Материал: Situatsionnye_zadachi_Shpargalka_k_zachetu

6. Для предупреждения слипания краев раны и для оттока из нее экссудата необходимо оставить резиновый дренаж

- Медикаментозное (антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие препараты).

ЗАНЯТИЕ 3

У пациента Т., 35 лет, жалобы на боль в верхней челюсти справа.

Анамнез развития заболевания. 10 дней назад появилась боль в 1.1, 1.2 зубах, которые ранее был лечены эндодонтически. К врачу не обращался. Через 3-4 дня появилось отечность слизистой оболочки верхней челюсти справа.  Со слов больного, врач проколол иглой слизистую оболочку, после чего выделилось небольшое количество гноя. Больному было рекомендовано полоскание полости рта содовым раствором. На следующий день больной почувствовал общую слабость, недомогание, озноб. Температура тела повысилась до 38°С.

Анамнез жизни: в 25 лет перенес гепатит А. Аллергоанамнез спокойный. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Обследовался у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита, панкреатита.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа физиологической окраски. Небольшой отек мягких тканей  верхней губы, больше справа. Открывание рта свободное, безболезненное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка верхней челюсти справа от 1.3 до 2.1 зубов гиперемирована, отечна с вестибулярной стороны, болезненная при пальпации. Симптом флюктуации положительный. На коронковой части 1.1 и 1.2 зубов кариозные полости со сколотыми, неровными пломбами. Зондирование безболезненное. Перкуссия зубов слабо болезненная.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Объясните патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?

5. Назовите снимок, опишите 1.1, 1.2 зубы.

6. Составьте план лечения.

7. Объясните, в чем заключалась ошибка врача-стоматолога при лечении больного?

1. Острый одонтогенный периостит. По клинической классификации – инфекционный; верхней челюсти, с вестибулярной стороны; острый; гнойный

Жалобы на припухлость тканей в соответствующей области челюсти, ухудшение общего состояния. Лицо асимметрично из-за отека тканей, регионарные лимфатические узлы увеличены в размере, альвеолярный отросток деформирован с вестибулярной стороны (переходная складка в этом месте сглажена, слизистая -гиперемирована, отечна), в «причинном» зубе диагностирован воспалительный процесс(обострение хронического периодонтита) , периостит приобрел гнойную форму.  Симптом флюктуации положительный. Пальпация болезненная.

Объективно: на коронковой части 1.1 и 1.2 зубов кариозные полости со сколотыми, неровными пломбами.

2.Причина развития:

-  обострение хронического апикального периодонтита

- ослабленный иммунитет, воспаление периоста

- переохлаждение, перегрев, эмоциональные или физические перегрузки

3. Патогенез: Патогенез по III типу по классификации Джейла-Кумбса . Выделяют 3 стадии:  иммунных реакций, патохимических нарушений и патофизиологических нарушений. На стадии иммунологических  реакций активируется синтез антител (после опадания аллергена или антигена). После чего иммунные комплексы циркулируют в кровотоке. В патохимическую стадию, при чрезмерном образования медиаторов, они начинают оказывать повреждающее действие. Действие основных медиаторов характеризуется усилением протеолиза( гистамин, серотонин, тромбаксан А2). В патофизиологическую стадию, в результате появления большого количества медиаторов развиваются воспаление с альтерацией, экссудацией и пролиферацией. После выброса БАВ, повышается сосудистая проницаемость. Нарушается микроциркуляция, наблюдается тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, нарушается трофика. Проявляются 5 основных признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемия, нарушение функции. Ткань становится проницаемой, в основном веществе образуются пустоты , чтобы выполнить защитную функцию . Из-за нарушения трофической функции, клетки не получают кислород и БАК из основного вещества, не отдают продукты жизнедеятельности. Происходит отложение токсинов в клетках и межклеточном веществе - связано с дисфункцией сосудистой стенки. За счет эффекта повышения сосудистой проницаемости, нарастает отек и инфильтрация. Происходит накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки повышают активность остеокластов, которые приводят к деструкции кости

4. Дополнительные методы обследования: внутриротовой диагностический снимок, для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, бактериологический метод, в особо затрудненных случаях используем открытую инцизионную биопсию

5. –

6. Комплексное лечение:

-  неотложное оперативное вмешательство

I. В области преддверия полости рта проводится разрез по переходной складке, длина разреза – 2,5-3 см. (полностью перекрывает инфильтрат) II. Oтслаивание надкостницы с помощью гладилки III. Рана промывается растворами антисептиков , установка резинового дренажа на 1-2 суток.

- медикаментозная терапия (НПВС , АБ терапия, противовоспалительная терапия(уменьшение проницаемости сосудистой стенки), протеолитические ферменты, борьба с общей интоксикацией организма)

- физиотерапевтические и общеукрепляющие мероприятия (УВЧ-терапия)

Занятие 3

Пациентка О., 25 лет, жалобы на постоянную, ноющую боль в нижней челюсти слева, которая иррадиирует в ухо, висок.

Анамнез развития заболевания. Заболел 2 дня назад, когда появилась боль в 3.4 зубе. На второй день боль усилилась и появился отек слизистой оболочки нижней челюсти. Принимала нимесил, стало легче.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания

3. Объясните патогенез одонтогенныхвоспалительных заболевания.

4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?

5. Составьте план лечения.

1)К10.22 острый одонтогенный серозный периостит альвеолярной части нижней челюсти. --Постоянная, ноющая боль в нижней челюсти, которая иррадиирует в ухо, висок, временно купируется приемом НПВС;

- повышение температуры тела

- гиперемия, отек слизистой оболочки, пальпация болезненная

-наличие «причинного» зуба 3.4

2) Возможная причина заболевания – периостит челюсти развивается вторично. В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, в данном случае это хронический гранулематозный периодонтит зуба 3.4, на это указывают данные рентгенограммы.

3) Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу. Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат.

4) Дополнительный метод диагностики – внутриротовая рентгенография, она позволяет установить возможные причины заболевания, дифференцировать периостит и остеомиелит; ЭОМ причинного зуба, бактериологическое исследование.

5) Комплексное лечение:

-удаление зуба 3.4

-операция периостотомия челюсти под местным обезболиванием:

Методика проведения

1.Обезболивание

2.Антисептическая обработка полости рта

3.Проведение разреза:

В области преддверия полости рта проводится разрез по переходной складке, длина разреза – 2,5-3 см. (он должен полностью перекрывать инфильтрат)

4.Второй этап – отслаивание надкостницы с помощью гладилки

5.Рана промывается растворами антисептиков

6. Для предупреждения слипания краев раны и для оттока из нее гнойного экссудата необходимо оставить резиновый дренаж на 1-2 суток.

- лекарственная терапия (НПВС)

Занятие № 3

Пациент Т., 47 лет, жалобы на боль в верхней челюсти справа, отек верхнего века справа.

Анамнез развития заболевания. Болен три дня, когда после переохлаждения появилась боль в верхнем зубе справа. На следующий день появился отек мягких тканей и века справа, повышение температуры тела до 37°С.

Анамнез жизни: Аллергии нет. Артериальная гипертензия, повышение АД до 150/90 мм рт. ст.

Объективно. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожа физиологической окраски. Мягкие ткани подглазничной области, нижнего века справа отечны, в складку собираются. Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен до 2 см в диаметре, болезненный при пальпации. Открывание рта свободное.

Слизистая оболочка рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 1.4 до 1.8 зубов с вестибулярной стороны. Коронковая часть 1.6 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб устойчив. Перкуссия безболезненная.

1. Диагноз : Острый периостит правой верхней челюсти К10.2, диагноз основывается на давности жалоб ( 3 дня) и соответствующей клинической картине : боль в верхнем зубе справа, коллатеральный отек мягкий тканей , симптом общей интоксикации, слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти справа отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации на протяжении от 1.4 до 1.8 зубов с вестибулярной стороны.

