2)Причина: проникновение гноеродных бактерий через кровь, воспаленные ткани

3)оак-лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение соэ, Бак. посев крови- наличие бактерий(анаэробные и патогенные стрептококки, стафилококки,фузобактерии, пептострептококки), рентгенография-пораженных участков кости не обнаруживается, мрт, костная биопсия-обсемененность биоптата бактериями

4)Дифдиаг:При остром гнойном периостите воспаление локализуется чаще с вестибулярной стороны, периостальные изменения на протяжении трех зубов, а при остеомиелите и с вестибулярной, и с оральной стороны, периостальные изменения на протяжении 3-4 зубов, половины челюсти.

При острых формах периодонтита на слизистой никаких воспалительных изменений нет, либо отек и гиперемия в области одного зуба, а при остеомиелите поражается слизистая на протяженности нескольких зубов. При хроническом остеомиелите возможно образование свищевых ходов, лимфоузлы увеличены, но слабоболезненны,характерно появление в анамнезе периодических болей, а при остром остеомиелите боли возникают впервые, лимфоузлы увеличены и болезненны, свищей не образуется. При подостром остеомиелите слизистая, покрывающая альвеолярный отросток, преддверие рта цианотична, отечна, могут быть свищевые ходы, соэ в пределах нормы,низкое содержание лейкоцитов

5)Лечение острого остеомиелита проводится в стационаре. Удаление зуба для улучшения оттока гноя, вскрытие гнойного очага(рассечение слизистой, подслизистой, надкостницы, перфорация кости, иссечение близлежащих тканей), промывание раны антибактериальным препаратом, устанолвка дренажа. Ежедневное промывание раны, орошение, инстилляция, местного диализа антисептическими раствораи, нитрофуранами, антибиотиками. На третий-пятый день физиологические методы лечения:увч, светолечение лампой-соллюкс, гелий-неоновый лазер, ионофорез с димексидом, хлоридом кальция. Назначение антибиотиков, антигистаминных, жаропонижающих, обезболивающих препаратов

Занятие 4

Пациентка Ю., 35 лет, жалобы на сильную боль в верхней челюсти справа.

Анамнез заболевания. Два дня назад появилась боль в верхней челюсти справа, озноб, повысилась температура тела до 39 С.

Анамнез жизни. Страдает хроническим гастритом, холециститом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокоен.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38 С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани подглазничной области, нижнего века справа отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см в диаметре с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции 1.6, 1.7, 1.8 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная. Определяется симптом флюктуации.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки окончательного диагноза.

3. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

4. Составьте план лечения.

1) острый одонтогенный ограниченный остеомиелит верхней челюсти справа.

-симптомы интоксикации: вялость, температура 38

-выраженный отек мягких тканей

-увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы

-постоянная боль

-слизистая оболочка с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная

-симптом флюктуации

2)рентгенологическое исследование зубов 1.6, 1.7, 1.8 – деструктивных изменений нет, установление возможной причины остеомиелита, проведение дифференциальной диагностики.

ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения, лимфопения, ускорение СОЭ

Посев микрофлоры

Биохимический анализ крови – «острофазовые» белки (С-реактивный белок), снижение общего белка, повышение трансаминаз.

3) Острый одонтогенный остеомиелит дифференцируется с:

-периодонтитом: умеренная боль в области пораженного зуба, нарастает и исчезает постепенно; чувство «выросшего зуба»; при внешнем осмотре изменений нет; зуб может быть подвижен не более I степени, с кариозной полостью или пломбой, коронка в цвете не изменена; в области слизистой оболочки десны и переходной складки незначительный отек, пальпация безболезненная

-периоститом: симптомы интоксикации могут отсутствовать; постоянная боль; мягкие ткани отечные, собираются в складку, в цвете не изменены; местная гипертермия; воспалительный инфильтрат локализуется с одной стороны в проекции нескольких зубов, гиперемия, отек, уплотнение слизистой над воспалительным инфильтратом; «причинные» зубы подвижны

4)Лечение комплексное:

-удаление причинного зуба

-периостотомия: Местное обезболивание. Обработка полости рта антисептическими препаратами. Проведение надреза и рассечения тканей. Отодвигание и отслаивание периоста с помощью гладилки. Промывание гнойной раны антисептическими растворами. Установка дренажа (резиновой пластинки) для предотвращения слипания раны и лучшего оттока гнойного экссудата.

-антибактериальная терапия

-противовоспалительная терапия

-десенсибилизирующая терапия

Занятие 4

Пациентка М., 32 года, обратилась с жалобами на сильную, постоянную боль в нижней челюсти справа.

Анамнез заболевания. Утром повысилась температура тела до 38,7С, появились озноб, боль в нижней челюсти, неприятные ощущения, ползание "мурашек" в нижней губе справа.

Анамнез жизни. Травму челюстно-лицевой области отрицает. Страдает сахарным диабетом. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокойный.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Отек мягких тканей нижней губы, подбородочной области справа. Кожа в цвете не изменена, собирается в складку. В подподбородочной области пальпируется подвижный, плотный, безболезненный лимфатический узел размерами 2,0х 1,0 см. Открывание рта ограниченно.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти в подбородочном отделе гиперемирована, отечна, резко болезненная при пальпации с вестибулярной и язычной сторон. Зубы 4.1, 4.2 подвижны, перкуссия их положительная, коронки сохранены.

1. Диагноз :

Основное заболевание :Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа K10.2

Фоновое заболевание: сахарный диабет.

2. Причина заболевания: гноеродные м/мы - стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная палочка и др.), неклостридиальные анаэробы.

3. Доп. методы исследования: метод лучевой диагностики. Рентгенологическое исследование проводят для оценки состояния зубов 4.1, 4.2. - коронка, шейка, фуркация корней, корни + периодонт.

Проведение лабораторного исследования ( ОАК, биохим.): лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозино-, лимфопения, ускорение СОЭ, снижение общего белка, наличие "острофазовых" белков,повышениетрансаминаз, нарушение альбумино-глоб-го индекса. В качестве дополнительно можно использовать бактериологическое исследование биоматериала с использованием стандартных питательных сред для определения вида возбудителя заболевания и определения чувствительности бактерий к аб-ым препарат.

4. Осложнения остеомиелита: абсцесс, флегмона лица и шеи, фор-ие костных дефектов челюсти, лимфаденит, сепсис.

5.План лечения:

Лечение комплексное.

1.Удаление причинного зуба ( 4.1, 4.2 ) . Вид обезболивания: местная анестезия, лидокаин 2% - 4,0

2. Вскрытие и дренирование гнойных очагов (периостеотомия с обеих поверхностей челюсти - с вестиб. и язычной).

Антисептическая обработка полости рта

Проведение разреза. В области преддверия полости рта проводится разрез по переходной складке с обеих поврехностей, длина разреза – 2,5-3 см. (он должен полностью перекрывать инфильтрат)

Отслаивание надкостницы

Рана промывается растворами антисептиков

Для предупреждения слипания краев раны и для оттока из нее гнойного экссудата необходимо оставить резиновый дренаж на 1-2 суток.

3. Медикаментозная терапия: аб - терапии, противовоспалительной (НПВС), десенсибилизирующей (антигистаминные препараты) на 12 дней. Назначение общеукрепляющей, симптоматической и иммунной терапии.

5. Осложнения: абсцесс, флегмона лица и шеи, одонтогенный медиастинит, тромбофлебит вен лица и синусов твер. мозговой оболочки, пат. перелом челюсти, фор-ие костных дефектов челюсти, сепсис.

Задача 4

Пациентка Н., 41 год, обратилась с жалобами на подвижность 2.2, 2.3, 2.4 зубов, наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, постоянную субфебрильную температуру тела.

Анамнез заболевания. Месяц назад после переохлаждения появилась сильная боль в верхней челюсти слева и повышение температуры тела до 37,5С. При обращении к врачу был сделан разрез по переходной складке и назначены антибиотики. Самочувствие больной улучшилось. В последующем к врачу не обращалась.

Анамнез жизни. 10 лет наблюдается у врача-ревматолога по поводу ревматического полиартрита. В настоящее время течение заболевания компенсированное. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокоен.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре выявлен отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева. Кожный покров в цвете не изменен. В поднижнечелюстной области слева пальпируются два безболезненных лимфатических узла, размерами 1,0 х 1,0 см. Открывание рта не ограничено.

Слизистая оболочка рта бледно-розовая, влажная. Зубы 2.2, 2.3, 2.4 подвижны (II-III степень). Коронка зуба 2.4 разрушена. На слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции корней 2.3 и 2.4 зубов два свищевых хода с гнойным отделяемым.

На рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции слева определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти, чередующиеся с участками склероза, с нечеткими, неровными контурами.

1. Обоснуйте и поставьте предварительный диагноз.

2. Назовите возможные причины заболевания.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения.

Ситуационная задача:

1. Предварительный диагноз: Хронический очаговый остеомиелит верхней челюсти слева. Обоснование: месяц назад проведенное лечение (разрез по переходной складке, антибиотикотерапия); подвижность зубов 2.2, 2.3, 2.4 (II-III степень); наличие двух свищевых ходов в проекции зубов 2.3, 2.4 с гнойный отделяемым, постоянная субфебрильная температура; в анамнезе пациентки – ревматический полиартрит (сниженная иммунореактивность организма); отек, уплотнение мягких тканей подглазничной области слева; на рентгенограмме верхней челюсти в боковой проекции слева определяются очаги деструкции костной ткани альвеолярного отростка челюсти, чередующиеся с участками склероза, с нечеткими, неровными контурами.

2. Сниженная иммунореактивность организма пациентки в связи с имеющимся у нее диагнозом – ревматический полиартрит. Смешанная резидентная микробиота полости рта: стрептококки, пептострептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, Propionibacterium propionicum, Porphyromonas endodontalis, вейлонеллы, бактероиды, фузобактерии.

3. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита:

Остеогенная саркома челюсти – для нее не характерно острое начало процесса, явления интоксикации, изменения в крови и моче, которые наблюдаются при остеомиелите;

Специфические поражения челюстей - туберкулез, актиномикоз, сифилис:  для них не характерно острое начало процесса, явления интоксикации, которые наблюдаются при остеомиелите; для них характерны специфические кожные реакции – при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика – при сифилисе.

4. Лечение – комплексное

Хирургическое:

1. Удаление зуба 2.4 (так как у него полностью разрушена коронка)

2. Некрэктомия (в области зубов 2.2, 2.3, 2.4).

3. Промывание раны растворами антисептиков, дренирование с помощью перчаточной резины.

Медикаментозное:

Назначение антибиотиков (линкомицин, клиндамицин и т.д.), НПВС, антигистаминных препаратов (кларитин), витаминов (витамины группы В, витамин С), иммуностимуляторов, ферментов (трипсин, химотрипсин).

ЗАНЯТИЕ 4

Пациентка П., 45 лет, предъявляет жалобы на свищ  в поднижнечелюстной области слева.

Анамнез развития заболевания. Около 2-х месяцев назад появилась боль в 3.7 зубе, отек мягких тканей левой щечной области. Температура тела повысилась до 39°С. После приема анальгетиков боль, отек уменьшились. Обращалась к стоматологу, было проведено рентгенологическое исследование (см. снимок). Неделю назад появился свищ в поднижнечелюстной области слева, боль в 3.7 зубе не беспокоит.

Анамнез жизни. В течение четырех лет страдает сахарным диабетом 1 типа. Состоит на учете у эндокринолога. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергии нет.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. АД 130/90 мм рт.ст. Кожа физиологической окраски. При осмотре лица отек в щечной области слева,  свищ с гнойным экссудатом. Чувствительность тканей нижней губы снижена. Открывание рта ограничено до 2,5 см, болезненное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.  Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти слева отечна, уплотнена с язычной и вестибулярной сторон, безболезненная при пальпации, с цианотичным оттенком.Коронковая часть 3.7 зуба восстановлена пломбой, серого цвета. Зуб подвижен.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза?

4. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

5. Составьте план лечения.

1.) К10.2 воспалительные заболевания челюстей, Хронический остеомиелит нижней челюсти слева:

- боли отмечались 2 месяца назад →  длительность течения > 30 суток ( соответствует течению хронического остеомиелита)

- симптомов общей интоксикации нет ( снижена иммунореактивность + сахарный диабет в анамнезе)

- жалобы на наличие деформации (отек, свищ)

- отек в щечной области слева, кожа над ним не изменена

- свищ с гнойным экссудатом

- открывание рта ограниченно, болезненно

- симптом Венсана

- зуб 3.7 изменен в цвете, подвижен, восстановлен пломбой

- воспалительный инфильтрат с язычной и вестибулярных сторон → муфтообразно, слизистая цианотична, безболезненная

2.) возникает на фоне бактериальной инфекции (Бактерии: стрептококки, пептострептококки, стафилкокки, пневмококки, вейлонеллы, бактероиды и фузобактерии) и в дальнейшем продолжающегося некроза инфицированного участка кости

3.) Рентгенологическое исследование: наблюдается диффузное или очаговое поражение кости с последующим ее некрозом или формированием секвестра (на рентгене полоса просветления, окаймляющая участок некротизированной костной ткани → секвестр), в области ветви нижней челюсти можно выявить выраженные периостальные наслоения

Лабораторная диагностика, рентгенологическое исследование с указанием зубов, посев микрофлоры

4.) Дифф. диагностика с:

- актиномикозом — кость при актиномикозе вздута, имеет вид плотной веретенообразной опухоли, внутри кистовидные пространства

- костными опухолями — их рост безболезненный, не сопровождается острыми воспалительными явлениями, не характерно образование секвестров

- с челюстными кистами 

5.) Комплексное, в условиях стационара :

- удаление причинного зуба 3,7

- иссечение свища

- секвестрэктомия, если на рентгене будет обнаружен секвестр и некроэктомия

- гемостаз, полость заполняют биосинтетическим остеотропным препаратом

- рану зашивают + дренаж

- комплекс медикаментозного лечения ( антибактериальная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая, дезинтоксикационная, вазоактивная и общеукрепляющая терапия)

- динамическое наблюдение

Задача остеомиелит

Пациентка Т., 60 лет, обратилась с жалобами на сильную боль в верхней челюсти слева.

Анамнез заболевания. Три дня назад появилась боль в верхней челюсти слева, озноб,  повысилась температура тела до 38 С.

Анамнез жизни. Страдает артериальной гипертензией. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез спокоен.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 38 С. Пациентка вялая. Кожный покров бледный. Мягкие ткани подглазничной области, нижнего века слева отечные, в цвете не изменены. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены с обеих сторон, пальпация их болезненная. Открывание рта не ограничено

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка с вестибулярной и небной сторон альвеолярного отростка верхней челюсти в области 2.5, 2.6, 2.7 зубов гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненная. Определяется симптом флюктуации.