Материал: 2019-23

приятий, направленный на обеспечение относительно устойчивого трофиче-

ского гомеостаза с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пи-

щи, включающих в себя энтеральное или парентеральное питание или их ком-

бинацию (смешанное питание). В НП нуждаются все пациенты, которые «не могут», «не должны» или «не хотят» самостоятельно адекватно питаться есте-

ственным пероральным путем. Программа НП строится с учетом особенностей патогенеза, клинического течения патологического процесса, стадии болезни,

уровня и характера метаболических нарушений.

Основные принципы проведения нутритивной поддержки:

- своевременность назначения - любое истощение легче предупредить,

чем лечить. Начинать НП необходимо в первые 24-48 часов после поступления

вОАР (или другое отделение стационара);

-адекватность проведения - субстратное обеспечение пациентов должно учитывать не только расчетные потребности пациента в энергии и пластиче-

ском материале, но и реальную возможность усвоения организмом поступаю-

щих нутриентов;

- оптимальность сроков проведения - краткосрочные усилия малоэффек-

тивны, нутритивная поддержка должна проводиться до стабилизации основных параметров трофического статуса и полного восстановления возможности оп-

тимального естественного питания пациентов;

- физиологичность - энтеральное питание более физиологично, безопас-

но, полноценно и экономично, сохраняет структуру и функциональную цело-

стность кишечника. Поэтому перевод на энтеральное питание должен быть произведен так рано, как только это возможно.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНТЕРАЛЬНОМУ

ПИТАНИЮ

В англоязычной медицинской литературе часто встречается фраза «If gut works - use it» - «Если кишка работает - используй ее»! Преимущества раннего ЭП стали столь очевидны, что сегодня стоит говорить скорее о выявлении про-

11

тивопоказаний к его проведению, чем об обосновании показаний.

Основным показанием для назначения пациентам зондового питания яв-

ляется невозможность наладить адекватную нутритивную поддержку естест-

венным пероральным путем, в том числе с использованием современных пита-

тельных смесей методом сиппинга, на протяжении 3-5 дней при сохраненной функциональной способности пищеварительной системы.

Общие показания для назначения энтерального питания:

- необходимость проведения ранней энтеральной терапии в целях вос-

становления и поддержки структурной целостности и полифункциональной деятельности пищеварительной системы;

- возросшие нутритивные потребности пациентов на фоне выраженных явлений гиперкатаболизма и гиперметаболизма, обусловленных имеющимся заболеванием, ранением или травмой.

Таким образом, в предоперационном периоде при подготовке к пла-

новым оперативным вмешательствам ЭП показано пациентам с высоким нут-

ритивным риском (> 3 баллов по шкале NRS-2002) или анорексией. В раннем послеоперационном периоде ЭП показано пациентам с высоким нутритивным риском (> 3 баллов по шкале NRS-2002), а также пациентам без явных призна-

ков питательной недостаточности (< 3 баллов по шкале NRS-2002), если пред-

полагается, что в течение 7 и более дней они не смогут питаться естественным образом.

Абсолютными противопоказаниями к проведению энтерального пи-

тания являются либо тяжелые структурно-функциональные нарушения в ЖКТ

(ишемия кишечника, кишечная непроходимость, перфорация стенки кишечни-

ка, продолжающееся острое ЖКТ кровотечение), либо клинически выражен-

ный шок, когда тяжесть состояния (рО2 менее 50 мм.рт.ст., рН < 7,2; рСО2 > 80

мм.рт.ст.) и тяжелая тканевая гипоксия (гиперлактатемия > 3-4 ммоль/л) ставят под сомнение целесообразность его проведения.

Наличие относительных противопоказаний подразумевает, что энте-

12

ральное питание возможно, но при соблюдении некоторых условий его прове-

дения. Например, при паралитической кишечной непроходимости, фермента-

тивной фазе острого панкреатита, высоком остаточном объеме желудка, высо-

ком тонкокишечном свище и др. возможно проведение ЭП через назоеюналь-

ный зонд, установленный за связкой Трейтца. При выраженных явлениях мальдигестии и мальабсорбции возможно применение олигомерных питатель-

ных смесей.

Противопоказания к энтеральному питанию.

