Материал: 2019-23
весоростовых коэффициентов, коррелирует с массой жировой ткани в орга-
низме, он одинаков для обоих полов и для всех возрастных категорий взрос-
лых.
Таблица 1 - Интерпретация значений ИМТ
ИМТ, г/м2 |
Соответствие между массой тела человека и его ростом |
|
|
<16 |
Выраженный дефицит массы тела |
|
|
16-18,4 |
Дефицит массы тела |
|
|
18,5-24,9 |
Норма |
|
|
25-29,9 |
Избыточная масса тела |
|
|
30-34,9 |
Ожирение первой степени |
|
|
35-39,9 |
Ожирение второй степени |
|
|
>40 |
Ожирение третьей степени |
|
|
Для оценки статуса питания фактическая масса тела (ФМТ) сравнивается как с обычной (исходной до болезни), так и с рекомендуемой (идеальной,
должной) массой тела (РМТ), рассчитанной по формулам. При росте человека
> 155 см, расчет РМТ можно произвести по формуле Брока с поправкой на длину тела человека.
Формула Брока для мужчин:
РМТ = Р - 100 (при длине тела 155-170); РМТ = Р - 105 (при длине те-
ла 171-185); РМТ = Р - 110 (при длине тела > 185), где: Р - рост, см.
Для женщин, рост которых соответствует указанным показателям, РМТ должна быть уменьшена еще на 5 %.
Для определения РМТ в настоящее время также широко используются модифицированные формулы Лоренца с учетом полового различия:
РМТ (муж) = (Р - 100) - [(Р - 152) х 0,2] РМТ (жен) = (Р - 100) - [(Р - 152)
х 0,4], где: РМТ - рекомендуемая (должная) масса тела, кг; Р - рост, см.
Определить РМТ можно также по специальным таблицам с учетом пола,
возраста и роста или с помощью онлайн-калькуляторов.
Прогрессирующая потеря массы тела отражает выраженность трофи-
16
ческой недостаточности, которую оценивают, определяя степень отклонения ФМТ от обычной (исходной до болезни) величины массы тела за определен-
ный промежуток времени.
обычная МТ - ФМТ
Отклонение МТ (%) = ------------- |
х 100, где: |
обычная МТ
обычная МТ - исходная масса тела (до болезни), кг; ФМТ - фактическая масса тела, кг.
Критерии оценки состояния питания в зависимости от степени откло-
нения ФМТ от ее обычной величины указаны в таблице 2.
Таблица 2 - Критерии отклонения фактической массы тела от ее
обычной (исходной до болезни) величины
Частота измерения |
Значимая потеря МТ, % |
Выраженная потеря МТ, % |
||
|
|
|
|
|
1 |
неделя |
менее 2 |
>2 |
|
|
|
|
|
|
1 |
месяц |
от 2 |
до 5 |
>5 |
|
|
|
|
|
3 |
месяца |
от 5 |
до 7,5 |
>7,5 |
|
|
|
|
|
6 |
месяцев |
от 7,5 до 10 |
>10 |
|
|
|
|
|
|
НУТРИТИВНЫИ РИСК
Мальнутриция (нарушение питания) - недостаточное потребление пищи или несбалансированная диета. Согласно определению Европейской Ассоциа-
ции Клинического Питания и Метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), «недостаточность питания - это такое состояние, при ко-
тором недостаток или избыток (дисбаланс) энергии, белков и других питатель-
ных веществ производит соизмеримый неблагоприятный эффект на форму и функцию организма, вызывает клинические симптомы». У пациентов, которым было выполнено по экстренным показаниям или планируется хирургическое лечение, алиментарная недостаточность приводит к крайне негативным по-
следствиям в виде замедленного заживления послеоперационных ран, повы-
шения риска инфекционных осложнений и удлинения сроков послеоперацион-
17
ного восстановления. В течение последних лет широкое распространение в ми-
ре получили методы скрининга нутритивного риска с помощью специализиро-
ванных шкал NRS-2002 (Nutritional Risk Scoring - 2002) или NUTRIC (NUTrition Risk in Critically ill), которые представлены в таблицах 3-6.
Таблица 3 - Шкала нутритивного риска (NRS-2002, Nutritional Risk
Scoring). Стартовый скрининг
Признак
ИМТ < 20,5 кг/м2
Имеется ли у пациента потеря веса за последние 3 месяца?
Имеется ли у пациента снижение приема пищи в течение последней недели?
Является ли состояние пациента тяжелым (пациент в ОАР)?
Примечание: Если есть хотя бы один ответ «Да» на любой из вопросов,
выполняется следующий этап скрининга согласно таблице 4; если на все во-
просы получен ответ «Нет», рескрининг еженедельно.
Таблица 4 - Шкала нутритивного риска (NRS-2002, Nutritional Risk
Scoring). Итоговый скрининг
Нарушение статуса питания
Отсутствует, |
Нормальный статус питания |
|
0 |
баллов |
|
|
|
|
Легкое, |
Потеря > 5 % веса в течение 3 месяцев или прием пищи в объеме |
|
1 |
балл |
50-75 % от нормы в течение последней недели |
|
|
|
Умеренное, |
Потеря > 5 % веса в течение 2 месяцев или ИМТ 18,5-20,5 кг/м2+ |
|
2 |
балла |
нарушение общего состояния или прием пищи в объеме 25-60 % |
|
|
от нормы в течение последней недели |
|
|
|
Тяжелое, |
Потеря > 5 % веса в течение 1 месяца (или > 15 % в течение 3 ме- |
|
3 |
балла |
сяцев) или ИМТ < 18,5 кг/м2 + нарушение общего состояния или |
|
|
прием пищи в объеме 0-25 % от нормы в течение последней не- |
|
|
дели |
|
|
|
Тяжесть заболевания
Отсутствует, Нормальные потребности в питании 0 баллов
Легкая, |
Перелом бедра; хронические заболевания, особенно с острыми |
1 балл |
осложнениями: цирроз печени, хроническая обструктивная бо- |
|
|
|
18 |
|
лезнь легких (ХОБЛ); хронический гемодиализ, сахарный диабет, |
|
онкология. |
|
|
Умеренная, |
Большие абдоминальные операции; острое нарушение мозгового |
2 балла |
кровообращения (ОНМК); тяжелая пневмония, гемобластозы. |
|
|
Тяжелая, |
Черепно-мозговая травма; трансплантация костного мозга; паци- |
3 балла |
енты ОАР (APACHE II > 10 баллов) |
|
|
Общая сумма баллов* = баллы нарушения статуса питания + баллы тяжести заболевания + 1 балл (если возраст >70 лет
Примечание: *при общей сумме баллов < 3 - еженедельный скрининг,
обычный прием пищи; > 3 балла - высокий нутритивный риск, необходимо на-
чать НП.
Таблица 5 - Шкала NUTRIC (NUTrition Risk in Critically ill)
Параметр |
Значения |
Баллы |
|
|
|
Возраст, годы |
<50 |
0 |
|
|
|
|
50-74 |
1 |
|
|
|
|
>75 |
2 |
|
|
|
APACHE II, баллы |
<15 |
0 |
|
|
|
|
15-19 |
1 |
|
|
|
|
20-27 |
2 |
|
|
|
|
>28 |
3 |
|
|
|
SOFA, баллы |
<6 |
0 |
|
|
|
|
6-9 |
1 |
|
|
|
|
>10 |
2 |
|
|
|
Количество сопутствующих заболеваний |
0-1 |
0 |
|
|
|
|
>2 |
1 |
|
|
|
Количество дней, проведенных в стационаре до перевода |
0 |
0 |
|
|
|
в ОАР |
>1 |
1 |
|
|
|
ИЛ-6*, пг/мл |
0-399 |
0 |
|
|
|
|
>400 |
1 |
|
|
|
19
Таблица 5 - Шкала NUTRIC (NUTrition Risk in Critically ill)
Количество баллов |
Нутритивный |
Значение |
|
Определение ИЛ-6* доступно |
риск |
|
|
да |
нет |
|
|
|
|
||
6-10 |
5-9 |
Высокий |
Начать нутритивную |
|
|
|
поддержку |
0-5 |
0-4 |
Низкий |
Еженедельный скрининг, |
|
|
|
обычный прием пищи |
|
|
|
|
Примечание: * интерлейкин 6. |
|
||
Таким образом, пациенты с высоким нутритивным риском (> 3 баллов по шкале NRS-2002 или > 5 баллов по шкале NUTRIC) в рамках предоперацион-
ной подготовки необходимо проведение нутритивной поддержки.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА В ЭНЕРГИИ И
ПИТАТЕЛЬНЫХ СУБСТРАТАХ
«Золотым стандартом» для оценки энергетических потребностей па-
циентов считается непрямая калориметрия. Данная методика основывается на физиологических принципах окисления макронутриентов (белки, жиры, угле-
воды). Для окисления каждого вида субстратов требуется определенное (из-
вестное) количество кислорода (О2) и выделяется соответствующее количество углекислого газа (СО2). При помощи специального оборудования - метаболо-
графа - регистрируется количество потребленного в процессе окислительных реакций О2 и выделенного СО2 и рассчитываются энергетические потребности пациента. Существуют специальные блоки для аппаратов ИВЛ, позволяющие осуществлять эти измерения. Поскольку поддержание параметров основного обмена в течение всех суток может быть затруднительным, то в последнее время появились исследования, показывающие возможность измерения в тече-
ние 30 мин. или 2 часов. Они довольно точно предсказывают суточные пара-
метры, если осуществляются между 11 и 15 часами и при параметрах АД,
пульса и ЧД близких к среднесуточным.
20