Материал: 2019-23

Ни одна из смесей для полного ЭП не содержит достаточного количества свободной воды, необходимой для обеспечения суточной потребности пациен-

та в жидкости. Суточная потребность в жидкости при проведении ЭП оценива-

ется как 1 мл на 1 ккал. Большинство смесей с энергетической ценностью 1

ккал/мл содержат примерно 75 % необходимой воды. Следовательно, при от-

сутствии показаний к ограничению жидкости количество дополнительно по-

требляемой пациентом воды должно составлять минимум 25 % от общего объ-

ема питания. Например, при получении в течение суток 1,5 л питательной сме-

си, энергетической ценностью 1 ккал/мл, дополнительно должно назначаться

375 мл воды, которая вводится в 2-3 приема. Для этих целей используют обыч-

ную питьевую недистиллированную воду. В рассчитанный объем включается и вода, используемая для промывания зонда.

Стандартные (полимерные) питательные смеси составляют основную

(базисную) группу энтеральных ПС, предназначенных для перорального и зон-

дового питания различных категорий пациентов. Данные ПС используются в качестве основного или дополнительного питания, когда пищеварительные функции существенно не нарушены. Представляют собой сбалансированные по составу препараты, содержат все необходимые макро- и микронутриенты в соответствии с суточными потребностями организма. Все основные нутриенты

(белки, жиры и углеводы) представлены в цельном, нерасщепленном виде.

В состав стандартных ПС входят нативные (цельные) белки, расти-

тельные жиры, легко усвояемые углеводы, витамины, макро- и микроэлементы в сбалансированных соотношениях. Основными источниками белка являются белковые изоляты, полученные из коровьего молока (казеинаты, сывороточный белок), сои, яйца или пшеницы. Углеводы чаще всего представлены продуктом гидролиза крахмала - мальтодекстрином и малым количеством олигосахари-

дов. Источниками жиров служат растительные масла (соевое, кукурузное, под-

солнечное), отдельные ПС могут быть обогащены среднецепочечными тригли-

церидами, вьщеленными из кокосового масла. Обязательной составляющей яв-

ляются все эссенциальные микронутриенты (макро- и микроэлементы, витами-

36

ны). Стандартные (полимерные) ПС не содержат лактозу. Показанием для их назначения является дефицит массы тела, истощение на фоне любых заболева-

ний и травм, когда обычной диетой не удается обеспечить потребности орга-

низма. Стандартными полимерными смесями являются: «Энтеролин» с арома-

том ванили, «Энтеролин» с пищевыми волокнами, «Энтеролин» высокобелко-

вый высококалорийный с ароматом вишни (СП ООО «Фармлэнд», РБ) и др.

Полуэлементные (олигомерные) питательные смеси также, как и стандартные (полимерные) имеют сбалансированный состав, но пищевые нут-

риенты представлены в частично гидролизованном виде (пептиды и аминокис-

лоты, среднецепочечные жиры и декстрины).

Данные ПС назначаются в случаях непереносимости стандартных (поли-

мерных) смесей - при выраженных расстройствах пищеварительной и всасыва-

тельной функций, в том числе в раннем послеоперационном периоде. Наиболее часто их используют у пациентов с патологией гепатобилиарной зоны, недос-

таточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы (обострение хронического панкреатита, острый некротический панкреатит, муковисцидоз),

энтеритах, энтеропатиях различного генеза и синдроме короткой кишки. Их использование является альтернативой и/или дополнением к парентеральному питанию.

Относительным показанием к применению полуэлементных (олигомер-

ных) смесей является выраженная гипотрофия (ИМТ < 18 кг/м2). У таких паци-

ентов, как правило, имеется атрофия слизистой оболочки ЖКТ и, как следст-

вие, недостаточность секреторной активности пищеварительных ферментов. В

тоже время не рекомендуется длительное применение полуэлементных (оли-

гомерных) ПС (более 7-10 дней) в качестве единственного источника энте-

рального питания. Длительное применение полуэлементных ПС закономерно сопровождается угнетением не только собственных ферментов ЖКТ, но и ки-

шечных гормонов, оказывающих прямое влияние на деятельность всего пище-

варительного тракта. Наряду с этим, олигопептиды могут являться питатель-

ным субстратом для условно патогенной кишечной микрофлоры, способствуя

37

ее избыточному росту. Поэтому в случае необходимости более длительного,

чем 7-10 дней применения полуэлементных ПС их введение необходимо соче-

тать с пре- и пробиотиками. Представители линейки олигомерных смесей:

Пептамен, Пептамен АФ, Нутриэн элементаль и др.

Специальные метаболически направленные питательные смеси (сме-

си направленного действия) созданы таким образом, чтобы корригировать на-

рушения метаболизма, типичные для определенной патологии (дыхательной,

печеночной, почечной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете). К ним относятся ПС типа «Пульмо», рекомендуемые для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью. Данные смеси способствуют бо-

лее успешному восстановлению сурфактанта в легких и снижению кислород-

ного запаса организма. Существуют также специальные формулы ПС для па-

циентов с нарушением функции печени. Их отличает увеличенное содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, лейцина, изолейцина) и сокра-

щенное содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина,

триптофана) и метионина, что помогает корректировать их дисбаланс и уменьшить проявления печеночной энцефалопатии. ПС для пациентов с ост-

рым или хроническим повреждением почек содержат пониженное количество белка и разветвленные аминокислоты в разных пропорциях, представленные в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, а также пониженное содержание калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D. Обычно эти рас-

творы калорийны — до 2 ккал/мл. Для достижения такой калорийности в неко-

торых смесях содержится большое количество жиров, поэтому их применение может сопровождаться замедлением эвакуации желудочного содержимого.

Иммуномодулирующие ПС используются для модификации воспали-

тельного ответа и коррекции иммунодефицитных состояний, для повышения устойчивости организма к инфекции, в том числе за счет уменьшения бактери-

альной транслокации и повышения активности лимфатической ткани кишеч-

ника. В состав иммуномодулирующих ПС, наряду с повышенным содержанием белка и энергии, входят такие фармаконутриенты как глутамин, аргинин, оме-

38

га-3 жирные кислоты, нуклеотиды.

Модульные питательные смеси или модули (от лат. modulus < «ма-

ленькая мера») - питательные смеси, содержащие отдельный компонент пита-

ния (белок, углеводы, жир, пищевые волокна, другие отдельные вещества -

глутамин, L-карнитин). Используются в качестве добавок к основным ПС, в

целях увеличения содержания соответствующего компонента в смеси для удовлетворения индивидуальной потребности пациента в этом компоненте.

Модульные диеты особенно показаны для пациентов с полиорганной недоста-

точностью, с высокими энергетическими потребностями, но при этом со значи-

тельными ограничениями в приеме жидкости, с почечной, печеночной, дыха-

тельной, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, кислотно-

щелочными или электролитными нарушениями.

Различают следующие виды модулей:

Протеиновый модуль (белковый гидролизат)- направлен на увели-

чение белковой квоты в суточном рационе и используется при повышении бел-

ковой потребности или потере белка.

Углеводный модуль (состоящий из мальтодекстрина)- позволяет увеличить энергетическую ценность диеты и улучшить вкусовые качества.

Модуль среднецепочечных триглицеридов (МСТ - medium chain triglycerides) содержит жирные кислоты с 6-12 атомами углерода (капроновую,

каприловую и др.), которые легче перевариваются и усваиваются организмом без участия ферментов поджелудочной железы. Они всасываются в тонкой кишке без участия липазы и желчных кислот и транспортируются в кровь через портальную систему, обходя лимфатическую систему. Этот модуль назначает-

ся при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жиров.

Модуль L-карнитина способствует окислению жиров в митохон-

дриях клеток. В обычной пище карнитин содержат только мясные продукты.

Он назначается при истощении любого роисхождения, при беременности и кормлении грудью, на фоне разгрузочных и вегетарианских диет, в спортивном питании.

39

ПИЩЕВЫЕ ВОЛОКНА

В ЖКТ происходит разделение потребляемых питательных веществ на нутриенты и балластные вещества (пищевые волокна). В течение достаточно длительного времени производители старались освободить продукты от «бал-

ластных веществ» для повышения их пищевой ценности. Однако на самом деле пищевые волокна (ПВ) также очень важны в питании как здоровых людей, так и пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Они представляют собой вещества различной химической природы, которые не расщепляются в тонкой кишке, но подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке.

Это неусвояемые не перевариваемые углеводы (полимеры моносахаридов и их производных). ПВ способны удержать в 5-30 раз больше воды, чем их собст-

венный вес за счет заполнения пустых пространств в их волокнистой структуре

(целлюлоза, гемицеллюлоза и лигнин) или путем превращения в гель (пектин и др.). Недостаток пищевых волокон в программе нутритивной поддержки паци-

ента приводит к угнетению перистальтики, развитию стазов и дискинезий. В

толстой кишке под действием микроорганизмов происходит ферментация пи-

щевых волокон , образующиеся при этом летучие жирные кислоты служат жизненно необходимым энергетическим субстратом для колоноцитов, стиму-

лируют работу секреторных клеток толстой кишки, снижают рН в толстой кишке, создавая неблагоприятные условия для развития условнопатогенной и патогенной микрофлоры; задерживают опорожнение желудка и улучшают эва-

куацию химуса из кишечника; обладают свойствами энтеросорбентов (хорошо выводят из организма холестерин, радиоизотопы, тяжелые металлы и другие токсические вещества).

Наряду с этим ПВ оказывают антипролиферативное действие (бутират),

способствуя лучшей дифференциации эпителиоцитов слизистой и поддержа-

нию ее барьерной функции, стимулируют всасывание воды, электролитов (на-

пример, магния) и витаминов (витамин К), а также образование слизи, улуч-

шают кровоток в слизистой кишечника. Пищевые волокна также стимулируют отделение желчи и препятствуют развитию застойных явлений в гепатобили-

40