Материал: 2019-23

Энергетические потребности (ккал/сут) = (3,941 х VО2+ 1,106 х VCО2-

2,17х азот суточной мочи) x 24,

где: VO2 - объем выделенного О2, VСО2 - объем выделенного СО2.

Однако проведение непрямой калориметрии требует наличия соот-

ветствующего оборудования, соблюдения жестких стандартизированных усло-

вий измерения и опытного персонала, что сложнее, дороже и физически за-

тратнее, чем использование широко известных расчетных уравнений Харриса-

Бенедикта, Айретона-Джонса, Ли и др.

Одним из наиболее распространенных расчетных уравнений для опреде-

ления основного обмена пациента является уравнение Харриса-Бенедикта,

основанное на антропометрических данных пациента (пол, возраст вес и рост):

Мужчины: ОО = 66,5 + (13,75 х МТ) + (5 х Р) - (6,75 х В),

Женщины: ОО = 655,1 + (9,56 х МТ) + (1,85 х Р) - (4,68 х В),

где: МТ - масса тела, кг; Р - рост, см; В - возраст, годы.

Основной обмен (ОО) - обмен, который происходит в организме чело-

века в состоянии абсолютного покоя, когда калории расходуются на физиоло-

гические процессы (работу внутренних органов, поддержание температуры те-

ла и др.).

В клинических условиях необходимо учитывать, что конечная величина энергетических потребностей пациентов также зависит от вида патологии, тя-

жести состояния, особенностей проведенного оперативного вмешательства и интенсивной терапии.

Longet и соавт. идентифицировали специализированные поправочные ко-

эффициенты для определения энергетических потребностей в соответствии с клинической ситуацией. Поправочный коэффициент выводился путем деления величины энергетических потребностей, полученных методом непрямой кало-

риметрии, на величину, рассчитанную по формуле Харриса-Бенедикта (см. в

табл. 6).

21

Таблица 6 - Поправочные коэффициенты для расчета энергопотреб-

ности пациента

Таким образом, для определения действительных расходов энергии

(ДРЭ) энергопотребность покоя (основной обмен) умножают на поправочные коэффициенты или, как их еще называют, метаболические коэффициенты в за-

висимости от клинической ситуации:

ДРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ, где: ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут); ОО - основной обмен, рассчитываемый по уравнению Хар-

риса-Бенедикта; ФА - фактор активности; ФП - фактор повреждения; ТФ - тем-

пературный фактор; ДМТ - дефицит массы тела.

В настоящее время считается, что у большинства тяжелых пациентов по-

требности в энергетическом обеспечении возрастают, как правило, не более чем на 30-50 %. Поэтому, в среднем, энергетическая потребность у пациента в

22

тяжелом состоянии составляет 25-35 ккал/кг/сут в острой фазе заболевания и может достигать 35-50 ккал/кг/сут в фазе стабильного гиперметаболизма.

В более упрощенном варианте можно ориентироваться на усредненные показатели величины ОО, составляющие для женщин в среднем 20 ккал/кг/сут,

а для мужчин 25 ккал/кг/сут. При этом следует учитывать, что после 30-

летнего возраста за каждое последующее десятилетие ОО уменьшается на 5 %

(приблизительно на 0,5 % ежегодно). Поэтому потребность в питательных ве-

ществах у отдельных пациентов может быть, как ниже, так и выше расчетных показателей, а субстратное обеспечение организма не должно превышать воз-

можную скорость их ассимиляции. Избыточное введение питательных суб-

стратов ухудшает состояние пациентов. Последствиями избыточной нагрузки пациентов питательными субстратами могут быть гипертермия, гиперкапния,

жировая инфильтрация печени, ятрогенная азотемия и др.

Общепринято, что расчет потребности в энергии и белке у пациентов с атрофией и гипотрофией (ИМТ < 25 кг/м2) производится на фактическую массу тела, у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (ИМТ > 25 кг/м2) - на рекомендуемую (идеальную, должную). Если ФМТ пациента превышает РМТ более чем на 25 %, расчет производится на метаболическую (корригирован-

ную) массу тела:

ММТ = РМТ + 0,5 х (ФМТ - РМТ), где: ММТ - метаболическая (корри-

гированная) масса тела;

РМТ - рекомендуемая (идеальная) масса тела; ФМТ - фактическая масса

тела.

Обобщенные рекомендации Европейских и Американского обществ па-

рентерального и энтерального питания по субстратному обеспечению пред-

ставлены в таблице 7.

23

Таблица 7 - Энергетическо-субстратное обеспечение пациентов

Указанный объем субстратного обеспечения пациентов является базис-

ной рекомендацией. Однако у некоторых категорий пациентов с выраженными явлениями синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма при наличии у них нарастающих, несмотря на проводимую нутритивную поддержку, явлений трофической недостаточности, отрицательного азотистого баланса и при от-

сутствии явных признаков нарушенной ассимиляции нутриентов субстратное обеспечение может иногда превышать рекомендуемые величины.

Хотя в среднем расчетные методы довольно точно соответствуют реаль-

ному расходу энергии, но в каждом конкретном случае колебания могут быть от -30 до +50% и никогда нельзя точно предугадать окажется ли потребность данного конкретного больного выше или ниже предсказанного уровня. Таким образом, допустимо отклонение в расчетах у критических больных на 20-30%.

ЗОНДЫ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ И ТЕХНИКА ИХ УС-

ТАНОВКИ

Особенности и эффективность ЭП во многом определяются местом дос-

тупа к пищеварительному тракту (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка). При выборе доступа для ЭП учитывают технические возможности вы-

полнения, риск аспирации желудочного содержимого и предполагаемую про-

должительность ЭП.

Доступ может осуществляться с сохранением анатомической це-

лостности ЖКТ или путем проведения специальных хирургических вме-

шательств, обеспечивающих создание искусственной стомы (гастростома).

24

Иногда для введения питательных субстратов могут быть использованы высо-

кие тонкокишечные свищи. В данном случае должны быть технические воз-

можности для проведения через свищ мини-зонда на 30-40 см дистальнее его местоположения.

Наиболее доступным и популярным вариантом зондового питания явля-

ются назогастральный и назоинтестинальный пути доставки питательных сме-

сей.

Введение смесей для ЭП непосредственно в желудок через зонд является наиболее простым технически и наиболее физиологичным. К сожалению, у па-

циентов в критическом состоянии часто развивается нарушение пассажа желу-

док – двенадцатиперстная кишка и возникает опасность регургитации. Нару-

шение моторики также зависит от пола, возраста и может усугубляться приме-

нением опиатов с целью обезболивания и седатации. Для улучшения моторики используются такие прокинетики как метопрокламид (церукал), эритромицин и цизаприд. Прокинетики у критических пациентов должны применяться всегда на начальном этапе энтерального питания, если зонд находится в желудке.

При наличии больших остаточных объемов в желудке, несмотря на ис-

пользование прокинетиков, или высоком риске аспирации необходимо приме-

нять постпилорический доступ. В этом случае сначала предпринимается по-

пытка ввести зонд за привратник пассивно. Внутривенно вводится доза меток-

лопрамида (10 мг) или эритромицина (200 мг) и через 30 мин вводится зонд че-

рез нос или через рот. Каждые 30 мин. зонд проводится на 5-6 см. вперед. Сти-

мулировать поступательное движение зонда также может раздувание желудка воздухом. Для контроля положения зонда выполняется рентгеновское исследо-

вание.

Если спонтанное проведение не удается, то используют эндоскопическое или флюороскопическое введение. Эндоскопическое введение зонда у крити-

ческих больных имеет следующие преимущества: оно, как правило, успешно

(98-100%), исключает риск транспортировки больных для рентгеновского ис-

следования, может быть быстро осуществлено у больного в лежачем положе-

25