2. Объясните возможную причину заболевания.
4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
5. Составьте план лечения.
6. Какие осложнения могут развиться при данном заблевании?
Ситуационная задача:
1. Предварительный диагноз: острый гнойный периостит верхней челюсти слева. Обоснование: постоянная, ноющая боль, иррадиирующая в ухо, висок, усиливающаяся ночью. Проявление общей интоксикации (температура тела 37,7°С). Коллатеральный отек мягких тканей (подглазничная область, носогубный треугольник). Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти слева гиперемирована, отечная, болезненная при пальпации от 2.3 до 2.5 зуба с вестибулярной стороны. Перкуссия 2.4 зуба болезненная. Зубы неподвижны.
2. Периостит челюсти развивается вторично. В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешанная резидентная микробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии.
3. III тип реакции по Gell, Coombs, феномен Артюса-Сахарова Смешанная резидентная микробиота полости рта колонизируется, размножается, вырабатывает эндотоксины, за счет осмотического давления микробы попадают в кровоток там воспринимаются как антигены. Антигены соединяются с антителами, образуя микроиммунокомплексы, они не инактивируются в печени, а фиксируются на эндотелии мелких сосудов, дальше начинает работать система комплимента, активируется хемотаксис. В этом очаге скапливаются клетки, начинается процесс фагоцитоза, выделяются медиаторы воспаления, повышается проницаемость стенки сосудов, плазма выпотевает, тромбоциты образуют пристеночные микротромбы в месте выпотевания плазмы. В результате стаза и ишемии тканей, которые питают данные сосуды, формируется зона демаркации, образуется воспалительный инфильтрат.
4. Бактериологическое исследование биоматериала (гноя из операционной раны сразу после выполнения разреза) с использованием стандартных питательных сред для определения вида возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Прицельная интраоральная контактная рентгенография зуба 2.4. Рентгенологическое исследование проводят для оценки структур зуба 2.4 (коронка, шейка, фуркация корней, корни), периодонта.
5. Лечение:
1. Раскрытие, очищение полости зуба, корневых каналов зуба 2.4 с последующим эндодонтическим лечением.
2. Операция периостотомия челюсти под местным обезболиванием: скальпелем проводят разрез параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок: рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости соответственно 3-5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины. После вскрытия гнойного очага целесообразно больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором хлоргексидина, или грамицидина, или этакридина лактата.
3. Лекарственная терапия: НПВС, по показаниям антибиотики (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин в сочетании с метронидазолом, азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), клиндамицин), антигистаминные препараты (кларитин), витамины.
ЗАНЯТИЕ 3
Пациент Н., 20 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа и припухлость мягких тканей щечной области справа.
Анамнез развития заболевания. Болен около 3 дней. После переохлаждения появились описанные выше жалобы, температура тела повысилась до 37,5 С. Лечение не получал.
Анамнез жизни: страдает сахарным диабетом I типа с 12 лет, хроническим гастритом. Аллергоанамнез спокойный. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3°С. Мягкие ткани щечной области справа отечные, собираются в складку. Кожный покров физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта безболезненное.
При осмотре полости рта отмечены отек, гиперемия слизистой оболочки альвеолярной части нижней челюсти справа от 4.4 до 4.7 зуба. Пальпация слизистой оболочки болезненная. Коронковые части 4.6, 4.7 зубов восстановлены пломбами. Зубы устойчивы. Перкуссия безболезненная.
Назовите возможную причину развития заболевания.
Какие методы дополнительного обследования необходимо провести?
Составьте план лечения.
