Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
Диагноз
J01.0 Острый правосторонний верхнечелюстной синусит, перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи
Обоснование:
- две недели назад удален 1.6 зуб
- жалобы на выделения гноя из носа
- жалобы на попадание жидкой пищи в нос во время еды
- жалобы на боль в верхней челюсти, заложенность носа справа, повышение температуры тела
- в лунке удаленного 1.6 зуба грануляции, краевая десна отечная, при зондировании лунки выделилась капля гноя
Возможные причины.
Появление перфорации(ороантрального сообщения) возможно вследствие анатомических особенностей (близкое расположения апекса зуба относительно ВЧП, расположение верхушки корня зуба в ВЧП).
В случае, если был удален зуб с инфицированным периодонтом , то причиной появления перфорации мог стать уже сформированный очаг деструкции кости.
Дополнительные методы:
Для определения места перфорации ВЧС, используется метод зондирования. Если инструмент беспрепятственно проходит дальше предполагаемого дна лунки, значит костное дно отсутствует и есть перфоративный канал.
Зондирование - один из методов обследования пациента. Однако этот метод диагностики по условию задачи не был осуществлен.
- лучевая диагностика (рентгенография верхнечелюстных пазух + можно с использованием контрастного вещества; КТ ЧЛО)
- ОАК (при подозрении на застарелую перфорацию)
План лечения
Лечение будет проводиться в поликлинике.
Комплексное:
Поскольку происходит выделение гноя из носовой полости и из перфорации - назначается этиотропная медикаментозная терапия (консервативный метод), которая включает в себя антибиотики (b-лактамы ,макролиды и фторхинолоны) . Вместе с этим пациенту назначается обработка полости рта антисептическими растворами. Направление на консультацию ЛОР-врача.
После остановки гноетечения, пациенту назначается синусотомия (по усмотрению врача) и пластика местными тканями
Задача 7
Пациентка Х., 22 года, обратилась с жалобами на попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Неделю назад удален 1.5 зуб. Сразу после удаления зуба у пациентки появилось выделение крови с пузырьками воздуха. Боли не было. На третьи сутки после операции пациентка отметила попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез жизни. Страдает хронической железодефицитной анемией. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 1.5 зуба без сгустка крови. Боли нет.
При рентгенологическом исследовании обнаружено инородное тело до 3 мм в диаметре в верхнечелюстной пазухе справа.
1)Перфорация правой верхнечелюстной пазухи. Инородное тело(зуб 1.5) в пазухе. Для перфорации верхнечелюстной пазухи характерно попадание в полость носа воздуха, пищи, жидкости в полость носа во время приема пищи, на что и жалуется пациентка. Для перфорации характерно выделение крови с пузырьками воздуха из лунки удаленного зуба. В пазухе обнаружено инородное тело справа, которое могло попасть в результате ее перфорации.
2) нарушение техники удаления зуба, неосторожное выскабливание грануляций из лунки удаленного зуба.
3)Дополнительные методы: прямая рентгенограмма-можно увидеть наличие воспалительных изменений в слизистой пазухи(будет локальное или распространенное затемненеие по периметру пазухи).ОПТГ дает возможность оценить состояние костных стенок синуса, обнаружить в проекции синуса инородные предметы, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушку корня. Носовая проба: при попытке надуть щеки воздух выходит через нос, щеки надуть не удается. Ротовая проба: при зажатии пальцами ноздрей и попытке надуть щеки воздух со свистом выходит через лунку в рот, выделяется кровь с пузырьками газа. Лучевая диагностика- позволяет увидеть целостность стенок пазухи, наличие инородных предметов в ней, разрастания слизистой пазухи.
4)Лечение будет проводиться в стационаре, так как у пациентки хроническая железодефицитная анемия. Синусотомия по Колдуэлл-Люку:Делают разрез по переходной складке от уздечки верхней губы до уровня первого премоляра. Рассечение слизистой, надкостницы, отслаивание мягких тканей. В области клыковой ямки трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса с помощью трепана или фрезы. Удаление из пазухи инородного тела.Гемостаз, антисептическая обработка. Тампонирование йодоформной турундой, конец котрой выводят через соустье в нос наружу для предотвращения послеоперационного кровотечения. Ушивание раны узловыми швами,наложение давящей повязки. Удаление турунды на следующий день. Сглаживание острых костных краев лунки, мобилизированиеслизисто-надкостничного лоскута, ушивание лунки зуба. Назначение препаратов железа, противовоспалительных, анальгезирующих препаратов
Занятие 7:
Пациент З., 50 лет, предъявляет жалобы на попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Месяц назад удален 2.6 зуб. После удаления зуба пациента беспокоила боль в лунке, была отечная слизистая оболочка. Пациенту проводилось местное лечение лунки, был назначен антибиотик. Через 2 недели после удаления зуба пациент отметил попадание жидкости в нос при приеме пищи.
