольких лет ремиссия хронического гастрита, панкреатита. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел, плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Коронка зуба 2.7 разрушена. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.
На внутриротовой рентгенограмме определяется деструкция костной ткани с четкими контурами у верхушки дистального щечного корня 2.7 зуба. Контуры дна альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи четко не определяются.
3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?
4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.
5. Составьте план лечения.
1) Острый одонтогенный верхнечелюстной односторонний синусит слева
-заложенность носа слева
-тяжесть, дискомфорт при наклоне головы вперед
Хронический гранулематозный апикальный периодонтит зуба 2.7
-раннее наблюдалась боль в зубе 2.7, повышение температуры тела
-деструкция костной ткани с четкими контурами на рентгенограмме
2) Причина верхнечелюстного синусита - бактериальная инфекция, хроническим очагом одонтгеной инфекции может быть инфицированный периодонт 2.7 зуба
3) Компьютерная томография
Рентгенография придаточных пазух
Внутриротовая рентгенография альвеолярного отростка в области зуба 2.7
Микроскопическое исследование содержимого при пункции синуса
4) дифференциальная диагностика:
-риногенный синусит: чаще всего двусторонний, нет "причинного" зуба
-аллергический синусит: нет "причинного" зуба, протекает более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью)
-истинная (ретенционные) и ложная (лимфангиэктатические) кисты верхнечелюстного синуса: результаты гистологического исследования, на прямой рентгенограмме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровидной формы, с ровными краями и основанием, которое обращено в область дна верхнечелюстной пазухи
- Злокачественные опухоли верхней челюсти:
выделения из носа имеют ихорозный запах, могут наблюдаться примеси крови, консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает.
5) Лечение комплексное:
-удаление зуба 2.7
-антибактериальная терапия
-противовоспалительная терапия
Занятие 6
Пациент У., 37 лет, жалуется на постоянную, ноющую боль в верхней челюсти слева, иррадиирующую в глаз, ухо, висок, усиливающуюся при наклоне головы вперед, недомогание, повышение температуры тела, зловонные выделения из носа.
Анамнез развития заболевания: неделю назад появилась сильная боль в 2.7 зубе, усиливающаяся при накусывании пищи. Через 2 дня появился озноб, слабость, повысилась температура тела до 38˚С. Принимал диклофенак, но улучшение состояния не отмечает. 2.7 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса.
Анамнез жизни. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. ОРЗ 2–3 раза в год. Наблюдается в течение двух лет у ЛОР-врача по поводу хронического ринита.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подглазничной области. Носогубная складка слева сглажена. Кожа гиперемирована. В поднижнечелюстной области слева пальпируется болезненный, плотный, подвижный лимфатический узел размером 2,0х2,0 см. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка по переходной складке верхней челюсти слева отечна, в цвете не изменена. Коронковая часть 2.7 зуба частично разрушена, с остатками пломбы. Вертикальная перкуссия 2.7 зуба болезненная. Зуб устойчив.
1. Диагноз : Основное заболевание - хронический периодонтит зуба 2.7 К04.5, т.к. пациент стал отмечать боль неделю назад, у него соотв. клинические признаки ( с/м интоксикации, сильная боль в 2.7 зубе, усиливающаяся при накусывании пищи, верт. перкуссия зуба 2.7 болезненная, СО по переходной складке ВЧ слева отечна).
2. Диф. диагностика:
Проводится с острым периодонтитом - острый синусит: заложенность половины носа, выделения из него, у периодонтита нет таких клин. признаков, перкуссия слегка болезненная, при периодонтите болезненная.
Острым периоститом - при периостите отечность СО переходной складки в области нескольких зубов, перкуссия "причинного" зуба положительная, м.б. болезненное открывание рта, при остром синусите открывание рта не ограничено.
Острым остеомиелитом - при остром остеомиелите боль локализуется в области нескольких зубов, имеются отек и гиперемия переходной складки и слизистой оболочки альвеолярного отростка в области этих зубов. Перкуссия зубов резко болезненна; пальпация вызывает болезненность в области проекции верхушек корней нескольких зубов, с/м Венсана при остром синусите отсутствует, более выражен с/м интоксикации при остром остеомиелите.
3.План лечения: лечение комплексное.
Удаление зуба 2.7, являющийся источником инфицирования пазухи.
Медикаментозная терапия:
Назначение антибактериальной терапию, НПВС, антигистаминные препараты на 12 дней. Иммуностимуляторы, витамины.
Рекомендовано обратится к оториноларингологу.
2. Причина заболевания: микрофлора полости рта, участвующей в развитии острого периодонтита ( стрептококки, стафилококки, спирохеты, вибрионы, вейлонеллыит.д)
3. Дополнительные методы исследования:
ЭОД зуба 2.7 для определения порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуб. Рентгенологическое исследование зуба 2.7( внутриротовая рентгенография) для оценки состояния зуба и периапикальных тканей.
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух в носоподбородочной проекции ( наличие горизонтального уровеня жидкости в верхнечелюстной пазухе)
Бактериологический посев и определение чувствительности к антибиотикам гнойного отделяемого и промывных вод.
Лабораторные: ОАК, биох. анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозино-, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение общего белка, наличие "острофазовых" белков,повышениетрансаминаз, нарушение альбумино-глоб-го индекса.
Назначение риноскопии для исследования полости носа.
Задача 6
Пациентка С., 48 лет, обратилась с жалобами на наличие заложенности носа слева, тяжести, дискомфорта при наклоне головы вперед.
Анамнез развития заболевания. Два месяца назад после переохлаждения появилась боль в 2.7 зубе, повышение температуры тела. При обращении к врачу от удаления зуба больная отказалась. Принимала противовоспалительную терапию. Затем проведено эндодонтическое лечение 2.7 зуба.
Анамнез жизни. На протяжении нескольких лет ремиссия хронического гастрита, панкреатита. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. В левой поднижнечелюстной области пальпируется лимфатический узел плотный, безболезненный при пальпации, размерами 1,5х1,0 см.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Коронка 2,7 зуба восстановлена пломбой. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив.