3. Диф.диагностика:

1). Диф. диагностика перикоронита с абсцессом, острым периоститом, острым остеомиелитом - боль более интенсивная, иррадиация боли, могут болеть не один, а несколько зубов, наблюдается коллатеральный отек.

2). Эту форму пульпита зуба 3.7 необходимо дифференцировать от глубокого кариеса. При глубоком кариесе наблюдаются кратковременные боли от всех раздражителей, чаще от попадания грубой пищи в кариозную полость. При остром очаговом пульпите возникает сильная боль, долго не проходящая после устранения раздражителя, также наблюдаются ночные боли. При хроническом гангренозном пульпите возникает продолжительная ноющая боль от сильных раздражителей, например, от горячей пищи.

3. Дополнение к лечению:

Зуб 3.8 - операция сложного удаления зуба: выполнение альвеолотомии и распиливания зуба, вид местной анестезии - торусальная анестезия.

1. Рассечение скальпелем со альв. отростка челюсти.

2. отслаивание распатором слиз-надкостничного лоскута от кости.

3. Альвеолотомия.

4. Распиливание бором коронковой части зуба.

5.Удаление зуба.

6. Асептическая обработка лунки.

7.Кюретаж.

8. Гемостаз.

9.Наложение швов на слизистую.

Медикаментозная терапия : НПВП, АБ, антигистаминные 7-12 дней. Использование первых 2Х суток местную гипотермию.

Зуб 3.7.

Лечение пульпита зуба 3.7:

1. Наложение коффердама на зуб 3.7

2. Постановка инфильтрационной анестезии 1:200000

3. Чистка зуба 3.7 от мягкого налета с использованием циркулярной щетки и абразивной пасты CleanPolish

4. Препарирование зуба 3.7 турбинным наконечником с алмазным, шаровидным бором

5. Создание эндодонтического доступа

6. Витальная пульпэктомия

7. Ирригация и пломбирование корневых каналов

8. Протравка полости зуба 37% ортофософорной кислотой “Травекс-37”

9. Наложение лайнерной прокладки материалом “IonositBaseliner” 1

0. Адгезивная подготовка полостиадгезивом “OptiBondSoloPlus”

11. Светополимеризацияадгезива

12. Пломбирование зуба пакуемым, светоотверждаемым композитом Filtek z250

13. Светополимериация композитного материала

14. Шлифование зуба карборундовым бором

15. Полирование зуба циркулярной щеткой, полировочной пастой CleanPolish.

16. Обучение правильной чистке.

Задача 1

После опроса и осмотра пациентки Р.,  41 год, врач поставил диагноз: Острый гнойный перикоронит 3.8 зуба. Сделав мандибулярную анестезию, выполнил перикоронотомию над  3.8 зубом. Обнаружив, что 3.8 зуб на две трети окружон костной тканью, удалил бором нависающую над зубом кость, зуб вывихнул элеватором.

1. Объясните возможные причины заболевания.

2. Объясните патогенез заболевания.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

5. Составьте план лечения.

            6. Допустил ли врач ошибку?

1. Бактериальная инфекция. При частичном прорезывании нижнего третьего моляра, под слизистой оболочкой, покрывающей зуб в виду «капюшона», скапливаются бактерии, пищевые остатки, слюна, клетки слущенного эпителия.

2. Во время прорезывания нижних третьих моляров слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой — «капюшоном». В перикоронарное пространство (между коронкой зуба и внутренней поверхностью «капюшона») попадают остатки пищи, клетки слущенного эпителия, слюна, пищевые остатки. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света и кислорода создают благоприятные условия для развития микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Хроническая травма слизистой оболочки «капюшона» во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв. В результате развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку, не полностью прорезавшегося третьего моляра. В следствие хронической травмы «капюшона» происходит его утолщение, усилению отека и ухудшение оттока экссудата, который с течением времени и воздействием микрофлоры становится гнойным.   

3. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции.

4. А/ Острый периостит в отличие от перикоронита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс надкостницы. Клиника: односторонняя боль в горле, тризм челюстей, нарастающая интоксикация (температура — 38-38,5°C)  Б/ Острый остеомиелит сопровождается воспалением костной ткани с образованием секвестров. Клиника: тяжелые проявления интоксикации, затруднение или невозможность приема пищи (резкая боль при глотании, тошнота, полное отсутствие аппетита), боль локализуется во всей половине нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок, половину головы на больной стороне. В/ Абсцесс развивается при вовлечении в гнойное воспаление клетчаточных пространств (щечное, крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное, перитонзиллярное и т.д.). Клиника: боль, гиперемия, отек в области абсцесса. признаки интоксикации (повышенная температура, быстрая утомляемость, усталость).

5. Лечение — комплексное. Основное — хирургическое: перикоронотомия под местным обезболиванием. Медикаментозное лечение: НПВС, по показаниям противомикробные препараты (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, флемоксин солютаб), антигистаминные препараты (кларитин). 

6. Да, при остром гнойном перикороните операцию удаления зуба не проводят. Проводится перикоронотомия + медикаментозное лечение до исчезновения симптомов острого процесса. Только после наступления ремиссии, проведя рентгенографию нижнею челюсти в боковой проекции, оценив положение третьего моляра (в том числе и относительно угла нижней челюсти на предмет наличия места для полноценного прорезывания), врач решает вопрос о целесообразности проведения операции удаления зуба.

ЗАНЯТИЕ 1

После опроса и осмотра пациентки М.,  30 лет, врач поставил диагноз: Острый серозный перикоронит 4.8 зуба. Сделав торусальную анестезию, выполнил перикоронэктомию над  4.8 зубом. Обнаружив, что 4.8 зуб на две трети окружен костной тканью, удалил бором нависающую над зубом кость, зуб вывихнул элеватором.

1. Объясните возможные причины заболевания.

2. Объясните патогенез заболевания.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза?

4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

5. Составьте план лечения.

6. Допустил ли врач ошибку?

1.) Главная причина — наличие бактериальной инфекции 

+ «...на две трети окружен костной тканью...» такое явление возможно при отсутствии временного зуба на месте будущего прорезывания третьего моляра → образование плотной костной пластинки + нависание слизистой оболочки «капюшона» → затрудненное прорезывание

2.) патогенез острого серозного перикоронита: относится к реакциям гиперчувствительности III типа: 1-Иммунологическая стадия: в ответ на появление аллергена/антигена начинается синтез антител (IgG 1-3, IgM). Образуютя иммунные комплексы, которые преципитируют в тканях или кровотоке. Наследственные и приобретенные дефекты компонентов комплемента, а также рецепторного аппарата макрофагов и эритроцитов приводят к накоплению и циркуляции в организме иммунных комплексов с последующей их фиксацией на сосудистой стенке и в тканях, провоцируя воспаление. 2- Патохимическая стадия:  чрезмерное образование медиаторов оказывают повреждающее действие - > усиление протеолиза (например- гистамин, серотонин, тромбаксан а2). 3- Патофизиологическая стадия:  появление медиаторов способствует развитию воспаления с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, васкулитам, приводящих к появлению узловатой эритемы, узелкового периартериита

3.) рентгендиагностика - дополнительный метод обследования при остром перикороните независимо от вида экссудата изменений при рентгенологическом исследования выявлено не будет

4.) чаще всего не проводится, т.к. достаточно данных рентгенограммы (в боковой проекции определяется дистопия зуба мудрости и отсутствие достаточного места для его прорезывания)

5.) Лечение комплексное с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением. Сначала врач провел операцию перикоронэктомии под местной анестезией и видимо наличие костных образований на 2/3  послужило причиной для принятия решения удаления зуба, так как дальнейшее его прорезывание невозможно → предотвратить хронизацию заболевания 

6.) нет

Хронический периодонтит

ЗАДАЧА

У пациентки М., 20 лет, появились  болезненные ощущения при накусывании на 2.2 зуб.

