арной системе. Связывают и выводят из организма желчные кислоты, холесте-
рин (в первую очередь, пектин), уменьшая всасывание холестерина и жиров в тонкой кишке.
Потребность в пищевых волокнах в рационе человека составляет 10-13
г/1000 ккал, но не менее 25 г в сутки (по рекомендациям ВОЗ, принятой нор-
мой считается 25-35 г/день), причем в обычных условиях здоровому человеку рекомендуется употреблять клетчатку в соотношении: 25-30% растворимая
(пектины), 70-75 % нерастворимая (целлюлоза, лигнин). Установлено, что смесь растворимой и нерастворимой клетчатки наиболее эффективно предот-
вращает атрофию слизистой оболочки кишечника. Следует учитывать, что при диарее на фоне проводимого зондового питания лучше использовать питатель-
ные смеси с большим содержанием растворимой клетчатки, а при запоре - с
большим содержанием нерастворимой клетчатки.
41
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СТИМУЛИ-
РУЮЩИХ МОТОРИКУ ЖКТ
Сохранность моторной активности ЖКТ является одной из перво-
очередных задач энтеральной терапии. В настоящее время пациентам, которым проводится ЭП, не рекомендуется рутинно назначать прокинетики в качестве профилактического средства. Более физиологична местная стимуляция естест-
венных водителей ритма ЖКТ (болюсы с прохладным раствором, лаваж). При недостаточной эффективности местной стимуляции, показано дополнительное назначение соответствующих прокинетиков. Для того, чтобы определиться с необходимостью назначения препаратов, стимулирующих перистальтику, не-
обходимо проводить мониторинг остаточного желудочного объема (ОЖО) в
течение 48 часов, контролируя его каждые 4 часа.
Если ОЖО после 2 измерений превышает 250 мл у взрослых — наз-
начают лекарственные средства, стимулирующие моторику ЖКТ (метоклопра-
мид, прозерин, эритромицин).
Если ОЖО после 2 измерений более 500 мл - констатируют толе-
рантность пациента к проводимому ЭП. В случае если ОЖО постоянно пре-
вышает 500 мл, необходимо перейти от кормления в желудок к назоеюнально-
му кормлению.
В настоящее время чаще всего для лечения моторно-эвакуаторных рас-
стройств ЖКТ используются антихолинэстеразные препараты и антагонисты допамина:
Прозерин (неостигмин метилсульфат) — представитель группы син-
тетических антихолинэстеразных препаратов — обратимо блокирует ацетил-
холинэстеразу, тем самым усиливая и удлиняя действие ацетилхолина, что по-
вышает сократимость гладких мышц и, как следствие, способствует активации моторной активности ЖКТ на всем его протяжении. Одним из эффектов при-
менения прозерина является усиление секреции бронхиальных желез, поэтому данный препарат противопоказан при бронхиальной астме и, соответственно, с
осторожностью его надо применять у пациентов с пневмониями, у которых
42
выражен бронхоспастический синдром и/или имеет место обильное отделение мокроты.
Метоклопрамид является прокинетиком I поколения, его действие огра-
ничено верхними отделами ЖКТ. Блокируя D2-допаминовые рецепторы, сти-
мулирует моторику желудка и тонкого кишечника и повышает тонус гастро-
эзофагеального (нижнего) сфинктера. Прокинетический эффект проявляется ускорением опорожнения желудка и улучшением антродуоденальной коорди-
нации. Однако, метоклопрамид обладает помимо периферического антидопа-
минового действия, обладает и центральным. Наиболее существенными по-
бочными эффектами со стороны ЦНС являются головокружение, сонливость,
утомляемость, головная боль и тревожность, а также экстрапирамидные нару-
шения: мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, тризм и др.
Домперидон относится к прокинетикам II поколения. Высокоселек-
тивный блокатор периферических допаминовых D2-рецепторов, не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому лишен центральных побочных эффектов метоклопрамида, также не вызывает экстрапирамидных нарушений.
Прокинетические свойства проявляются увеличением продолжительности и силы перистальтических сокращений антрального отдела желудка и двенадца-
типерстной кишки и повышением тонуса гастроэзофагеального (нижнего пи-
щеводного) сфинктера.
