Преемственность оказания медицинской помощи не соблюдается при выписке пациентов из стационаров под наблюдение по месту жительства поликлиниками. Передача информации амбулаторными учреждениями при направлении пациентов в другие МО также требует совершенствования (как правило, эпикризы и выписки из амбулаторных карт содержат неполную информацию, так как до сих пор заполняются на бумажных носителях). Существующая медицинская информационная система во многих регионах России не способствует поддержанию высокого уровня преемственности, поскольку она разрозненная не только между медицинскими организациями разных уровней оказания медицинской помощи, но и между структурными подразделениями внутри амбулаторных учреждений (диагностические подразделения, лаборатории, клинические подразделения).
С позиции управления качеством имеется недостаток использования ресурсов имеющихся информационных систем в поликлинике. Отсутствует возможность работы с диспансерной группой пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, в электронной истории болезни. Всю необходимую работу участковые врачи вынуждены выполнять на бумажном носителе, что усложняет процесс, а также затрудняет анализ проводимого динамического наблюдения. При прохождении пациентов диспансеризации прикрепленного населения данные не отображаются в медицинской информационной системе, нарушается передача информации о пациенте от отделения профилактики, центров здоровья к участковой службе и наоборот. Практически во всех поликлиниках не разработана программа принятия врачебных решений. Отсутствуют вспомогательные расчетные калькуляторы, шкалы для диагностики и подбора лечения. Врачи вынуждены использовать собственные электронные мобильные устройства (гаджеты).
Амбулаторные учреждения в настоящее время обеспечены высокотехнологичным оборудованием, однако не введена система контроля качества и безопасности медицинских технологий. Чаще всего система построена на устранение аварий, поломок медицинских изделий.
В рамках организации внутреннего контроля качества система мониторинга, сбора и анализа информации, фиксации результатов и введение корректирующих мер требует совершенствования. По-прежнему, сохраняется практика поиска виновного, а не анализа коренных причин при выявлении предотвратимых медицинских ошибок и выявлении проблем и слабых сторон в амбулаторных организациях.
Особое внимание, включая приоритетность развития первичной медико-санитарной помощи, должно быть сконцентрировано на организации внутреннего контроля качества в амбулаторном звене. В настоящее время в рамках национального проекта «Здравоохранение», составлен план по укреплению этой системы до 2024 года. Запланированные изменения направлены на увеличение доступности медицинской помощи, увеличение охвата профилактическими мероприятиями и на полную укомплектованность врачей амбулаторного звена. Действительно, достижение таких целей позволит внести вклад в повышении качества медицинской помощи. Однако в настоящее время дефицит участковых врачей сохраняется. Наблюдается массовый приход малоквалифицированных специалистов, не прошедших послевузовскую подготовку. В связи с этим, эффективность работы амбулаторного звена, направленная на оказание узкоспециализированной помощи отстает. Если и в дальнейшем будет отсутствовать планомерная и глубокая подготовка врачей общей практики, сохраняться акцент на подготовке данных специалистов в рамках краткосрочных, чаще всего формальных циклах повышения квалификации и циклов обучения «прошлых» терапевтов, на быстром и массовом охвате такого обучения, а не на послевузовском обучении (ординатура) врачей общей практики. Отметим, что в существующих в своей массе циклах обучения вопросы качества и безопасности медицинской деятельности также не освящаются, что влияет отрицательно на вовлеченность сотрудников во внутренние процессы улучшения качества в своих амбулаторных учреждениях. Политика организации внутреннего контроля качества амбулаторных учреждений в рамках проведения профилактических мероприятий сужена и требует изменений. Диспансеризация, в настоящее время проводимая в амбулаторном звене здравоохранения, направлена на увеличение выявления числа заболеваний и охвата населения, а не на профилактической деятельности с населением в целом. Проводится множество обследований согласно нормативным требованиям, однако отсутствует фокус на полезность каждого скрининга. Контроль качества проводимой диспансеризации не проводится, анализ сводится к количественному учету в соответствии со спущенным планом регионального органа здравоохранения. Например, пациентам с уже имеющимися симптомами заболеваний или с ранее установленными заболеваниями проводится скрининг. Кадровые и временные ресурсы поликлиник тратятся на погоню за охватом прикрепленного населения. Не происходит внедрение мер по улучшению ведения пациентов с высоким риском. Профилактическая работа с данной категорией лиц не ведется: не формируются группы с высоким и умеренным риском развития заболевания, отсутствуют реестры обследуемых целевых групп, отсутствует система персональных приглашений лиц данных групп. Подход не включает использование признанных и обоснованных мировых методик реализации профилактических программ. В данном случае, амбулаторное звено здравоохранения занимает пассивное место в профилактике своего прикрепленного населения. Сохраняется низкий уровень информированности и мотивирования пациентов к ведению здорового образа жизни. Имеется тенденция к выявлению факторов рисков, а не к проведению мероприятий по коррекции факторов риска, которые обусловлены образом жизни и привычками пациентов. В итоге, возрос функционал и объем работы участковой службы, профилактических отделений, а акцент на реальной деятельности, направленной на динамическое наблюдение больных, профилактику обострений и влияния на развитие заболеваний отсутствует. Также не проводится совершенствование и стандартизация процессов профилактической направленности, не разработаны критерии истинных скринингов, отсутствует фокус проводимой диспансеризации, в целом Фисенко В.С., Рогинко Н.И., Дорофеев А.А. Контроль за соблюдением прав граждан при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в субъектах Российской Федерации// Вестник Росздравнадзора. -2015.-№ 2.- С. 47-50..
Как следствие, анализ проводимой диспансеризации и внутренний контроль качества самого процесса диспансеризации в условиях отсутствия критериев качества и организация профилактической работы в поликлиниках сохраняются крайне низкими. Единственный критерий же эффективности диспансеризации, используемый на практике - охват населения, постоянно завышается. По результатам активного выявления случаев заболевания медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, в силу отсутствия внутреннего контроля качества не могут обеспечить активное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями. Действующая модель первичной медико-санитарной помощи является узкоспециализированной, и в настоящее время не дает развития профилактической деятельности. Не происходит смещение на индивидуальную профилактику заболеваний.
Страдает также и реализация последующего за диспансеризацией лечебно-диагностического, реабилитационного, профилактического комплекса. Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, проводится достаточно формально. Чаще всего формируется пул документов (учетные карты формы 30/У) для проверок надзорных органов. В большинстве случаев отсутствует фокус, акцент на проведение диспансерного наблюдения в работе участковой службы, а мониторинг осуществления данной деятельности осуществляется на низком уровне.
Нарушение участкового принципа, наблюдаемое во многих регионах страны, глубоко отрицательно влияет на качество оказываемой медицинской помощи.
В условиях дефицита кадров и наплыва низкоквалифицированных кадров в амбулаторное звено, не разрабатываются протоколы лечения, алгоритмы наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями на амбулаторном этапе, что заметно влияет на оказание медицинской помощи. Лечение у участкового врача сводится к минимуму заболеваний, ответственность за пациента у врачей участковой службы падает.
Несмотря на рост финансирования первичной медико-санитарной помощи сохраняются: кадровый дефицит, кадровые диспропорции. Существует излишняя «бюрократическая» нагрузка на врачей: заполнение многочисленных форм эпикризов, направлений, дублирование записей в электронную карту и на бумажный носитель. Можно отметить также высокую загруженность врачей лишним функционалом, недостаток в статусе и в недостаточный функциональный потенциал среднего медицинского персонала. Координирующая роль врача-терапевта/врача общей практики, как один из являющихся основных критериев качества медицинской помощи организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, за рубежом, падает, и сводится к упрощенной диспетчерской функции. Готовность к оказанию экстренной неотложной помощи в амбулаторных учреждениях низкая, сводится к ожиданию бригад скорой медицинской помощи.
