Материал: 2019-23

увеличивается количество застойного отделяемого и отмечается отсутствие ус-

воения вводимых нутриентов, особенно если болюсный режим введения при-

менялся при раннем энтеральном питании. Потому в настоящее время болюс-

ное введение используется в завершающей части программы нутритивной под-

держки непосредственно перед переводом пациента на естественный режим питания.

Пациентами безусловно лучше переносится непрерывное зондовое пи-

тание с постоянной или постепенно нарастающей скоростью. Как правило,

введение начинают со скоростью 20-25 мл/ч. Более быстрый старт или агрес-

сивное наращивание скорости введение питательной смеси провоцирует разви-

тие диареи. Скорость введения питательной смеси увеличивают постепенно на

20-25 мл каждые 8-12-24 часов по мере восстановления пищеварительной и всасывательной функций ЖКТ.

В идеале введение питательной смеси путем постоянной инфузии долж-

но осуществляться при помощи энтеральных помп.

Скорость при постоянном введении смеси:

1-е сутки - 25-50 мл/час;

2-е сутки - 50-75 мл/час;

3-е сутки - 75-100 мл/час;

4-е сутки - 100-125 мл/час;

5-е сутки - 125-150 мл/час.

Периодическое питание занимает среднюю позицию между ЭП с посто-

янной скоростью и болюсным введением. Представляет собой небольшие сеан-

сы по 4-6 часов капельного введения ПС с постоянной скоростью с перерыва-

ми на 2-3 часа. Использование данного режима также способствует «мягкому» переводу пациента на естественное пероральное питание.

Циклическое питание, как разновидность периодического питания, про-

водится с целью дополнительной алиментации некоторых групп пациентов,

например, с синдромом короткой кишки, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом и др., которые в дневное время находятся на естественном

31

питании, но не получают вследствие заболевания достаточного количества субстратов. Проводится в течение 8-10 часового ночного периода у пациентов с гастростомой.

Для введения питательных смесей используются несколько способов:

ручной - дробное введение ПС с помощью шприцев;

аппаратный - введение ПС с помощью насосов-инфузоров (энтеральных помп), обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капель-

ным или болюсным путем.

Промывки системы для энтерального питания осуществляются физиоло-

гическим раствором: не менее 30 мл воды, и не реже, чем каждые 4 ч при не-

прерывной подаче; до и после болюсного кормления и завершения кормления.

При введении через зонд лекарственных средств необходимо учиты-

вать следующее:

лекарственные средства нельзя смешивать с энтеральным питани-

ем, а также между собой;

все препараты должны быть только для энтерального применения;

предпочтение отдавать лекарственным средствам в виде растворов,

при использовании таблетированных форм их необходимо растереть в поро-

шок, растворить в воде и сразу ввести;

антациды необходимо применять только по строгим показаниям,

поскольку они могут взаимодействовать с белками питательных смесей, соз-

давая пристеночный слой;

при введении лекарственных средств в зонд промывки стерильной водой (не менее 20 мл) должны осуществляться до и после введения медика-

ментов;

при выраженном застое желудочного отделяемого лекарственные

32

средства необходимо вводить в кишку.

Одним из главных факторов, которые лимитируют быструю реализацию расчетного объема ЭП, может явиться неразрешившийся синдром острой ки-

шечной недостаточности (ОКН). Кишечник - это не только орган переварива-

ния и всасывания питательных веществ, он сам по себе нуждается в соответст-

вующей энтеральной поддержке. Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии, а в последствии к атрофии ее слизистой оболоч-

ки, снижению моторной и ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной конта-

минации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные от-

делы кишечника.

Необходимо учитывать, что если пациент не получал никакого питания в течение нескольких суток, то постоянное капельное введение, безусловно, бу-

дет предпочтительнее периодического или болюсного введения нутриентов.

Чем больше сомнений относительно сохранности функции переваривания и усвоения вводимых нутриентов, тем осторожнее необходимо начинать энте-

ральное питание. В этих случаях предпочтительнее начать с введения глюкозо-

электролитной смеси с постоянной скоростью 50-100 мл в час в количестве 400

мл. В случае усвоения указанного раствора в зависимости от клинической си-

туации можно переходить на использование полуэлементных или стандартных питательных смесей.

В случаях, когда пациент истощен и/или имеет высокие энергетические потребности возможно также сочетанное применение энтерального зондового питания и парентерального питания. Энергетически-субстратная доля каждого из них в суточном рационе пациента определяется степенью функциональной сохранности ЖКТ и возможностями усвоения вводимых нутриентов.

ПИТАТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Питательные смеси (ПС) - искусственно созданные сочетания макро-и

33

микронутриентов биотехнологического или синтетического происхождения,

обладающие не только высокой питательной ценностью, но и определенным фармаконутриентным воздействием на структурно-функциональные и метабо-

лические процессы организма.

В состав ПС входят цельные или гидролизованные белки, длинно-и

среднецепочечные жиры, поли- и олигосахариды, витамины, макро- и микро-

элементы. Смеси отличает точный химический состав, сбалансированность всех нутриентов между собой. В этом их принципиальное отличие от обычной пищи (диеты). Разовую и суточную дозу назначаемых питательных смесей и показания к их применению определяет лечащий врач. В настоящее время на отечественном рынке ЭП представлено широким ассортиментом специализи-

рованных лечебно-профилактических энтеральных смесей как для зондового,

так и для перорального применения.

Выделяют следующие группы смесей для ЭП:

стандартные (полимерные) - на основе цельного белка;

полуэлементные (олигомерные) - на основе гидролизата белка ;

смеси специального назначения (метаболически направленные);

модульные смеси (содержат только один из нутриентов или отдель-

ные аминокислоты и регуляторы метаболизма)- для дополнения рациона ис-

кусственного или обычного лечебного питания;

иммуномодулирующие питательные смеси.

Все они различаются по калорической плотности, содержанию белка, ос-

молярности, физическим свойствам, содержанию пищевых волокон, количест-

венному составу фармаконутриентов.

Современные требования к качеству энтеральной ПС включают: калори-

ческую плотность (не менее 1 ккал/мл), низкую вязкость, осмолярность не бо-

лее 340 мОсмоль/л, отсутствие лактозы и глютена, при использовании соевых белков - указание на их генетическую модификацию, точное наименование производителя питательной смеси и ее элементный состав.

При равном качестве состава питательных смесей предпочтительными

34

для питания в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии

являются жидкие, а не сухие смеси, которые требуют не только дополни-

тельных усилий медицинского персонала по их приготовлению, но и создание специальных условий для их разведения. Готовые жидкие смеси в виде эмуль-

сии в специализированных упаковках стерильны, готовы к употреблению,

имеют строго стандартизированный состав и осмолярность. У них низкий риск контаминации и более длительное время использования (8-24 часа) по сравне-

нию с сухими. Использование готовых жидких питательных смесей снижает трудозатраты и экономит время среднего медицинского персонала.

В таблице 9 представлена классификация современных питательных сме-

сей для энтерального питания пациентов.

Таблица 9 - Классификация питательных смесей для энтерального пита-

ния