Анамнез жизни. Страдает хроническим панкреатитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 2.6 зуба заполнена ярко-красной грануляционной тканью.
1.Предварительный диагноз - Хронический верхнечелюстной синусит левой околоносовой пазухи, левосторонний ороантральный свищ.
Обоснование: протекает бессимптомно: отсутствуют болевые ощущения (болевого симптома нет), носовое дыхание свободное, общее состояние удовлетворительное, температуры нет (интоксикационного симптома нет), коллатерального отека нет-хронический верхнечелюстной синусит.
Попадание жидкости при приеме пищи в полость носа, лунка зуба 2.6 заполнена грануляционной тканью – наличие свища.
Возможные причины заболевания – анатомические особенности – гиперпневмотический тип строения ВЧП, наличие околокорневого очага деструкции, неправильные манипуляции при удалении зуба.
3. Дополнительные методы обследования:
Метод лучевой диагностики : рентгенография придаточных пазух носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса; КТ - представление о взаимоотношении зубов ВЧ с дном верхнечелюстной пазухи.
4. Лечение:
Лечение комплексное.
1.Хирургическое: иссечение свища. синусотомия, пластика тканями ороантральногосообщенияна месте удаленного зуба 2.6 месными тканями.
2. Медикаментозная терапия: назначение аб - ой терапии, НПВС, антигистаминные препараты на 12 дней. Иммуностимуляторы, витамины.
Задача 7
Пациент А., 25 лет, предъявляет жалобы на попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Три дня назад удален 2.7 зуб. На вторые сутки после операции пациент отметил попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 2.7 зуба зияет, сгустка крови нет. Боли нет.
Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
Ситуационная задача:
1.Предварительный диагноз: Перфорация дна верхнечелюстной пазухи слева. Обоснование: жалобы на попадание жидкости в полость носа при приеме пищи, три дня назад удален 2.7 зуб, на вторые сутки после операции пациент отметил попадание жидкости в полость носа при приеме пищи. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 2.7 зуба зияет, сгустка крови нет. Боли нет.
2.Возможные причины:
- анатомические особенности: гиперпневматический тип верхнечелюстной пазухи
- хронический гранулематозный, гранулирующий периодонтит
3. Дополнительные методы исследования: рентгенография придаточных пазух носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса; КТ.
4.Лечение – комплексное (проводится в поликлинике)
1. Хирургическое – пластика местными тканями - при вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба и отсутствия в ней воспаления) необходимо сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут и лунку зуба ушить.
2. Медикаментозное:
- Антибиотики
- НПВС
ЗАНЯТИЕ 7
Пациент З., 35 лет, жалобы на выделения гноя из носа, попадание жидкой пищи в нос во время еды.
Анамнез развития заболевания. Пять дней назад удален 1.7 зуб, удаление было сложное. Лунка удаленного зуба была ушита. Затем пациент отметил боль в верхней челюсти, заложенность носа справа, повышение температуры тела. При повторном обращении к врачу обнаружено, что швы над лункой прорезались.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Из правой половины носа гнойные выделения.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. По краю лунки удаленного 1.7 зуба десна отечная, при зондировании выделилась капля гноя. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти не изменена, пальпация безболезненная.
Какие дополнительные методы необходимо провести для уточнения диагноза заболевания?
Составьте план лечения. Определите место лечения пациента: а) поликлиника, б) стационар.
1.) J01.0 Острый правосторонний верхнечелюстной синусит, перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи:
- симптом общей интоксикации: общее состояние удовлетворительное
- лицо симметричное, кожа физиологической окраски
- открывание рта не нарушено
- выделение гноя из носа, попадание жидкой пищи в нос во время еды
-после удаления зуба 1.7 пациент отметил возникновение боли в верхней челюсти, заложенности носа справа, повышение температуры тела + над лункой прорезались швы
- гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет, пальпация безболезненна
- по краю лунки зуба 1.7 десна отечная, при зондировании обнаружены капли гноя
2.) причины:
- перфорации: анатомические особенности (гиперпневмотический тип строения ВЧП), наличие околокорневого очага деструкции кости
- в развитии собственно заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешаннаямикробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилкокки, пневмококки, вейлонеллы, бактероиды и фузобактерии
3.) Дополнительные методы: компьютерная томография, рентгенография придаточных пазух носа и подбородочно-носовой проекции альвеолярного отростка в области дна верхнечелюстного синуса
4.) Лечение: комплексное в стационаре:
- синусотомия, пластика местными тканями ороантрального сообщения
- лекарственная терапия в послеоперационном периоде (назначаем АБ и НПВС)
Тема7
Пациент Ю., 36 лет, предъявляет жалобы на попадание жидкости в полость носа при приеме пищи.
Анамнез развития заболевания. Сегодня удален 2.7 зуб, когда пациент пришел дамой и стал кушать из носа выделилась жидкая пища в нос.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Лицо симметричное. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное. Носовое дыхание свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык подвижен, влажный. Гиперемии, отека слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти нет. Лунка удаленного 2.7 зуба зияет, сгустка крови нет. Боли нет.
Решение предварительный диагноз- перфорация дна верхнечелюстной пазухи слева. Диагноз на основании основных методов обследование из носа выделилась жидкая пища в нос. Лунка удаленного 2.7 зуба зияет, сгустка крови нет. Боли нет.
Возможные причины заболевания – анатомические особенности – гиперпневмотический тип строения ВЧП, наличие околокорневого очага деструкции, неправильные манипуляции при удалении зуба.
План лечение- комплексное . При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо мобилизовать слизисто- надкостничный лоскут со стороны щеки , процесс заживление лунки удалённого зуба 2.7 является исходом организации сгустка крови, отсюда лунку зуба никогда не тампонируют. Лунку зуба ушить. После закрытия перфорации назначают медикаментозную терапию.
ВИЧ
ЗАДАЧА
Во время приема пациента врач-стоматолог порезал палец. Опишите последовательность своих действий в данной ситуации.
1 - снять перчатки,
2 - вымыть руки с мылом под проточной водой,
3 - обработать руки 70%-м спиртом,
4 - смазать ранку 5%-м спиртовым раствором йода;
5 - при необходимости заклеить поврежденные места лейкопластырем
6 - Известить руководство (старшую медицинскую сестру, заведующего отделением, главного врача) об «аварийной» ситуации.
- Если травма приведет к нетрудоспособности или переводу на другую работу, то составляется Акт о несчастном случае на производстве (в 3-х экземплярах), на основании постановления Минтруда РФ от 24.10.2002 №73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях» и заполняется Журнал регистрации несчастных случаев на производстве.
- Все остальные аварийные ситуации фиксируются в «Журнале регистрации аварийных ситуаций ЛПУ» с оформлением Извещения об аварийной ситуации в 2-х экземплярах.
6 - В течение 2-х часов (до 72-х часов) с Извещением обратиться в СПИД-центр для решения вопроса о получении антиретровирусной терапии.
ЗАНЯТИЕ 8
Во время приема пациента врачу-стоматологу попала биологическая жидкость на кожу лица. Опишите последовательность действий в данной ситуации
Алгоритм:
Попадание биологической жидкости пациента на кожу врача считается аварийной ситуацией, которую необходимо внести в учёт травм.в результате аварийной ситуации прекратить работу и провести дезинфицирующие мероприятия:
- промыть лицо с мылом, глаза промыть раствором альбуцида
- сообщить об аварийной ситуации заведующемуотделением, главному врачу или заместителю главного врача ЛПУ
- делается запись в «Журнале аварийных ситуаций»
- составление акта о медицинской аварии ответственным лицом за профилактику профессионального инфицирования.
Задача 8
Во время приема пациента врачу-стоматологу без маски на лице по время разговора биологическая жидкость попала в рот. Опишите последовательность своих действий в данной ситуации
1)Врач должен прополоскать рот водой, потом 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия
2)Врачу с профилактической целью назначают антиретровирусные препараты в комбинации: лопинавир / ритонавир (калетра) + зидовудин / ламивудин (комбивир). Лекарства пьют дважды в сутки, комбивир по одной, а калетру по две таблетки за раз. Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов после нее.