Анамнез жизни: Хрон. Тонзиллит. Хронический гастрит. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 78 ударов/мин. Температура тела 37С. Отек тканей щечной области слева. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 3.3 до 3.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 3.4 зуба слабо болезненная. Зуб устойчив.

На рентгенограмме корневые каналы 3.4 зуба запломбированы в апикальной части корня зуба очаг деструкции кости до 6 мм с четкими границами.

2. Возможная причина заболевания: смешанная микрофлора: стрептококки, стафилококки, нейлонеллы и т.д.

3. Патогенез: Реакция гиперчувствительности III типа по Кумбсу и Джеллу.

Бактерии колонизируются, размножаются. Образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является аг, в ответ на это образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров (микроиммунные комплексы), они оседают на стенках сосуда (эндотелий капилляров), активируется система комплимента, активируется хемотаксис (его активируют микрофаги) начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.). Гистамин является вазоактивным амином, вызывающим усиление кровотока (так как вызывает быстрое сокращение гладкой мускулатуры больших кровеносных сосудов), дилатацию и увеличение проницаемости сосудистой стенки капилляров. В результате происходит выход плазмы в основное вещество. По мере того, как плазма выходит в окружающие ткани, вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. Факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток. Все эти сосудистые изменения происходят в стадии эксудации. В капиллярах образуется микротромб. Стаз, замедляется скорость кровотока, возникает ишемия тканей. В месте с плазмой в окружающие ткани выпотевают и клетки крови- макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.), они формируют зону демаркации-> образуется воспалительный инфильтрат - воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция.

2. Дополнительные методы исследования: метод лучевой диагностики при остром периостите не информативен, рентгенологические признаки заболевания отсутствуют. Рентгенологическое исследование проводят для оценки состояния зуба 1.6 "причинного" - коронка, шейка, фуркация корней, корни + периодонт.

В качестве дополнительно можно использовать бактериологическое исследование биоматериала ( при периостите взятие врачом экссудата из операционной раны сразу после выполнения разреза) использованием стандартных питательных сред для определения вида возбудителя заболевания и определения чувствительности бактерий к аб-ым препарат.

3. Лечение:

Комплексное лечение:

-удаление зуба 1.6

-операция периостотомия верхней челюсти справа челюсти под местным обезболиванием:

Методика проведения

1.Обезболивание

2.Антисептическая обработка полости рта

3.Проведение разреза:

В области преддверия полости рта проводится разрез по переходной складке, длина разреза – 2,5-3 см. (он должен полностью перекрывать инфильтрат)

4.Второй этап – отслаивание надкостницы с помощью гладилки

5.Рана промывается растворами антисептиков

6. Для предупреждения слипания краев раны и для оттока из нее гнойного экссудата необходимо оставить резиновый дренаж на 1-2 суток.

Медикаментозная терапия: НПВС, АБ, антигистаминные препараты, витамины на 7-10 дней.

Физиотерапия: гальванизация 20 минут 1 раз в 2 дня 5 сеансов.

Задача 3

Пациента В., 43 лет, беспокоит сильная боль в  1.7 зубе, которая усиливается при накусывании пищи.

Анамнез развития заболевания. Один год назад 1.7 зуб лечен по поводу осложненного кариеса. После переохлаждения появилась ноющая боль при накусывании пищи, которая постепенно усилилась в течение последних двух дней. Принимал анальгин, делал ротовые ванночки с пищевой содой, боль стихала на короткое время. Утром появился отек десны около зуба. Температура тела не повышалась.

Анамнез жизни: ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Курит. Год назад находился на стационарном лечении по поводу обструктивного трахеобронхита. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Отмечает наличие хронического гастрита.

Объективно. Лицо симметричное. Кожа в цвете не изменена,  собирается в складку. В левой поднижнечелюстной области пальпируется плотный, подвижный, безболезненный лимфатический узел размером 1,5x1 см. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка в проекции корней 1.7 зуба отечная, гиперемированная, болезненная при пальпации с вестибулярной стороны. 1.7 зуб восстановлен пломбой. Вертикальная перкуссия болезненная. Зуб устойчив.