1.) острый серозный периостит нижней челюсти справа, К10.22 периостит челюсти:
- повышение температуры тела
- наличие постоянной боли
- коллатральный отек → мягкие ткани отечные, собираются в складку, физиологической окраски
- гиперемия, отек слизистой оболочки, пальпация болезненная
- «причинными» зубами являются скорее всего 4.6, 4.7 (+наличие на них пломб)
2.) периостит челюсти развивается вторично. В развитии заболевания имеют значение очаги хронической одонтогенной инфекции, смешаннаямикробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилкокки, пневмококки, вейлонеллы, бактероиды и фузобактерии
3.)Колонизация и размножение бактерий → образуется эндотоксин, который попадает в кровоток при повышении осмотического давления в тканях → он представляет собой антиген → в ответ образуются иммунокомплексы, которые не могут инактивироваться в печени из-за малых размеров → оседают на стенках сосуда → активируется система комплимента и хемотаксис( активируется макрофагами) → начинается фагоцитоз → образуеются медиаторы воспаления → увеличивается проницаемость сосудов, плазма выпотевает → в капиллярах образуется микротромб→ стаз, замедляется скорость кровотока→ ишемия тканей + вместе с плазмой в окружающие ткани выпотевают клетки крови — макрофаги (моноциты, лимфоциты и др.) → формируется зона демаркации → образуется воспалительный инфильтрат
4.) проводим рентгенологическое исследование (дентальная рентгенография, ортопантомография): оцениваем состояние структур «причинных» зубов (коронка, шейка, фуркация корней, корни), периодонта
лабораторное исследование крови ( незначительное повышение лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ)
можно выполнить бактериологическое исследование биоматериала из экссудата из раны после выполнения разреза, далее на стандартные питательные среды → определяем возбудителя и чувствительность кАБ препаратам
5.) Лечение комплексное:
Операция периостотомии челюсти:
- обезболивание
- антисептическая обработка полости рта
- проведение разреза:
если воспалительный процесс с вестиибулярной стороны → разрез от ретромолярного треугольника, книзу с выходом на переходную складку → отслаиваем надкостницу → проникаем к нижним отделам собственно жевательной мышцы и под нее в дальнейшем устанавливаем дренаж
если с язычной стороны → разрез также от ретромолярного треугольника и вниз на язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, а затем — параллельно десневому краю, отступя от него на 0,7 см → при отслойке проникают книзу, кзади и кнутри в направлении под нижние отделы медиальной крыловидной мышцы→ в последствии дренаж вводят в том же направлении
- промыть рану растворами антисептиков
- оставляем резиновый дренаж на 1-2 суток
Пациентка Д., 32 лет, предъявляет жалобы на боль в нижней челюсти справа, припухлость мягких тканей щечной области справа.
Анамнез развития заболевания. Больна в течение трех дней. Боль в челюсти постоянного, пульсирующего характера, иррадиирует в ухо, висок. При приеме пищи боль в челюсти усиливается. Лечение не получала.
Анамнез жизни: работает бухгалтером. Страдает остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, хроническим пиелонефритом, холециститом. 1-2 раза в год болеет ОРЗ. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Мягкие ткани щечной области справа отечны, собираются в складку, безболезненны при пальпации. Кожа физиологической окраски. Открывание рта не ограничено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти справа отечна, гиперемирована с вестибулярной стороны от 4.4 до 4.7 зубов, определяется симптом флюктуации. 4.5, 4.6, 4.7 зубы восстановлены пломбами. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.
Объясните возможную причину заболевания.
Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?
Составьте план лечения.
Предварительны диагноз: Острый одонтогенный периостит альвеолярного отростка нижней челюсти справа с вестибулярной стороны.
Возможные причины: Проникновение патогенных микроорганизмов(стрептококки, пептострептококки, стафилококки, энтерококки, пневмококки, вейонеллы, бактероиды, фузобактерии, Propionibacteriumpropionicum) в надкостницу альвеолярного отростка
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний:
Патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний идет по типу реакции иммунных комплексов(III тип по классификации Gell и Coombs)
Развитие воспаления периодонта связано с поступлением в периодонтальную щель инфекционно-токсического содержимого корневого канала (патогенного микроорганизма, продуктов его жизнедеятельности, лекарственных препаратов и пр.). В ответ на появление антигена начинается синтез антител, преимущественно IgG и IgM-классов.При разрушении клеток микроорганизма образуется эндотоксин, который при повышении осмотического давления в тканях попадает в кровоток, где он является антигеном, в ответ на это образуются иммунокомплексы,они оседают на эндотелии капилляров, активируется система комплимента, активируются фагоциты, начинается фагоцитоз, клетки образуют медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и др.), в результате чего увеличивается проницаемость сосудов.В результате происходит выход плазмы в ткани и образуется эксудат. По мере этого вязкость крови увеличивается, ток крови замедляется, что дает возможность лейкоцитам фиксироваться к клеточной стенке и проникать через стенку в окружающие ткани. Факторы хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов направляют эти клетки в очаг воспаления, где они осуществляют с макрофагами фагоцитоз микроорганизмов и мертвых клеток.Также компоненты системы комплимента усиливают хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных клеток. Брадикинин активирует миграцию лейкоцитов и вызывает болевые ощущения.
Дополнительные методы обследования: лабораторное исследование крови( при этом будет наблюдаться незначительное повышение лейкоцитов, за счет увеличения нейтрофилов; СОЭ увеличивается незначительно). Рентгенологическое исследование для определения возможной причины.
План лечения: Лечение комплексное. Хирургическое лечение — удаление зуба или периостотомия в зависимости от ситуации. Медикаментозное лечение — антибиотики (азитромицин, кларитромицин, ампициллин/сульбактам), НПВС(кетанов и тд), антигистаминные(Кларитин и тд)
Методика проведения периостотомии: 1.Обезболивание 2.Антисептическая обработка полости рта 3.Проведение разреза: Скальпелем проводят разрез параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок 4. Отслаивание надкостницы с помощью гладилки 5.Рана промывается растворами антисептиков 6. Постановка резинового дренажа для оттока из нее гнойного экссудата
Тема 3
Пациентка Ч., 22 года, жалобы на боль в верхней челюсти справа, отек мягких тканей лица справа.
Анамнез развития заболевания. Больна два дня. Боль в челюсти постоянного, острого характера. При приеме пищи боль в челюсти усиливается. Лечение не получала.
Анамнез жизни: Страдает хроническим холециститом. 1-2 раза в год болеет ОРЗ. Аллергия на пенициллин по типу крапивницы.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Мягкие ткани подглазничной области справа отечны, собираются в складку, безболезненные при пальпации. Кожа физиологической окраски. Открывание рта свободное.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка верхней челюсти справа отечна, гиперемирована с вестибулярной стороны от 1.3 до 1.6 зубов, определяется симптом флюктуации. 1.4, 1.5, 1.6 зубы восстановлены пломбами. Перкуссия зубов безболезненная. Зубы устойчивы.
Решение
1)предварительный диагноз — односторонний острый периостит верхней челюсти справа, К10.22 МКБ10
занятие 4 Пациент А., 25 лет, жалобы на сильную, постоянную боль в нижней челюсти справа.
Анамнез развития заболевания. Две недели назад утром повысилась температуры тела до 38,7°С, появились озноб, боль в нижней челюсти, неприятные ощущения, ползание «мурашек» в нижней губе справа. К врачу не обращался, занимался самолечением.
Анамнез жизни. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Страдает хроническим пиелонефритом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей нижней губы, подбородочной области справа. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В подподбородочной области пальпируется подвижный, плотный, безболезненный лимфатический узел размерами 2,0х1,0 см. Открывание рта не ограничено.
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. 4.1, 4.2, 3.1, 3.2 зубы подвижны, перкуссия их положительная, коронковые части не разрушены.
задача: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти этиология:в большинстве случаев остеомиелит челюсти возникает в результате проникновения в кость микрофлоры из периодонта,так же как и другие одонтогенные воспалительные заболевания, остеомиелит челюсти вызывается смешанной микрофлорой: различными видами стафилококков, стрептококков и других кокков, рядом палочковидных форм, нередко в сочетании с гнилостными бактериями. Доп.методы
Лабораторные исследования:
Изменения в крови:
СОЭ повышено до 40-70 мм\ч,
Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (при лейкопении прогноз неблагоприятный, иммунитет не справляется с воспалением самостоятельно),
Положительная проба на С-реактивный белок,
Уменьшение количества альбуминов, повышение содержания глобулинов,
Показатели активности щелочной и кислой фосфатазы растут пропорционально тяжести заболевания.
2.Изменения в моче:
Появление белка, клеток крови,
Гиалиновые и зернистые цилиндры.
На рентгенограмме нет каких-либо изменений в кости, кроме уже имеющихся воспалительных процессов около верхушки корня или нескольких корней причинного зуба в первую неделю заболевания. Чаще всего — «языки пламени» хронического гранулирующего периодонтита. К концу второй недели кость становится прозрачнее из-за процессов деструкции. ТАКЖЕ можно сделать посев на определение микрофлоры . Лечение: Также проводится первичная хирургическая обработка воспалённой области. Обеспечивается отток гнойного экссудата периостотомией и наложением дренажа. Фарм терапия( Антитибиотики с учётом проведённых посевов + предпочтение тропным к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, доксициклин),антигистаминные препараты,анальгетики, антипиретики,дезинтоксикационная терапия
Покой, постельный режим,индивидуально подобранные упражнения ЛФК, физиотерапию. Прогноз:Благоприятный — при своевременном обращении пациента к челюстно-лицевому хирургу и адекватном лечении возможно полное выздоровление пациента.Неблагоприятный – при недостаточном лечении и позднем обращении пациента к врачу может произойти:
Переход острого остеомиелита в хронический,
Деформация челюсти,
Перелом челюсти, — происходит при незначительном физическом воздействии, от которого здоровая челюсть не пострадала бы
ЗАДАЧА
Пациентка Ю., 35 лет, жалобы на сильную боль в нижней челюсти слева.
Анамнез развития заболевания. Два дня назад появились боль в нижней челюсти слева, озноб, повысилась температура тела до 39°С.
Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, холестицитом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38°С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани поднижнечелюстной области слева отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено.