Третья часть работы представляет рекомендации по совершенствованию организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене.
Глава 1. Основные подходы к управлению качеством в первичной медико-санитарной помощи за рубежом
1.1 Обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности
В Российской Федерации под управлением качеством понимают организацию и контроль качества и безопасности медицинской деятельности для обеспечения потребности населения страны в медицинской помощи и удовлетворение потребителей.
В зарубежных странах вопросам управления качеством занимаются в течение уже нескольких десятилетий. Изначально системы управления качеством изучались разными исследователями.
Центральное исследование, которое повлияло на развитие темы качества в здравоохранении, в общем, проводил А. Донабедиан. Проведение анализа структуры, процесса и результата оказания медицинской помощи. Основной моделью в исследовании является: «Модель IPO» (input-process-output, вход - процесс - результат): хорошая организация структуры ведёт к обеспечению эффективного процесса работы, а эффективный процесс работы - к более успешным результатам деятельности. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Journal of the American Medical Association. 1988. - 260. P. 1743-1748.
Данный подход включает в себя 3 главные составляющие: структура, процесс, результат. В структуру входят: условия оказания медицинской помощи и ресурсы, включая: кадровые ресурсы (медицинский персонал), интеллектуальные ресурсы(медицинские знания и навыки, информационные медицинские системы), материально-технические ресурсы(оборудование, лекарственные препараты и.т.д)
Согласно данному подходу под процессом подразумевается получение и оказание медицинской помощи с использованием ресурсов.
Результатом по А. Донабедиану является эффект системы здравоохранения на показатели здоровья как населения, так и отдельного пациента. Показатели могут быть следующие: уровень заболеваемости, качество жизни, текущие индивидуальные показатели (масса тела, самочувствие, артериальное давление, психологическое состояние пациента и т.п.).
Согласно концепции R. Brook и его коллег, процесс оказания медицинской помощи и информация, получаемая в ходе получения медицинских услуг, являются главными для качества медицинской помощи. Эта концепция основывалась, на тезисе о том, что неудовлетворительный результат может быть не всегда итогом некачественного проведения медицинских манипуляций. Brook R., McGlynn E., Shekelle P. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care. 2000 - 12(4). - P. 281-295.
В другом исследовании, проведенном J. Mant, рассматривалась оценка результатов как наиболее важная. Приоритет результата основывался на выводе о том, что пациенту важнее клинический исход, чем процесс. Проводимая же оценка результата дает возможность квалифицировать составляющие процесса оказания медицинской помощи, в том числе неизмеримые. Mant J. Process versus outcome indicators in the assessment of quality of care.InternationalJournalforQualityinHealthCare.2001 - 13. -P. 475-480.
Многочисленные исследования в области качества медицинской помощи проводились другими зарубежными экспертами. В результате были сформулированы следующие основные подходы управления качеством в медицинских организациях: 1. системный подход, который рассматривает взаимосвязь процессов в медицинской организации и между другими медицинскими организациями как систему. 2. процессный подход, при котором проводится анализ каждого из этапов оказания помощи,( позволяет улучшать, изменять структуру процессов, отдельные процедуры, и их взаимосвязь). Принцип постоянного улучшения рассматривается как стремление к достижению высоких результатов лечения пациентов и на практике должен приводить к снижению смертности и улучшению качества жизни пациентов. В настоящее время активно используются также такие принципы, как: лидерство руководителя и вовлеченность медицинского персонала в процесс совершенствования качества.
Данные основополагающие принципы заложены во всех системах управления качества за рубежом. Также в настоящее время доминирующим трендом в развитии здравоохранения в целом является стандартизация процессов, как надежный инструмент обеспечения высококачественных результатов лечения. Например, Национальная служба здравоохранения Великобритании разработала проекты, предназначенные для повышения и стандартизации качества оказания медицинской помощи. Одним из созданных в 2009 году проектов является: «Программа расширенного восстановления» (Enhanced Recovery Program, ERP), цель которой состоит в документировании наиболее успешных стандартных способов лечения.
В ходе попыток стандартизации медицинской деятельности был разработан Международной организацией по стандартизации (International Organization for Standardization, ISO/ИСО) стандарт «BSEN 15224:2016 Quality management systems. ENISO 9001:2015 for healthcare».
Отметим, что большей частью стандарты и требования по качеству создавались для сферы здравоохранения в целом, а отдельного разделения по виду оказания помощи не было.
Однако в последнее время за рубежом появились данные исследования в области управления качество именно в амбулаторных медицинских организациях.
В первую очередь определены ряд критериев оценки всей первичной медико-санитарной помощи в странах Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность?// «Социальные аспекты здоровья населения».2019. - Т65.- № 1. -C. 1-29..
доступность помощи, включая финансовую;
ресурсное обеспечение (кадровое и финансовое);
комплексность оказания услуг в первичной помощи (осуществление лечебно-диагностического процесса без привлечения узких специалистов);
координаторная функции у терапевта/ВОП (включая “gatekeeper function” - функцию «привратника»);
преемственность при оказании первичной медико-санитарной помощи, включая взаимодействие с социальными объектами;
профилактическая направленность в деятельности врача;
динамическое наблюдение за пациентами одним врачом (Hill & Freeman, 2011);
удовлетворенность пациентов помощью (включая вопросы взаимодействия с врачом).
В США амбулаторное звено в здравоохранении стремительно развивается. Оказание медицинской помощи в США перемещается из стационарных отделений в амбулаторную практику. Можно сказать, что большая часть медицинской помощи, оказываемой пациентам в Соединенных Штатах, предоставляется в амбулаторных условиях. По данным Национального форума по качеству, ежегодно более одного миллиарда людей обращаются за амбулаторной помощью.
Качество амбулаторных услуг сильно разнится. В настоящее время государством реализуются несколько программ по оценке амбулаторной помощи. Государственные программы возникли из таких организаций, как Правительственные программы медицинского обслуживания «Центр услуг Медикэр и Медикэйд» (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS), Национальный форум качества (National Quality Forum), государственные сообщества врачей.
Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания разместило на веб-сайте Министерства здравоохранения и социальных служб США начальный список показателей, утвержденный мультидисциплинарной группой представителей следующих организаций: Альянс качества амбулаторной помощи (Ambulatory Quality Alliance, AQA), Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians, AAFP), Американский колледж терапевтов (American College of Physicians, ACP), Американские планы медицинского страхования (America's Health Insurance Plans, AHIP) и Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Health care Research and Quality, AHRQ). Согласно данному перечню оценка качества амбулаторной помощи проводится в настоящее время по 14 направлениям медицинской деятельности: Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 1. - P. 1-12.: 1) Обследование на рак груди; 2) Обследование на колоректальный рак; 3) Обследование на рак шейки матки; 4) Употребление табака. Консультация по отказу от курения; 5) Вакцинация против гриппа; 6) Вакцинация против пневмонии; 7) Ишемическая болезнь сердца; 8) Сердечная недостаточность (лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента блокаторами рецепторов ангиотензина II, оценка функции левого желудочка); 9) Диабет (показатели гликированного гемоглобина, контроль артериального давления, показатели липидов, офтальмологическое обследование); 10) Астма (использование необходимых лекарственных средств у пациентов с астмой, лекарственная терапия); 11) Депрессия (антидепрессанты при лечении острой фазы и фазы продолжающегося лечения); 12) Пренатальная помощь (обследование на вирус иммунодефицита (ВИЧ), антирезусный иммуноглобулин (анти-D иммуноглобулин); 15) Показатели качества, характеризующие злоупотребление терапией или ее неправильное использование.
Проблемы управления качеством, возникающие в амбулаторных условиях, отличаются от таковых в стационаре. Именно поэтому при разработке плана качества и безопасности амбулаторного учреждения важно иметь в виду эти различия. Профессиональный ресурс может различаться по квалификации и количеству персонала, наличию вспомогательного персонала, многозадачности и ответственности. Персонал может быть менее опытным и иметь различную базу знаний. Пациенты амбулаторных отделений сами несут ответственность за свое здоровье, а потому их безопасность также зависит от их личной мотивации или осведомленности о своем состоянии. Амбулаторные отделения могут быть ограничены в оборудовании для чрезвычайных ситуаций. Необходимость во внешней лаборатории и аптеке затрудняет обеспечение непрерывности оказания медицинской помощи.
Согласно статье Э.М. Лапетина и Э.М. Армстронга «Предотвращение ошибок в амбулаторных условиях: рассказ о трех состояниях», существуют два потенциальных источника ошибок, возникающих в амбулаторных условиях - обстановка и действующие лица. Обстановка - это отдельные частные практики или амбулаторные учреждения, а действующие лица - практикующие врачи. В этих условиях часто не хватает экспертной оценки и достаточной подготовки, особенно при экстренных ситуациях. Операции или процедуры с минимальной анестезиологической поддержкой или без нее могут создать чрезвычайную ситуацию в обычной клинической практике. Принимая во внимание нюансы амбулаторных условий, для управления качеством были определены общие причины ошибок.
Диагностическая ошибка - это диагноз, который был пропущен, а также ошибочно или несвоевременно установлен и выявлен лишь при последующем анализе или обследовании. «Пропущенные или отложенные диагнозы» являются результатом неудачного проведения необходимых исследований, их неправильной интерпретации или неудачных последующих назначений или исследований. По мнению Сью Шеридан, общественного защитника безопасности пациентов, другая распространенная причина «пропущенного или отложенного диагноза» - ошибки ведения электронных медицинских записей. Примером, может быть: неправильное хранение медицинского заключения о наличии злокачественной опухоли, которое может привести к задержке лечения и, как следствие, к смерти. Ошибки лабораторных исследований, в том числе ошибки выполнения лабораторного исследования, неправильная идентификация образцов, потерянные результаты исследования и замедленная реакция специалиста на отклонения от нормы - все это может быть причиной несвоевременной постановки или упущения диагноза. Ошибки в диагностике могут возникать вследствие некачественного ведения медицинских записей и плохой коммуникации с пациентом.
Ошибки в диагностике могут возникать вследствие как некачественного ведения медицинских записей, так и плохой коммуникации с пациентом. При внедрении системы качества в амбулаторных условиях авторы рекомендуют следующие инструменты:
1) внедрение в надежный процесс диагностики своевременного оповещения пациента об отклонениях в результатах анализов или критических показателей диагностики. Примерами могут служить: использование электронной медицинской документации, а также использование почтового ящика для оповещения сотрудников клиники о поступлении результатов исследований с имеющимися отклонениями;
2) использование компьютерного программного обеспечения для принятия решений об определенных исследованиях;
3) определение того, как процессы коммуникации могут привести к передаче ошибочной информации или ее отсутствию. Какова текущая практика получения информации в клинике - факс, телефонный звонок или компьютерное оповещение непосредственному адресату?;
4) включение в ежедневные задания для персонала обзора текущих отчетов, запись лабораторных исследований, которые необходимо проверить, и убедиться, что все образцы обработаны;
5) проведение анализа ошибок отслеживания как части сокрытия информации. Просмотр схем и источников ошибок.
Типичными ошибками при оказании амбулаторной помощи считаются ошибки коммуникации. Наиболее частая причина врачебной ошибки - неэффективный опрос пациента Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. - 2012. -сhap. 10, - P. 147-164.. Медицинские специалисты часто не знают, что пациенты неверно истолковывают или неправильно понимают информацию о своем состоянии. Неспособность предоставить пациентам информацию о диагнозе, новом лекарстве или соответствующем лабораторном исследовании часто связана с ошибкой коммуникации.
Методика, которая может помочь в передаче критически важной информации, или при оказании экстренной и неотложной помощи пациенту - это SBAR-подход, аббревиатура которого обозначает ситуацию, условия, оценку, рекомендации и запрос.
? Ситуация: Что происходит с пациентом?
? Условия: Что представляют собой клинические условия и контекст ситуации?
? Оценка: В чем, по моему мнению, заключается проблема?
? Рекомендации и запрос: Что бы я сделал, чтобы исправить это?
Представляет интерес организация работы в амбулаторной операционной, где так же, как и в обычной операционной, перед началом каждого вмешательства может использоваться хирургический (процедурный) чек-лист, например, хирургический чек-лист Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для амбулаторной практики рекомендовано использовать хирургический чек-лист одного амбулаторного учреждения, адаптированного под амбулаторную работу. Также было исследовано успешное использование чек-листов для всех диагностических процедур, таких, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), амбулаторных эндоскопических процедур, а также любых инвазивных процедур, выполняемых в амбулаторных условиях.