4)Если врач-женщина, то провести по возможности тест на беременность. Если пострадавшая беременна, то ей нужно назначить антиретровирусную терапию.
4)необходимо сообщить руководителю подразделения или его заместителю об произошедшей аварии
5)регистрация аварии в журнале несчастных случаев
6) Через 3,6 и 12 месяцев после аварии пострадавший врач должен проходить стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ
Занятие 8
1) Пострадавшему в результате аварийной ситуации прекратить работу и провести дезинфицирующие мероприятия:
- вымыть руки, не снимая перчаток, проточной водой с мылом;
- снять перчатки рабочей поверхностью внутрь и сбросить их в дезинфицирующий раствор;
- если кровь идет из раны, не останавливать ее в течение 1-2 мин, в противном случае выдавить кровь из раны;
- промыть в проточной воде с мылом;
- обработать рану 70% раствором этилового спирта, затем 5% спиртовым раствором йода и заклеить бактерицидным пластырем, при необходимости надеть напальчник;
- не использовать клеевые антисептики (БФ-6 и другие), которые препятствуют дренажу раны;
2) Сообщить об аварийной ситуации заведующему отделением
3) Зарегистрировать аварию в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций
4) –при положительном (сомнительном) результате начать прием антиретровирусных препаратов
-при отрицательном результате оценить степень опасности пациента, как источник инфекции. При высокой степени – начать прием антиретровирусных препаратов.
5) Пострадавших в день обращения направить в ГБУЗ СО «ОЦ СПИД» и его филиалы в управленческих округах для организации диспансерного наблюдения и корректирования схем химиопрофилактики ВИЧ
6) –обследовать пострадавшего медработника на антитела к ВИЧ и вирусным гепатитам В и С
-если пострадавший медработник – женщина, провести тест на беременность
7) Направить экстренное извещение в течение 2 часов в Роспотребнадзор
8) Направить экстренное извещение в течении 3 часов в ГБУУЗ СО «ОЦ СПИД»
9) Сообщить об аварийной ситуации лицу, ответственному за профилактику профессионального инфицирования
10) Составление акта о медицинской аварии ответственным лицом за профилактику профессионального инфицирования.
Занятие 8
Во время приема пациента врачу-стоматологу попали капли слюны в глаза. Опишите последовательность действий в данной ситуации
Последовательность действий при попадании слюны в глаза врача-стоматолога :
1. Пострадавшему в результате аварийной ситуации прекратить работу и провести дезинфицирующие мероприятия.
2.При попадании слюны в глаза следует немедленно промыть их водой
3. О каждом «аварийном случае» немедленно сообщается заведующему отделением, главному врачу или заместителю главного врача ЛПУ, делается запись в «Журнале аварийных ситуаций».
4.Назначение медикаментозной профилактики пострадавшему врачу проводится специалистами Областного центра по профилактике и борьбе со СПИД (г. Екатеринбург, ул. Ясная, 46). Врачи, получившие травму при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированному пациенту, находятся на диспансерном учете 12 месяцев, с исследованием крови с момента аварийной ситуации через 1,3,6 и 12 месяцев.
Задача 8
Ситуационная задача:
Во время приема пациента врач-стоматолог разорвал перчатку. Опишите последовательность действий в данной ситуации
1) при повреждении перчаток: - снимаем порванные перчатки - моем руки с мылом - если при разрыве перчаток повредилась кожа рук: выдавливаем кровь из ранки, обрабатываем ее 70% этиловым спиртом, смазываем раствором йода, заклеиваем рану лейкопластырем - надеваем новые перчатки и продолжаем прием 2) сообщаем о случившемся заведующему отделением; - регистрируем аварию в журнале учета аварийных ситуаций при проведении медицинских манипуляций; - обследуем врача на антитела к ВИЧ и гепатиты В и С (при положительном результате начать прием антиретровирусных препаратов); - направить экстренное извещение в течение 3 часов в ГБУУЗ СО «ОЦ СПИД»; - сообщить об аварийной ситуации лицу, ответственному за профилактику профессионального инфицирования; - ответственное лицо за профилактику профессионального инфицирования составляет акт о медицинской аварии