В последние годы у клиницистов вызывает интерес использование аго-
нистов рецепторов мотилина – мотилиномиметиков. Это препараты, обладаю-
щие структурным сходством с одним из важнейших регуляторов моторики ЖКТ - интерстициальным пептидом мотилином. Полипептидный гормон мо-
тилин, вырабатываемый М-клетками эпителиального слоя тонкого кишечника,
стимулирует моторную функцию верхних отделов ЖКТ, благодаря повыше-
нию давления нижнего пищеводного сфинктера и амплитуды перистальтиче-
ских сокращений антрального отдела желудка.
Установлено, что при поступлении антибиотика эритромицина в ЖКТ промежуточным продуктом его гидролиза является мотилин. Таким образом,
43
эритромицин можно рассматривать как агониста рецепторов мотилина. При этом его влияние на моторику ЖКТ превосходит эффект от некоторых других прокинетиков. Рекомендуемая доза эритромицина составляет10 мг/кг/сутки (но не более 1 г/сут) в 3 приема. Однако использование эритромицина и других макролидов в качестве прокинетика возможно лишь кратковременно (в течение нескольких дней) в связи со значительным повышением риска смертности, ас-
социированной с нарушением сердечной проводимости.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Все возможные осложнения ЭП можно разделить на 4 группы в за-
висимости от причины возникновения.
Первая группа осложнений включает в себя регургитацию, аспирацию,
диарею или, реже, запор. Основная причина развития - неправильный выбор вида и скорости введения питательной смеси.
Регургитация (быстрое движение жидкого содержимого ЖКТ в на-
правлении, противоположном физиологическому), как правило, обусловлена скоплением жидкого содержимого, которое не может быть усвоено, в просвете пищеварительного тракта. Регургитация создает условия для аспирации желу-
дочного содержимого в дыхательные пути пациента, что может привести к развитию ателектазов и утяжелению тяжести повреждения альвеолярно-
капиллярной мембраны.
С целью профилактики подобных осложнений необходимо тщательно выбирать вид ПС. При патологии гепатобилиарной зоны, секреторной недоста-
точности выбор идет в пользу олигомерных (полуэлементных) питательных смесей. При использовании стандартных питательных смесей на фоне секре-
торной недостаточности необходимо назначение пищеварительных ферментов.
Стартовая скорость введения ПС составляет 20-25 мл/час с постепенным уве-
личением на 25 мл каждые 8-12 часов после оценки остаточного желудочного содержимого. Для контроля за усвоением ПС, титруемой в еюнальный зонд,
можно параллельно установить желудочный зонд. Примесь ПС в желудочном
44
отделяемом будет свидетельствовать о регургитации ПС из 12-перстной кишки в желудок.
Самое частое осложнение ЭП - диарея. Ошибочно допускать, что диарея
- это нормальное явление, сопровождающее кормление через зонд, или думать,
что она может быть предотвращена непрерывным капельным (предпочтитель-
нее, чем болюсным) введением смеси или профилактическим добавлением в ПС антихолинергических медикаментозных средств. Разумеется, зондовое кормление может вызывать диарею, особенно если оно выбрано неправильно и проводится несоответствующим образом. Однако в большинстве случаев диа-
рея вызывается не только самим зондовым кормлением, но и такими фактора-
ми, как антибиотики, клостридиальная инфекция и т. д.
При развитии диареи у пациентов, получающих зондовое питание, необ-
ходимо: уменьшить скорость введения ПС; проверить осмолярность ПС; пе-
рейти с болюсного на непрерывное введение ПС; назначить ПС, содержащие преимущественно растворимые пищевые волокна; добавить пищеварительные ферменты; отменить (заменить) антибактериальные препараты; провести энте-
росорбцию и коррекцию кишечного микробиоценоза (назначить пре- и про-
биотики); перевести пациента на полуэлементные смеси; провести деконтами-
нацию кишечника при наличии признаков ассоциированного с антибиотиками колита.
При развитии запора: назначить ПС, содержащие преимущественно не-
растворимые пищевые волокна; увеличить введение жидкости; при отсутствии эффекта назначить лактулозу и пробиотики.
Вторая группа осложнений связана с инвазивностью методики эн-
терального питания (установка зондов), нарушающих физиологические меха-
низмы. Трансназальная установка зондов затрудняет естественную санацию гайморовой пазухи с соответствующей стороны и провоцирует развитие сину-
сита.
Зонды могут вызывать изъязвление и некроз слизистой пищеваритель-
ного тракта в месте своего расположения. У пациентов, которым проводится
45