Качество медицинской помощи в амбулаторных учреждениях должен строиться не только на использовании новейшего оборудования, но и на компетенции сотрудников и их профессиональных взаимодействиях.
С целью укрепления амбулаторного звена здравоохранения в настоящее время по всей стране началось внедрение пилотного проекта с использованием технологий бережливого производства (lean-технологий), направленных на пациентоориентированную систему оказания медицинской помощи и устранение различных потерь. Данные принципы внедрялись в пилотных амбулаторных организациях в нескольких регионах страны.
26.07.2017 г. утвержден проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медицинскую помощь», включая паспорт проекта. Согласно официальным данным Проекта на 31.12.2018 г. данная проектная модель реализуется в 33 субъектах Российской Федерации. В 19 субъектах проект осуществляется на инициативной основе. Согласно паспорту «новой модели медицинской организации», основной целью является повышение удовлетворенности населения качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, до 60%к 2020 году и до 70% к 2022 году путем создания новой модели на принципах бережливого производства в 33 субъектах Российской Федерации с последующим тиражированием данной модели в 85 субъектов Российской Федерации Методические рекомендации Минздрава РФ «Создание региональных центров организации первичной медико-санитарной помощи».. В связи с этим в настоящее время создаются региональные центры развития первичной медико-санитарной помощью (в плане с 2018 г. по 2024 г), которые будут реализовать мероприятия «Новой модели».
Таким образом, анализ всех задач данного проекта, а именно: приоритет в соблюдении интересов пациента, повышение удовлетворенности пациентов, рациональное использования времени пациента в поликлинике, повышение качества и доступности медицинской помощи, приоритет комфортных условий предоставления медицинских услуг, внедрение электронного документооборота, дает понимание о направленности изменений в амбулаторном звене на государственном уровне. Если обратиться к термину «бережливое производство», то данная концепция предусматривает управление путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала.
Но важно отметить, что представленная концепция до конца не отражается в реализации проекта. Основной акцент сформулирован на сервисной составляющей медицинских услуг. Рассматривается только несколько критериев качества медицинской помощи: удовлетворённость пациента, доступность медицинской помощи, вовлеченность персонала. Показано, что данная модель не имеет системного подхода в повышении качества медицинской помощи, в чем нуждается в настоящее время амбулаторное звено, а является по сути, одним из инструментов системы менеджмента качества, введение которого не обеспечит качество медицинской помощи в амбулаторных организациях. Проект не сможет решить болезненный вопрос улучшения участковой службы, как основной в развитии первичной медико-санитарной службы в целом. Внедрение только административных или технических мер, совокупность которых представлена сначала в проекте «Бережливая Поликлиника», затем в «Новой модели первичной медико-санитарной организации» не позволит обеспечить качество медицинской помощи в поликлиниках и построить организацию внутреннего контроля качества в амбулаторном звене. Если обратиться непосредственно к методическим рекомендациям, то в качестве критерия качества новой модели МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, указано: количество и сумма штрафов, взысканных страховыми медицинскими организациями с целевым значением: снижение показателей не менее чем на 5 %, по сравнению с прошлым годом. Критерии качества отдельно описаны для структурных подразделений (регистратура/фронт офис, процедурный кабинет, кабинет прием или диагностики пациентов), и имеет основной тезис о том, что сотрудники должны обеспечивать контроль и качество медицинской деятельности в пределах должностных обязанностей, включая требования по медицинской документации. Отсутствует описание и требования к обеспечению качества медицинской помощи.
Внутренний контроль качества в амбулаторных учреждениях в настоящее время лишен многих современных мировых требований к управлению качеством. Процессы, которые должны совершенствоваться в настоящее время являются лишь второстепенными инструментами системы менеджмента качества. Не используются для улучшения организации внутреннего контроля качества медицинской помощи регулярные внутренние аудиты. Отсутствует система выявления и управления рисками: рисков лекарственной безопасности, идентификации личности, хирургической безопасности, эпидемиологической безопасности. Активное вовлечение пациентов в процесс оказания помощи является формальным процессом, и не происходит качественного информирования пациентов.
В настоящее время подготовлен проект приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в который вошел ряд оценочных листов по организации внутреннего контроля качества в поликлинике, разработанных ФГБУ «Научным институтом качества» Росздравнадзора, в рамках рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в поликлинике). Данный документ стал попыткой обобщить все современные мировые тенденции в области качества и безопасности медицинской деятельности и погрузить данные требования в соответствии с российским законодательством в российскую организацию контроля качества и безопасности амбулаторной помощи. При разработке данного документа были использованы современные мировые стандарты управления качеством медицинской деятельности: Международной Объединенной комиссии (США), Канадского совета по аккредитации служб здравоохранения, Австралийского совета по стандартам здравоохранения и другие.
Внедрение данных происходит в 5 регионах страны силами самих медицинских организаций (Татарстан, Тюменская область, Ленинградская область, Москва, Республика Бурятия). Данные Рекомендации включают в себя актуальные во всем мире требования к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, в них отсутствуют противоречия действующему законодательству, а также предлагается внедрение системного подхода к построению внутреннего контроля качества и безопасности амбулаторной помощи.
Анализ существующей организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторных учреждениях требует серьезной методической разработки по управлению качеством, единого подхода в построении системы менеджмента качества, внедрения системного подхода к управлению качеством, а не разобщения работы по совершенствованию отдельных процессов. Однако на текущий момент проводимое внедрение «Новой модели поликлиники» не соответствует современным требованиям управления качеством медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи во всем мире. Такой подход не способен, по всей видимости, решить проблемы эффективности амбулаторного звена здравоохранения, в целом. Он является в совокупности с реформированием с уклоном в специализированную помощь, поверхностным и ненаправленным на реальное совершенствование организаций оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Также возможен риск, что фокус усилий самих медицинских организаций при организации «Новой модели первичной медико-санитарной помощи» повлияет негативно на процессы оказания медицинской помощи, поскольку внедряемая «новая модель» лишена системного подхода. Активное массовое внедрение требований отвлечет внимание медицинских организаций от реальных проблем качества и безопасности медицинской деятельности в конкретном учреждении. Ясно также, что внедрение систем управления качеством в амбулаторные учреждения невозможно без активных изменений, реформирования первичной медико-санитарной помощи, в целом.
2.2 Методика Росздравнадзора: основные требования и показатели
Практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в поликлинике) были созданы в 2017 году. До этого было успешная апробация практических рекомендаций «по стационару».
Практические рекомендации состоят из двух частей, первая из которых представляет собой небольшой теоретический блок с описанием основных терминов и инструментов, применяемых при организации внутреннего контроля качества, приведены требования к составлению основополагающих документов. Приводится изложение структуры практических предложений, а также рекомендации по внедрению организации внутреннего контроля качества согласно требованиям, указанным во второй части документа.
Вторая часть состоит из подробного описания требований по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Особенностью данных требований заключается в оценке именно процессов оказания медицинской помощи. В данный раздел включены 15 основных направлений, которые определяют медицинскую деятельность первичной медико-санитарной помощи Практические рекомендации (предложения) Росздравнадзора по организации в внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности(поликлинике). Режим доступа: http://cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.pdf(дата обращения: 01.04.2019)..
Управление персоналом в медицинской организации. Медицинские кадры. Формирование и развитие компетенции, компетентности.
Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни.
Организация работы регистратуры.
Система идентификации личности пациентов.
Организация экстренной и неотложной медицинской помощи в поликлинике.
Диспансеризация прикрепленного населения.
Диспансерное наблюдение за хроническими больными.
Стационарзамещающие технологии (организация работы дневного стационара, «стационара на дому»).
Преемственность организации медицинской помощи. Передача ответственности за пациента.
Эпидемиологическая безопасность. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.
Лекарственная безопасность. Организация фармаконадзора.
Контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий в медицинской организации.
Безопасность среды в медицинской организации. Организация ухода за пациентами, профилактика пролежней и падений.