Энтеральное питание является методикой, которая интенсивно исследу-

ется и применяется у все более разнообразных групп больных. Происходит ломка стереотипов по поводу обязательного голодания у больных поле опера-

ций на желудочно-кишечном тракте, у больных непосредственно после выве-

дения из состояния шока и даже у больных с панкреатитами. Вследствие этого нет единого мнения по поводу абсолютных противопоказаний для энтерально-

го питания.

В руководстве по интенсивной терапии приводятся следующие абсолют-

ные противопоказания:

1.Клинически выраженный шок.

2.Ишемия кишечника.

3.Кишечная непроходимость.

4.Отказ больного или опекуна.

Относительные противопоказания:

1.Частичная обструкция кишечника.

2.Тяжелая неукротимая диарея.

3.Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл\сут.

4.Тяжелый панкреатит и киста поджелудочной железы.

Есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с ост-

рым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании эле-

ментных диет (10), хотя по этому вопросу и нет единого мнения. В доступной англоязычной литературе нам не встретилось мнения по поводу применения

13

энтерального питания при остром желудочно-кишечном кровотечении, хотя у нас в клиниках принято, что эти больные не питаются. Противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов (по сути, парез кишеч-

ника), о чем подробнее будет говориться ниже.

ОЦЕНКА НУТРИТИВНОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА

■ Нутритивный статус (НС) (статус питания, нутриционный статус, тро-

фологический статус, белково-энергетический статус, состояние питания) па-

циента - обусловленное конституцией, полом и возрастом состояние структу-

ры, функций и адаптационных резервов организма, которое уже сформирова-

лось к моменту развития заболевания и поступления в стационар (ОАР) под влиянием предшествующего фактического питания и индивидуальных особен-

ностей метаболизма питательных веществ.

В основе НС пациента лежат три основные составляющие:

Энергетический и белковый баланс,

Степень стрессового метаболизма,

Функциональное состояние органов.

Существует ряд классических методов, которые позволяют оценить ста-

тус питания пациента, определить степень и характер его нарушений:

- клинические (динамика массы тела, оценка характера питания, комор-

бидные состояния, физикальные признаки дефицита/избытка энергии и от-

дельных нутриентов и др.);

-соматометрические (масса тела, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность плеча, окружность талии, состав тела (жировая масса тела, тощая масса тела и др.);

-лабораторные (белки сыворотки крови, креатинин-ростовой индекс,

азотистый баланс, абсолютное количество лимфоцитов, содержание витаминов

имикроэлементов и др.);

-функциональные (кистевая динамометрия, велоэргометрия, проба с приседаниями, с задержкой дыхания и др.).

14

К сожалению, применение этих методов на практике не всегда возможно.

Базовыми показателями для определения НС считаются индекс массы тела

(ИМТ), уровень сывороточного альбумина и трансферрина, абсолютное коли-

чество лимфоцитов.

Сбор анамнеза позволяет выявить факторы, которые могут быть при-

чиной изменения статуса питания пациента. В первую очередь это колебания массы тела в предшествующий началу заболевания период. При этом учитыва-

ется не только степень изменения веса, но и временной интервал, в течение ко-

торого это произошло. Считается, что потеря массы тела на 10 % от первона-

чального уровня за 6 месяцев является признаком серьезного патологического процесса в организме (см. табл. 2).

Если пациент доступен продуктивному контакту, можно расспросить его об особенностях пищевого рациона (анализ диеты), чтобы выявить насколько фактический состав и количество потребляемой пищи соответствовали инди-

видуальной потребности в энергии и питательных веществах; приеме лекарст-

венных средств, влияющих на деятельность ЖКТ.

Клиническая оценка данных, полученных при физикальном осмотре,

позволяет определить тип конституции пациента, выявить признаки как белко-

во-энергетической недостаточности и дефицита отдельных нутриентов (вита-

минов, микроэлементов), так и избыточности питания.

Проведение антропометрических измерений - сравнительно простой и доступный метод, однако, тоже не всегда применимый в условиях ОАР. К чис-

лу наиболее широко рекомендуемых к измерению антропометрических показа-

телей относятся масса тела (МТ), окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом и окружность талии.

Индекс массы тела (ИМТ), разработанный Адольфом Кетле, позволяет оценить степень соответствия массы тела человека его росту;

ИМТ Масса тела (кг) /рост в квадрате (м2)

ИМТ рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия оценки состо-

яния питания (см. табл. 1), поскольку его значение лучше, чем значения других

15