Ошибки, связанные с применением лекарственных средств, могут возникать на этапе назначения, выдачи и введения. Эти ошибки имеют множество причин, таких как неправильное обращение с лекарственными средствами, неэффективное обучение пациентов правильным дозировкам и графику приема. Лекарственная ошибка - это ошибка, которая напрямую или опосредованно может привести к неправильному приему лекарства или причинению вреда пациенту, когда лекарство находится под контролем медицинского работника, пациента или любого другого потребителя.
В амбулаторной помощи есть определенные нюансы применения лекарственных препаратов, на которые следует обратить внимание. Это лекарства повышенной опасности; контрастные препараты для визуальной диагностики; флаконы для многоразового применения лекарств; лекарства, имеющие сходные названия или упаковку; модифицированное взаимодействие лекарств, а также безопасность при назначении лекарственных средств.
Ошибки направлений пациентов к другим поставщикам услуг также могут быть отнесены к ошибкам коммуникации, и они возникают, когда пациенты переходят из одного типа медицинского учреждения в другой или от одного практикующего специалиста к другому. Медицинская информация может храниться на электронных и бумажных носителях, но не должна передаваться вместе с пациентом, поскольку они перемещаются внутри сложной системы здравоохранения. Согласование лекарственных рекомендаций на приеме, при передаче медицинской помощи не всегда происходит в одном месте, как это происходит в стационарных условиях.
Закон о применении медицинских информационных технологий в экономической деятельности и клинической практике (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH) стимулирует медицинские учреждения к внедрению электронных медицинских карт. Одной из ключевых целей этого целесообразного использования является предоставление пациентам своевременного электронного доступа к их медицинской информации (включая лабораторные анализы, списки лекарств, упоминания аллергии на лекарства и списки сопутствующих заболеваний).
В практику внедрены (как и в нашей стране) информированные согласия, которые утверждены правительственными программами США.
Ошибка коммуникации также может быть связана с системными сбоями: с регистрацией, перенаправлением пациента, с телефонными и устными запросами. Простой шаг, позволяющий избежать этих ошибок - практика заполнения чек-листов на конец рабочего дня персонала, установление времени для его обсуждения среди членов команды в течение дня в условиях занятости, а также обучение персонала с четким разграничением тренингов для новых и сотрудников опытных.
Работа в команде напрямую отражается на коммуникации и представляет собой стратегию того, как информация определяет последовательность действий и уменьшает риск возникновения отклонений. Одна из этих стратегий перенаправления пациента, предназначенная для улучшения обмена информацией, называется «Я передаю эстафету». Этот подход преподается в рамках программы безопасности пациентов Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ), которая называется «Team STEPPS», чья аббревиатура означает стратегии и инструменты повышения эффективности и безопасности помощи, оказываемой пациенту. Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) завершило исследование условий клинической работы с высокой нагрузкой, а также сложных систем помощи, включая в здравоохранении. На основе представленного исследования был собран перечень методов улучшения командной работы и коммуникации.
Особое внимание уделяется оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях, требующих оказания экстренной помощи. Разработаны требования к «аварийным» аптечкам (Emergency cartsor or Boxes for Outpatient Settings). Carole G., Noreen D., Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 11. - P. 165-173. Содержимое «аварийной тележки» должно соответствовать рекомендациям по проведению интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности на догоспитальном этапе (ACLS) и интенсивной педиатрии (PALS). Также тележки должны храниться отдельно для взрослых и отдельно для детей. Определены и изложены основные требования к обеспечению условий для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи:
Представляет интерес исследование, проведенное немецкими исследователями, в котором проводится анализ систем управления качеством, которые используются в Саксонии Gumpert M., Reese J.P. Analysis of Different Quality Management Systems in Medical Practices in Saxony. 2019. - 16(3). - P. 1-44.. Системы управления качеством, применяемые в амбулаторной практике в Германии, имеют значительные структурные и концептуальные различия. В данном анализе рассматриваются три наиболее распространенные системы управления качеством в федеральной земле Саксония: «Немецкий стандарт качества ISO 9001»(DIN EN ISO 9001»), «Качество и совершенствование медицинской практики (QEP)» и «Система управления качеством в саксонской медицинской практике (QisA)».
«Качество и совершенствование медицинской практики»(QEP) представляет собой разработку национальной ассоциации врачей обязательного медицинского страхования, ориентированную, в первую очередь, на практикующих врачей общих практик и психотерапевтов, а также на потребности различных специализированных областей и, в особенности, амбулаторной помощи. В отличие от QEP, «Система управления качеством в саксонской медицинской практике»(QisA) является собственной разработкой Ассоциации врачей обязательного медицинского страхования Саксонии. В основу работы Ассоциации врачей обязательного медицинского страхования Саксонии легла система «Качества и совершенствования медицинской практики»(QEP), при этом претерпев изменения: отклонилась от теоретического и аналитического подхода системы управления качеством в пользу практического применения. Немецкий стандарт ISO 9001 (DIN EN ISO 9001) определяет базовые стандарты, которые основаны преимущественно на рекомендациях объединенного федерального комитета. До настоящего исследования не проводился сравнительный анализ центральных систем управления качеством. Были выбраны 24 медицинские практики Саксонии. Анализ был проведен с использованием 3 специально разработанных анкет (для врача, работника и пациента). В исследовании применялись статистический анализ, дисперсионный анализ систем управления. Основой послужили нормативные указания по управлению качеством объединенного федерального комитета, где описывается конкретное содержание категорий качества. В общей сложности, в трех группах (врач, работник и пациент) насчитываются 26 критериев качества с различными вопросами. Каждой практике были выданы анкеты для всех врачей, персонала и для пациентов. Отдельные категории качества, по которым проводился анализ исследования, перечислены в Приложении № 1(таблице 2). Проводилось сравнение данных критериев качества. Полученные результаты имеют самые высокие оценки в системе «Качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП). За ними следуют критерии «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) и немецкого стандарта ИСО 9001. Результаты сравнительного анализа схематично представлены на рисунке 1.
Рисунок 1. Сравнительный анализ систем управления качеством в амбулаторных практиках Саксонии
На рис. 1 показаны индивидуальные средние оценки.
Пункты вопросников имеют оценки от одного до четырех, причем 4 - самый высокий, а один - самый низкий рейтинг.
Система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) характеризуется большим количеством образцовых документов и блок-схем. В отличии от «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) или от немецкого стандарта ИСО 9001 (ИСО 9001), образцы документов и описание процессов предоставляют более подробные описания, дополнительные пояснения и специальные графики в таких критериях качества как «Спектр услуг», «Назначение на приём», «Телефонные консультации», «Способы и ведущие принципы лечения», «Соответствующая заболеванию терапия», «Информирование пациентов» и «Пациент-ориентированность». Система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) имеет вспомогательные документы, например, график планирования приёмов. При этом график индивидуальных приёмов намеренно разделяются на время профилактических консультаций и время контрольных приёмов. Для «системы управления качеством в саксонской медицинской практике» (УКСМП) критерий «Назначение на прием» относится к «Пациенториентированности», а потому производит отрицательный эффект. Недостатком немецкого стандарта ИСО 9001 являются отсутствующие образцы документов. Для критериев: «Безопасность пациентов, управление рисками и ошибками», «Планирование персонала и рабочие совещания», «Исправность оборудования и техническое обслуживание» и «Безопасность труда» система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) имеет большое количество шаблонов, руководств по собеседованиям, форм и отчетов об ошибках, отчетов о техническом обслуживании, журналов инвентаризации для обслуживания оборудования. Данная система (КСМП) располагает очень хорошими материалами и документациями: от регистрации, диагностических и терапевтических услуг до управления неотложной помощью или гигиеной, а также включает дополнительную главу «Услуги и вмешательства». Другие системы не предоставляют поддержки медицинским практикам с помощью шаблонов, а только объясняют их содержание. Хорошие практические результаты объясняются непосредственно намеренной классификацией качества по структуре, процессам и результату, а также связью качества со спектром оказываемых услуг.
Вследствие существенных различий между системами управления качеством и уровнем эффекта, система «качества и совершенствования медицинской практики» (КСМП) может быть рекомендована для внедрения в амбулаторную практику.
Также за рубежом широко используется программа врачебной поддержки. Она внедряется параллельно с использованием электронных медицинских карт, в том числе в амбулаторных организациях США и Европы.
Примером исследования качества первичной медико-санитарной помощи может быть разработка 2011 года Национальной Ассоциацией общественных медицинских центров плана управления качеством деятельности амбулаторных медицинских центров.
В нем описывается организационный принцип, основанный на комплексной программе управления качеством, чтобы медицинские центры действительно эффективно улучшали здоровье каждого отдельного пациента и общества в целом. План представляет собой модель «подключи и работай».
Для организации мониторинга показателей и повышения качества Медицинские центры могут использовать одинаковую структуру, одинаковый подход к качеству и один и тот же шаблон «категорий качества», предложенный в плане. Все части объединяются, чтобы составить общую корпоративную программу управления качеством.
Организационная концепция Плана управления качеством, обозначенная здесь широким термином «категория качества» и охватывающая конкретные показатели, основана на принципах модели «пациентоориентированного медицинского дома» (Patient Centered Medical Home, PCMH). Описанные ниже категории качества хорошо согласуются с основными характеристиками, описанными Объединенной комиссией (The Joint Commission), Бюро первичной медико-санитарной помощи (Bureau of Primary Health Care, BPHC), Агентством медицинских исследований и качества (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ) и Совместными принципами медицинского учреждения (Joint Principles of the Medical Home), разработанными четырьмя медицинскими сообществами первичной медико-санитарной помощи (Американский колледж врачей, Американская академия семейной практики, Американская академия педиатрии и Американская остеопатическая ассоциация).
Шаблон, описанный в этой монографии, соответствует национальной модели качества «Тройной цели», впервые предложенной доктором Дональдом Бервиком и его коллегами, и включает Berwick D.M. Continuous Improvement as an Ideal in Health Care. Электронный доступ: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198901053200110 (дата обращения: 20.04.2019).:
- улучшение опыта оказания помощи;
- улучшение здоровья населения;
- сокращение расходов на здравоохранение на душу населения.
Хотя «Тройная цель», по сути, является макромоделью (охватывающей всю систему здравоохранения), методология Плана управления качеством, представленная в этом исследовании, позволяет медицинскому центру даже со своего начального уровня внести полный вклад в достижение всеохватывающих государственных целей.
Структура программы управления качеством основывается на четырех принципах:
Эффективная программа управления качеством должна основываться на действующем определении качества.
Программа управления качеством должна на всех уровнях обеспечивать подотчетность.
Должно быть, четкое разграничение обязанностей между руководством медицинского центра и комитетом (комитетами) управления качеством.
Поставщики медицинских услуг должны играть ключевую роль в управлении качеством, и эта роль должна быть максимально эффективной и действенной.
Кроме того, внимание к качеству должно охватывать всю организацию. Все сотрудники медицинского центра должны постоянно думать о качестве и должны искренне верить в то, что качество является неотъемлемой характеристикой работы каждого. Такое мышление должно исходить от руководства организации. Персонал, работающий на первой линии, должен полностью понимать, что он может в любое время вносить предложения по показателям, что он должен активно помогать использовать все возможности улучшения и что он будет постоянно получать информацию о текущем прогрессе в области качества. Они не только должны обеспечивать высококвалифицированную помощь, но и показывать путем мониторинга / измерения / улучшения процессов, производительности, решений, и человеческих взаимодействий, что их помощь имеет наивысшее качество влияние из возможных.
Миссия, видение, стратегический план и основные ценности организации должны быть для эффективного управления качеством. Все связанные с качеством действия направлены на разработку, внедрение, мониторинг и улучшение общей системы, которая активно интегрирует эти элементы и может обеспечить улучшенные результаты. Работа медицинского персонала имеет большее значение для качества и безопасности всей программы медицинского центра. «Поставщики услуг» определяют, адаптируют конкретные, основанные на фактических данных клинические руководства, в том числе, помимо прочего, меры по укреплению здоровья, профилактике заболеваний и показателям клинических результатов, которые основаны на государственных стандартах. Персонал учреждения постоянно контролирует программу на предмет ее эффективности. Директор по качеству медицинского центра несет практическую ответственность за программу контроля качества и подчиняется генеральному директору. Каждый комитет по управлению качеством подчиняется директору по качеству. В Совет по качеству, описанный ниже, должны быть сотрудники с руководящей или управленческой ответственностью и полномочиями. Каждый комитет управления качеством отвечает за мониторинг определенных показателей качества и безопасности, выбранных руководством медицинского центра. Комитет управления качеством состоит из сотрудников, работающих на первой линии, которые не имеют лидерских или управленческих обязанностей; примерами могут быть (но не ограничиваются ими) медицинские ассистенты, персонал на стойке регистрации, медсестры. Комитет по контролю качества при поддержке и содействии директора по качеству обеспечивает: