3. Советы пациенту и назначения на дом.
Пациенту назначаются частые полоскания теплыми гипертоническими растворами, антисептиками. Особо обращают внимание пациента на недопустимость попадания кусочков пищи в кариозную полость, чтобы не закрыть путь для оттока экссудата.
В качестве антигистаминных средств больному назначают фенкарол, тавегил, супрастин, димедрол в общепринятых дозировках, а также препараты, действующие на анаэробную микрофлору (бактрим, бисептол, метронидазол и др.)
При явлениях интоксикации организма (высокая температура, головная боль, слабость и т. д.) больному назначаются антибиотики внутрь ( например, эритромицин, оксациллин, метициллин). Если через 24 часа улучшение не наступает, то нужно заменить антибиотик. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомендуют сульфаниламидные препараты.
Второе посещение
1. Пломбирование корневых каналов. Если зуб оставался открытым, и все воспалительные явления прошли, то есть прекратилась боль, нет выделения экссудата, перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, то производится механическая, химическая и медикаментозная обработка корневых каналов и их пломбирование до физиологического апекса.
В случае же, если в корневых каналах была оставлена лечебная повязка, а зуб был закрыт временной пломбой, то при отсутствии болей и других признаков воспаления производится окончательная обтурация каналов. Кариозная полость закрывается временной пломбой.
Если же купирования болей не произошло, или в канале все время присутствует экссудат, то в корневых каналах вновь оставляется лечебная повязка, зуб закрывается временной пломбой, а окончательное пломбирование корневых каналов оставляют на следующее посещение.
Третье посещение
1. Удаление временной пломбы.
2. Окончательное препарирование и пломбирование кариозной полости постоянной пломбой.
В случае нарастания воспалительных явлений необходимо провести операцию удаления зуба.
6. Осложнения хронического периодонтита могут быть как общими, так и местными.
Общие осложнения. Связаны с возможностью интоксикации организма вследствие всасывания продуктов жизнедеятельности бактерий из одонтогенного очага воспаления. В некоторых случаях происходит перенос бактерий из очага воспаления в отдаленные от челюстей отделы организма.
1. Гнойная ангина. Воспалительный процесс затрагивает миндалины, что становится причиной их отека и развития заболевания.
2. Сепсис. При разрыве полости, в которой содержится гной, инфекция попадает в кровоток и разносится по всему организму.
3. Тромбоз каверзного синуса. В данном случае происходит закупорка крупных сосудов, что приводит к сильной интоксикации и острым нарушениям работы головного мозга.
Местные осложнения.
Радикулярные кисты челюсти - опухолевые образования, исходной причиной возникновения которых является воспалительный процесс в периодонте зуба, поэтому их следует рассматривать как дальнейшее развитие хронического воспалительного процесса с участием остатков эмбрионального эпителия, образующего в дальнейшем эпителиальную выстилку оболочки кисты.
Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, локализуется не только в области зубного корня, но также может распространяться за пределы десневого кармана.
Флегмона – разлитое гнойное воспаление.
Вернечелюстной синусит – при распространении инфекции на верхнечелюстные пазухи.
Остеомиелит – гнойно-некротический процесс костной ткани в следствие воздействия одонтогенной инфекции.
ЗАНЯТИЕ 2
У пациентки Х., 30 лет, появились болезненные ощущения при накусывании на 4.5 зуб.
Анамнез развития заболевания. 4.5 зуб три года назад лечен по поводу хронического пульпита. Боль беспокоит около недели. Постепенно боль притупилась и появился свищ на слизистой оболочке. Температура тела не повышалась.
Анамнез жизни: Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Отмечает наличие хронического гастрита. Хронический пиелонефрит.
Объективно. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируется. Открывание рта свободное, безболезненное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Пломба на 4.5 зубе в цвете не изменена, с гладкой поверхностью. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив. В проекции верхушки корня 4.5 зуба свищ с выбухающими грануляциями.
Объясните возможную причину заболевания.
Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
Составьте план лечения.
1.) Хронический периодонтит зуба 4.5:
- беспокоит дискомфорт при накусывании на зуб
- перкуссия зуба безболезненная
- в проекции верхушки корня свищ с выбухающими грануляциями
- слизистая не изменена
- на зубе пломба
2.) Причиной является бактериальная инфекция, которая проникла через апекс в периодонтальную щель при хроническом пульпите
3.) патогенез хронического периодонтита: относится к реакциям гиперчувствительности III типа: 1-Иммунологическая стадия: в ответ на появление аллергена/антигена начинается синтез антител (IgG 1-3, IgM). Образуютя иммунные комплексы, которые преципитируют в тканях или кровотоке. Наследственные и приобретенные дефекты компонентов комплемента, а также рецепторного аппарата макрофагов и эритроцитов приводят к накоплению и циркуляции в организме иммунных комплексов с последующей их фиксацией на сосудистой стенке и в тканях, провоцируя воспаление. 2- Патохимическая стадия: чрезмерное образование медиаторов оказывают повреждающее действие - > усиление протеолиза (например- гистамин, серотонин, тромбаксан а2). 3- Патофизиологическая стадия: появление медиаторов способствует развитию воспаления с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, васкулитам, приводящих к появлению узловатой эритемы, узелкового периартериита
4.) + 5.) Делаем рентген исследование зубочелюстного сегмента на уровне зуба 4.5 и оцениваем качество пломбирования корневого канала (после лечения хронического пульпита), размер деструктивных изменений в области верхушки корня: если они незначительные (1-2 мм), то возможно резекция в период ремиссии не понадобится / если значительные (вплоть до кисты в области верхушки), то в период ремиссии рекомендована резекция верхушки корня
Далее убираем пломбу, распломбировываем корневой канал канал до верхушки → проводим механическую обработку канала до апекса + антисептическая обработка
Затем заново пломбируем канал, проводим рентгенконтроль качества пломбирования, ставим временную пломбу
Повторное посещение через 7-10 дней, оцениваем свищ (закрылся или нет), если перкуссия безболезненна, ставим постоянную пломбу
Пациента В., 43 лет, беспокоит сильная боль в верхнем зубе справа при накусывании пищи.
Анамнез развития заболевания. Один год назад 1.6 зуб лечен по поводу осложненного кариеса. После переохлаждения появилась ноющая боль, которая постепенно усилилась в течение последних двух дней. Принимал анальгин, делал ротовые ванночки с пищевой содой, боль стихала на короткое время. Утром появился отек десны около зуба. Температура тела не повышалась.
Анамнез жизни: ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Курит. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Отмечает наличие хронического гастрита.
Объективно. Лицо симметричное. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В правой поднижнечелюстной области пальпируется плотный, подвижный, безболезненный лимфатический узел размером 1,5x1 см. Открывание рта не ограничено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка в проекции корней 1.6 зуба отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации с вестибулярной стороны. 1.6 зуб восстановлен пломбой. Вертикальная перкуссия болезненная. Зуб устойчив.
Объясните возможную причину заболевания.
Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
Составьте план лечения.
Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?
Предварительный диагноз: Обострение хронического периодонтита зуба 1.6.
Возможная причина заболевания: Возможно, что при предшествующем лечении зуб 1.6 не был пролечен полностью, что привело к размножению патогенных микроорганизмах в тканях периодонта.
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний:
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний идет по типу реакции иммунных комплексов(III тип по классификации Gell и Coombs)
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний идет по типу реакции иммунных комплексов(III тип по классификации Gell и Coombs)
Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала (патогенного микроорганизма, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов и пр.). В ответ на появление антигена начинается синтез антител, преимущественно IgG и IgM-классов.При разрушении клеток микроорганизма образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы,они оседают на эндотелии капилляров, активируется система комплимента, активируются фагоциты, начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов.В результате происходит выход плазмы в ткани и образуется эксудат. По мере этого вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. Факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток.Также компоненты системы комплимента усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток. Брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения.
Методы дополнительного обследования: Рентгенологическое исследование для установления формы хронического периодонтита(При хроническом фиброзном периодонтите на — расширение периодонтальной щели исследуемого зуба, При хроническом гранулирующем периодонтите — деструкция кости с неровными краями,При хроническом гранулематозном периодонтите — деструкция кости с четкими краями).
План лечения: Лечение комплексное: Хирургическое лечение и медикаментозное
Медикаментозное лечение: использование НПВС, антибиотиков и анальгетиков.
Хирургическое лечение: В зависимости от ситуации данных рентгенограммы Могут быть использованы:
Повторное эндодонтическое лечение, операция удаления зуба или зубосохраняющиеоперации(ампутация корня зуба, гемисекция зуба)
Тема2
Пациент Р., 27 лет, обратился для проф. Осмотра полости рта.