Анамнез развития заболевания. 2.2 зуб два года назад лечен по поводу хронического гангренозного пульпита. Боль беспокоит около недели. Постепенно боль притупилась и появился свищ на слизистой оболочке. Температура тела не повышалась.

Анамнез жизни: пациентка 2-3 раза в год лечится по поводу ОРЗ. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Отмечает наличие хронического гастрита. Курит с 18 лет.

Объективно. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируется. Открывание рта свободное, безболезненное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Пломба на небной поверхности 2.2 зуба в цвете не изменена, с гладкой поверхностью. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив. В проекции верхушки корня 2.2 зуба свищ с выбухающими грануляциями.

1.     Предварительный диагноз

Предварительный диагноз:

Основное заболевание:

 К04.62 Хронический гранулирующий периодонтит зуба 2.2

         Фоновое заболевание:

K29. 5 Хронический гастрит

2.     Возможная причина заболевания

- Бактериальная инфекция

Постоянное и длительное поступление в ткани периодонта микроорганизмов (S. sanguis, S.mutans, Enterococcusfaecalis, Candidaspp, Peptostreptococcusspp,Fusobacteriumspp.)

  из корневого канала.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

Патогенез: Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.

4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

Рентгенологическое исследование (панорамная рентгенография, радиовозиография челюстно-лицевой области, компьютерная томография) зуба 2.2.

Электроодонтометрия зуба 2.2.

Термодиагностика зуба 2.2.

5. План лечения

Лечение комплексное. Медикаментозная терапия- антибиотики, НПВП.

Хирургическое лечение:

- Зубосохраняющая  операции - резекция верхушки корня зуба 2.2.

1 - обработка рук;

2 - проведение анестезии

3 - проводится выкраивание слизисто-надкостничного лоскута, всегда

обращенного основанием к переходной складке, путем овального, углового

или трапециевидного разрезов;

4 - отслоение слизисто-надкостничного лоскута

5 - если имеется перфорация кости у верхушки зуба, то через нее расширяют

отверстия, равномерно обнажая всю верхушку. Если перфорации нет, то

бором на уровне верхушки зуба создается трепанационное отверстие, так же

обнажается верхняя часть корня;

6 - кюретажными ложками различных размеров выскабливаются грануляции

или удаляется оболочка кистогрануломы или кисты;

7 - фиссурным бором срезается верхушка корня зуба 2.2 или на уровне дна гранулёмы

или несколько выше, если есть возможность выскрести все грануляции на

задней стенке корня;

8 - полость тампонируется небольшим тампоном, смоченным в 3% р-ре

перекиси водорода, просушивается;

9 -  В полость вводят материал, применяемый для восстановления костной ткани, если синтетических материалов нет, можно использовать стружку кортикальной пластинки. Полость кости, которая заполнена материалом, укрывают специальной мембраной.

10 - отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывается на место и рана ушивается полиамидной нитью (№3-4) узловатыми швами;

11. - На 30 минут больному прикладывают холод и давящую повязку на место операции, чтобы снизить выраженный отек и гематому.

ЗАНЯТИЕ 2

Пациент С., 20 лет, обратился  для осмотра полости рта.

Анамнез развития заболевания. Ранее 4.6 зуб был лечен по поводу кариеса. Месяц назад однократно был эпизод боли в зубе при приеме жесткой пищи.

Анамнез жизни: ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Хронический гастрит. Иногда беспокоит головная  боль, не обследовался. Вредные привычки отрицает.

Объективно. Лицо  симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области справа пальпируется лимфатический узел: подвижный, безболезненный при пальпации, с четкими контурами, размером 1,0х1,5 см. Открывание рта не нарушено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корней 4.6 зуба не изменена. Коронковая часть 4.6 зуба  восстановлена пломбой, имеющей шероховатую поверхность, желтоватый цвет. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив

На рентгенограмме  вокруг верхушки медиального корня 4.6 зуба очаговая деструкция кости до 5 мм в диаметре с четким границами.