Материал: 2019-23

нии и позволяет рано начать энтеральное питании с быстрым достижением не-

обходимого уровня энергетических потребностей. Техника постпилорического введения зонда доступна как для опытных, так и для начинающих эндоскопи-

стов. Более того, последние исследования указывают на уменьшение стоимо-

сти лечения и значительные преимущества, связанные с ранним эндоскопиче-

ским введением зонда.(1)

Для проведения длительного энтерального искусственного питания или в особых случаях используется наложение гастростомы или еюностомы. В на-

стоящее время разработаны технологии, позволяющие накладывать микрогаст-

роили еюностомы без лапаротомии.

Виды зондов

Для этого используются специальные, не присасывающиеся к слизистой оболочке зонды, изготовленные из различных материалов - полихлорвинила

(ПХВ), силикона или полиуретана. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластичные свойства в течение дли-

тельного времени, не вызывая синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней слизистой оболочки как верхних дыхательных путей, так и ЖКТ.

В клинической практике наиболее часто используются зонды, изго-

товленные из ПХВ. При этом следует учитывать, что в качестве размягчителя ПХВ зондов используются различные специальные материалы: диэтилфталаты и полиадипаты.

Установлено, что диэтилфталаты могут относительно быстро связы-

ваться с жировой составляющей вводимых через зонд питательных смесей. Это приводит к тому, что такой зонд теряет свою эластичность, становится более жестким, травмирует слизистые оболочки, может стать причиной пролежней.

Кроме того, при длительном стоянии в желудке, может подвергаться эрозии хлористоводородной кислотой желудочного сока, вследствие чего на дисталь-

ной его части образуются микротрещины и неровности, способные вызывать механические повреждения слизистой оболочки, вплоть до кровотечений. Фта-

26

латы являются токсичными, особенно для детей, вызывая стерилизацию у мальчиков. В связи с этим в ряде Европейских стран запрещено использование ПХВ зондов для введения питательных смесей (ПС), содержащих жиры (такие зонды используются только для декомпрессии или для введения глюкозо-

электролитного раствора).

Подобных недостатков лишены зонды, содержащие в качестве раз-

мягчителя полиадипаты, поэтому они могут применяться для зондового пита-

ния продолжительностью 2-3 недели. Однако и они обладают большей жест-

костью по сравнению с мягкими силиконовыми и полиуретановыми (Flocare)

зондами.

Рекомендуемая продолжительность применения зондов для ЭП в зависи-

мости от используемых материалов представлена в таблице 8.

Таблица 8 - Рекомендуемая продолжительность применения зондов

для энтерального питания

Примечание: согласно международному стандарту при необходимости проведения пациентам зондового питания продолжительностью более 6-8 не-

дель показано наложение гастростомы

Назогастральные и назоинтестинальные зонды могут несколько раз-

личаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно,

двухили трехканальными, снабжаться оливами (утяжелители), которые спо-

собствуют их введению. Применение толстых упругих желудочных зондов оп-

равдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают

27

развитие пролежней.

Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых опера-

тивным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюно-

стомии. Наиболее популярным и безопасным методом является перкутанная

(чрезкожная) эндоскопически контролируемая гастростомия.

Установка зондов

В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а имею-

щие диаметр до 2,8 мм - через канал эндоскопа. Хотя зонд большого диаметра легче провести в желудок и через него удобнее вводить необходимые нутриен-

ты, переносимость его гораздо ниже, а риск развития пролежней значительно выше, чем при использовании мягких зондов небольшого диаметра.

У пациентов, находящихся в сознании и не имеющих повреждений и де-

формаций носовой перегородки, технических трудностей при проведении зон-

да, как правило, не возникает.

При установке назогастрального зонда пациенту приподнимают го-

ловной конец кровати, по возможности обеспечивая возвышенное положение верхней части тела. Для облегчения введения дистальный конец зонда смачи-

вается вазелиновым маслом. Если пациент в сознании, можно смазать носовой ход гелем, содержащим лидокаин или иной местный анестетик. Для определе-

ния длины интракорпоральной части зонда берут сумму расстояний от мече-

видного отростка до кончика носа и от кончика носа до козелка уха пациента.

Дистальный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку или нижний носовой ход пациента, удерживая при этом голову пациента строго сагитталь-

но. Успешную установку назогастрального зонда можно подтвердить аускуль-

тацией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл) в зонд или про-

ведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц.

Обычно зонд фиксируют полосками лейкопластыря на 2-х уровнях.

При наличии застойного содержимого в желудке, ЭП должно прово-

диться через назоеюнальный зонд, заведенный на 20-30 см дистальнее дуоде-

ноеюнального перехода (за связку Трейца). Чаще всего такая необходимость

28

возникает при эрозивно-геморрагическом гастрите, выраженном дуоденостазе,

остром деструктивном панкреатите, высоких проксимальных свищах и др.

Установку назоеюнального зонда обычно осуществляют с помощью фиброгастродуоденоскопии. Для этого желудок тщательно промывается водой или физиологическим раствором. Для определения длины интракорпоральной части зонда (при введении зонда в двенадцатиперстную кишку) к сумме рас-

стояний от мечевидного отростка до кончика носа и от кончика носа до козелка уха пациента прибавляем 20-30 см, при введении в начальные отделы тощей кишки - 40-50 см (в зависимости от роста пациента). После установки зонд фиксируется к крылу носа.

Проведение назоеюнального зонда может быть также выполнено хирур-

гом под контролем зрения в ходе полостной операции на органах брюшной по-

лости.

При самостоятельном введении врачом анестезиологом-реаниматологом назоеюнального зонда, снабженного на конце оливой или утяжелителем, паци-

енту приподнимают головной конец кровати, по возможности создавая возвы-

шенное положение верхней части тела. Смоченный вазелиновым маслом ки-

шечный конец зонда мягко, без усилий проводят в ротоглотку или нижний но-

совой ход пациента. При этом, чтобы избежать попадания дистального отдела зонда в грушевидную ямку или трахею, держат голову пациента строго саги-

тально. Если пациент в сознании, можно попросить его сделать несколько ма-

леньких глотков воды. Наличие зонда в желудке следует подтвердить аускуль-

тацией при введении пробного количества воздуха (10-30 мл) в зонд или про-

ведении аспирации характерного желудочного содержимого через шприц. Для дальнейшего введения зонда, пациента укладывают на правый бок и через ка-

ждые 20-30 минут дополнительно продвигают зонд через носовой ход на 5 см.

Появившееся желчь позволяет предположить, что кончик зонда находится в двенадцатиперстной кишке.

Время миграции зонда из желудка в тонкую кишку зависит от состояния моторно-эвакуаторной функции желудка и занимает в обычных условиях от

29

20-30 мин до нескольких часов. Целенаправленное перемещение зонда может быть ускоренно введением прокинетиков.

Наиболее простым показателем правильного размещения зонда в ЖКТ является аспирация желудочного или кишечного содержимого. Если же содер-

жимое кишечника не может быть аспирировано через зонд, то контроль поло-

жения кончика зонда должен быть осуществлен рентгенологически по локали-

зации оливы или после введения в зонд небольшого количества контрастного вещества.

При необходимости проведения зондового питания сроком более 6-8 не-

дель и (или) при изначальной невозможности установки назогастрального зон-

да может быть создан временный или постоянный доступ хирургическим пу-

тем. Для наложения гастростомы могут быть использованы открытый хирур-

гический, чрескожный эндоскопически контролируемый, лапароскопический и видеоассистированный доступы.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ

Выбор режима проведения и вида питательной смеси определяется кон-

кретной клинической ситуацией и состоянием моторно-эвакуаторной, перева-

ривающей и всасывающей функциями ЖКТ пациента. Скорость введения и су-

точный объем питательной смеси зависят также от выраженности нарушения питания и от метаболического ответа организма на вводимые субстраты.

Болюсное введение питательных смесей представляет собой регулярные введения небольших объемов питательной смеси в желудок. Обычно стартовая доза составляет 50-100 мл с постепенным в течение нескольких дней увеличе-

нием по 50 мл до 200-250 мл на одно введение. Питательная смесь вводится шприцем со скоростью на более 250 мл за 10-15 мин 4-6 раз в день. При этом головной конец кровати должен быть приподнят не менее чем на 45°С для профилактики регургитации. Подобный подход имитирует обычный прием пищи, способствуя подготовке ЖКТ к естественному питанию. Однако именно при данном режиме энтерального питания наиболее часто развивается диарея,

30