Анамнез развития заболевания. Ранее 2.4 зуб был лечен по поводу кариеса. В последующем 1-2 раза в год пациент отмечал не постоянную ноющую боль в зубе при приеме жесткой пищи.
Анамнез жизни: ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. ОРЗ 1-2 раза в год. Хронический панкреатит. Иногда беспокоит боль в шейном отделе позвоночника, не обследовался. Вредные привычки отрицает.
Объективно. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. В поднижнечелюстной области слева пальпируется лимфатический узел: подвижный, безболезненный при пальпации, с четкими контурами, размером 1,0х1,5 см. Открывание рта не нарушено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка в проекции корня 2.4 зуба не изменена. Коронковая часть 2.4 зуба восстановлена пломбой, имеющей сколы и шероховатую поверхность. Перкуссия зуба безболезненная. Зуб устойчив
На рентгенограмме вокруг верхушки корня 2.4 зуба очаговая деструкция кости до6 мм в диаметре с четким границами.
Решение:-предварительный диагноз- хронический гранулематозный периодонтит зуба 2.4, МКБ10 к04.5
-на основании:
анамнеза заболевания ( зуб 2.4 был ранее лечен по поводу кариеса, ноющие боли при приеме жесткой пищи), объективного( пломба зуба 2.4 имеет сколы, перкуссия безболезненная, зуб устойчив, в поднижнечелюстной области слева пальпируется лимфатический узел- подвижный, безболезненный, 1.0* 1.5 см) рентгенограммы зуба 2.4( вокруг верхушки корня зуба 2.4 очаговая деструкция кости до 6мм, с четкими границами)
-причины развития заболевания-бактериальная смешанная микрофлора (стрептококки, стафилококки, пептострептококки, пневмококки, энтерококки, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии)
-патогенез воспалительного заболевания-
Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.
-дополнительные методы- рентгенологическое исследование
-лечение -комплексное
(медикаментозное + хирургическое- резекция верхушки корня зуба 2.4)
ЗАДАЧА
Пациентка С., 30 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, ощущение «выросшего» 4.6 зуба.
Анамнез развития заболевания. Четыре дня назад проведено эндодонтическое лечение 4.6 зуба. После этого повысилась температура тела до 38°С и появился отек мягких тканей щеки справа.
Анамнез жизни: Аллергия на анальгин по типу крапивницы. Из перенесенных заболеваний отмечает грипп, гепатит А, ветряную оспу.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,0°С. Кожный покров физиологической окраски. Отек мягких тканей щечной области справа. Ткани в складку собираются. Открывание рта не ограничено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от 4.5 до 4.7 зубов отечна, гиперемирована, плотная, напряженная, болезненная при пальпации с вестибулярной стороны. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Перкуссия 4.6, 4.7 зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
1. Предварительный диагноз
К10.22 Острый периостит нижней челюсти
2. Возможная причина заболевания
Контактный путь инфицирования периоста из очага хронической одонтогенной инфекции, в данном случае из корневых каналов зуба 4.6.
3. Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний
Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
Лабораторное исследование – общий анализ крови (увеличение кол-ва нейтрофилов, возможно повышение СОЭ)
Рентгенологическое исследование (панорамная томография, компьютерная томография) нижней челюсти в области зуба 4.6.
5. Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику острого периостита с острым гнойным периодонтитом, острым остеомиелитом.
- Острый периостит отличается от острого или обострившегося хронического периодонтита локализацией воспалительного очага и выраженностью воспалительной реакции. При периодонтите воспаление локализуется в проекции верхушки корня причинного зуба, при периостите воспаление распространяется под надкостницу.
- При остром остеомиелите, в отличие от периостита, воспалительный инфильтрат локализуется с двух сторон альвеолярного отростка, муфтообразно охватывая её. При остеомиелите определяется подвижность нескольких зубов (симптом "клавиш"), расположенных в зоне поражения, и развивается симптом Венсана. Острый остеомиелит сопровождается более выраженной общей интоксикацией организма и болью.
6. План лечения
Лечение комплексное
- Хирургическое
Периостотомия
Этапы периостотомии
1.Обезболивание (инфильтрационное, проводниковое)
2.Антисептическая обработка полости рта
3.Проведение разреза:
Разрез следует начинать от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку.
4. Отслаивание надкостницы с помощью гладилки, при отслоении, следует проникать к нижним отделам собственно жевательной мышцы для установки дренажа
5.Рана промывается растворами антисептиков