Дипломная работа: Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

1. отслеживание выбранных показателей;

2. сбор необходимых данных;

3. перевод показателей, не соответствующих заранее установленным порогам производительности, в фазу улучшения качества деятельности;

4. активное повышение качества;

5. полное решение выявленных нарушений качества.

План постоянного управления качеством должен охватывать три основных компонента. Первый компонент - оценка качества; второй - улучшение качества; и третий - отслеживание деятельности по улучшению и отчетность по эффективности программы.

В своем Плане управления качеством медицинский центр документирует те методы улучшения, которые он будет использовать, а именно: улучшение процессов, переформирование и анализ коренных причин.

В отчеты по этим внутренним аудитам включены: выявление показателей; конкретные измерения относительно заранее установленных целей и качественных действий; старт деятельности по улучшению; непрерывные результаты улучшения качества.

Наконец, важно, чтобы все сотрудники видели финальные результаты работы по качеству. Поскольку качество является делом всей организации, отчеты о критических нарушениях качества и связанных с ними улучшениях требуют распространения в масштабах всей организации. Это может быть достигнуто в электронном виде через внутреннюю электронную почту или интернет, посредством бумажных носителей, распространяемых на совещаниях персонала, путем публикации отчетов о качестве в общих областях.

Программа управления качеством должна постоянно отслеживать как основные показатели первичной медицинской помощи, так и показатели качества программ. Речь идет о восьми широких категориях показателей (каждая из которых включает один или несколько индикаторов), которые соответствуют фундаментальным принципам модели «Центр медицинского обслуживания, пациентоориентированной помощи и представлены в виде «пакетов показателей». Примеры перечня основных 8 показателей с индикаторами представлены в Приложении № 2 (таблица № 2). Также, в пакеты документов входят: отдельные программы с индикаторами качества по ВИЧ (например: у 100 % пациентов с ВИЧ измеряется вирусная нагрузка не реже 2 раза в год или 100 пациентам проводится вирусный контроль после антиретровирусной терапии в течение 6 месяцев); программа по поведенческому здоровью (у 90 % пациентов с депрессией отмечается снижение показателей по опроснику здоровья PHQ-9 в течение 6 месяцев).

1.2 Оценка качества медицинской помощи

Обязательным условием при осуществлении медицинской деятельности является проведение оценки качества. В настоящее время более чем в 70 странах мира проводится оценка качества медицинской деятельности путем аккредитации медицинских организаций. Электронный ресурс: http://www.ros.hw.ac.uk/bitstream/handle/10399/2796/DevkaranS_0514_ebs.pdf?sequence=1(дата обращения 01.04.2019). Едиными методологическими подходами к проведению аккредитации, а также по разработке стандартов в сфере здравоохранения является: Международное общество качества в области здравоохранения (ISQua).

Таблица 1. Примеры систем оценки качества медицинской помощи в разных странах.

Согласно проведенным исследованиям (MARQuIS, 2005-2008, и DUQuE, 2009-2012), проведение аккредитации медицинских организаций положительно влияла на их деятельность, улучшались показатели управления качеством и безопасностью в медицинских организациях.

Система JCAHO создала международный филиал JCI, который является наиболее известным среди программ. Отличительной особенностью данной программы является акцент на обновлении стандартов качества и безопасности медицинской деятельности, а также стандартизация и внедрение международных норм. Четвертое издание содержит рекомендации для амбулаторных медицинских организаций, однако, по сути, они являются общими для стационарного лечения, реабилитации, лабораторной диагностики. К сожалению, нет специфичных требований для первичной медико-санитарной помощи. Стандарты JCI наиболее сложны, поскольку отличаются комплексным подходом к обеспечению качества, безопасности и эффективности оказания медицинской помощи. Ориентация на совершенство означает оценку достижения не пороговых обязательных требований, а международных целей в этой области. Обязательство по улучшению качества медицинской помощи при подаче заявки на сертификацию требует от медицинской организации высокой степени развития организационной культуры. Структура JCI содержат 4 группы. Особый интерес вызывают стандарты, связанные с пациентами и стандарты, связанные с пациентами и стандарты управления медицинской организацией.

Программа ACHS известна образовательной направленностью, созданием образовательных программ (Certified Excellence Professional, CEP).

В настоящее время существует также модель европейского фонда управления качеством (European Foundation for Quality Management, EFQM), которая имеет высокий уровень требований к управлению качеством. Модель EFQM ставит целью проведение исследования и измерения мощности управленческого потенциала, оценки эффективности системы управления любой организации. Основой для данной системы на первом месте провозглашается проведение самооценки, которая позволяет организации определить свои слабые стороны. Однако она занимается совершенствованием систем качества не только в здравоохранении. Примером такой системы в России стал конкурс («Премия Правительства РФ в области качества»). Премию Правительства РФ в области качества получили 2 медицинские организации.

В 2015 году ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора были созданы практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества в стационарах. В 2017 году были созданы практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества в поликлинике.

Глава 2. Анализ организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене в Российской Федерации

2.1 Текущее состояние, основные проблемы организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Вопросы повышения качества медицинской деятельности обсуждаются регулярно на государственном уровне. Согласно Указу от 31.12.2015 N 683 «О стратегии национальной безопасности Российской Федерации» Президента РФ В.В. Путина одной из государственных стратегий в сфере здравоохранении является совершенствование качества медицинской помощи и повышение доступности медицинской помощи. В последние годы на самом высоком уровне получило признание необходимости единого подхода к управлению качеством, разработки модели системы управления качеством. Неоднократно в своих выступлениях министр В.И. Скворцова подчеркивала, что одним из способов повышения качества медицинской помощи является внедрение единых требований к качеству медицинской помощи и адаптация врачебного сообщества к единым требованиям.

Еще в 2016 году в ходе своего выступления на XVIII Апрельской международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества НИУ ВШЭ первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации И.Н. Каграманян подчеркнул, что создание и внедрение системы управления качеством является одним из ведущих направлений в здравоохранении.https://www.rosminzdrav.ru/news/2017/04/14/5327-igor-kagramanyan-prinyal-uchastie-v-obsuzhdenii-strategii-razvitiya-zdravoohraneniya-v-vshe (дата обращения: 20.03.2019).

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности регулируются в настоящее время несколькими нормативными актами. Согласно статье 87 323-ФЗ контроль качества осуществляется в трех формах: государственный, ведомственный и внутренний. Государственный и ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется органами государственного контроля, федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в подведомственных им органах и организациях в соответствии с их полномочиями.

Порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является базовым за рубежом и становится приоритетным у нас, в стране, в связи с введением Росздравнадзором в практику риск-ориентированной модели контроля (согласно Постановлению Правительства РФ от 17.08.2016 года № 806 «О применении риск-ориентированного подхода при организации отдельных видов государственного контроля (надзора) и внесении изменений в некоторые акты Правительства РФ»). В действующей трехуровневой системе контроля медицинской деятельности именно внутреннему контролю качества медицинской деятельности уделяется в последние годы основное внимание, а также от него зависит общая эффективность контроля качества в целом, в здравоохранении И.В. Иванов, О.Р. Швабский «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в стационаре», «Стандарты и качество». 2016. - № 10 (952), - с. 84-86..

Для этого в последние годы государство предприняло ряд шагов. Так в 2014 году была утверждена государственная программа «Развитие здравоохранение». Непосредственно в рамках национального проекта «Здравоохранение» особая роль в данном проекте отведена реформированию первичной медико-санитарной помощи.

Оценка качества медицинской помощи ранее проводилась согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В основу приказа явились порядки и стандарты оказания медицинской помощи. Однако данный нормативный документ регламентировал, в основном, оценку качества медицинской деятельности через анализ первичной медицинской документации. Требования, отраженные в данном нормативном акте на практике носили формальный характер и не отражали качество медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями. Также можно подвергнуть критике созданную систему оценивания в данном приказе, которая не могла объективно отразить даже уровень оформления медицинской документации.

В дальнейшем, в 2016 году вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации N 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В данном нормативном акте критерии качества были распределены по группам заболеваний (состояний). Впервые было учтено разделение по условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях. Одним из положительных аспектов внедрения оценки качества в Приказе было повышение значимости клинических рекомендаций (протоколов лечения), направленность на результаты лечения, а не на качество заполнения медицинской документации. В дальнейшем основная концепция изменений была сохранена в действующем приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 203 н от 10.05.2017 года «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Однако созданные нормативные акты на практике не стали основой для создания внутреннего контроля качества в медицинских организациях. В них отсутствуют инструменты системы менеджмента качества, способы управления качеством силами медицинской организации сохраняются неясными. Оценка качества медицинской помощи на основании действующего приказа лишена системного и процессного подхода, отсутствует оценка рисков медицинской организации, не освящены аспекты безопасности медицинской деятельности, т.е. не учтены все последние мировые тенденции подходов в управлении качеством в здравоохранении.

Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации в настоящее время требует процессов активного изменения. Долгое время проведение внутреннего контроля качества в медицинской организации согласно нормативным актам определяет руководитель медицинской организации. Во многом в связи с этим не сформировались общие подходы к внутреннему контролю качества медицинской деятельности во всех организациях здравоохранения. На данный момент в стране не существует единого подхода к управлению качеством и безопасностью медицинской деятельности. Данный вопрос является сложным и дискутабельным. Как следствие, не существует единых методических документов, регулирующих деятельность по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Специалистов, которые должны осуществлять данную деятельность, не обучают данному направлению. Отсутствуют квалификационные требования к компетенциям таких специалистов. Руководители амбулаторных учреждений чаще всего не обладают достаточными знаниями в области управления качеством, не применяют инструменты системы менеджмента качества, не используют современные принципы управления качеством. Следует отметить, что в отличие от стационаров, врачебные комиссии амбулаторных учреждений, созданные согласно Приказу Минздрава РФ от 05.05.2012 № 502 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», не выполняют функции контроля качества. Нередко состав данных комиссий формален, и управленческие решения выносятся на уровне исключительно руководителя и его заместителей. В силу отсутствия единой системы контроля качества на уровне медицинской организации сотрудники амбулаторных учреждений часто трактуют внутренний контроль качества по-своему. Чаще всего внутренний контроль качества в поликлиниках сводится к анализу результатов проверок страховых медицинских организаций, анализу жалоб пациентов, анализу доступности медицинской помощи прикрепленному населению, а также к оценке и поиску дефектов первичной медицинской документации. Таким образом, при такой организации внутреннего контроля качества отсутствует системный и процессный подход. Внутренний контроль качества в поликлиниках не включает регулярные внутренние аудиты, которые бы позволили проводить систематический анализ всех аспектов медицинской деятельности (включая ресурсы, процессы, результаты). В силу дефицита кадров, низкой компетенции врачебного и административного персонала, а также лимита свободного от приема пациента времени, сотрудники поликлиник не занимаются анализом проведенного лечения, диагностики, несвоевременных госпитализаций, выявляемых осложнений хронических заболеваний у пациентов. Т.е. отсутствует система непрерывной комплексной оценки результатов деятельности учреждений, разработки и внедрения эффективных управленческих решений по результатам оценки. Данный факт во много связан со слабостью функционирования врачебных комиссий.