Система управления рисками. Мониторинг «неблагоприятных событий»
При организации внутреннего контроля качества в амбулаторных учреждениях целесообразно включить управление рисками. Особое внимание согласно результатам аудитов надлежит уделять внимание обеспечению лекарственной безопасности, эпидемиологической безопасности, идентификации личности пациентов, организации профилактической работы, внутреннему контролю качества стационарозамещающих технологий, диспансерному наблюдению «хроников».
Эффективное создание системы мониторинга «неблагоприятных событий» позволит совершенствовать все процессы и эффективно выстраивать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Для этого необходимо перестраивать культуру «поиска виновных», а акцент делать на анализе коренных причин. Сотрудников необходимо наоборот стимулировать к сообщению «неблагоприятных событий», вовлекая, таким образом, их в процессы совершенствования качества оказываемой медицинской помощи.
Система поддержки врачебных решений
Целесообразно создание локальных протоколов лечения амбулаторных пациентов с целью облегчения выбора оказания медицинской помощи пациенту. Целью клинического протокола служит упрощение и ускорение принятия решений в диагностике, лечении пациента в конкретных медицинских ситуациях. Круг данных ситуаций, возникающих в амбулаторной практике, в отличие от стационаров, достаточно невелик. В протоколы часто включаются четкие алгоритмы, которым необходимо следовать Burgers J.S., Grol R., Klazinga N.S., Mдkelд M., Zaat J., for the AGREE Collaboration. Towards evidence-based clinical practice: an international survey of 18 clinical guideline programs. Int. J. Qual. Health Care 2003. - 15. P. 31-45., The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. [Интернет-ресурс] - Режим доступа: QualSaf Health Care 2003; 12:18-23.. Внедрение локальных клинических протоколов позволяет стандартизировать медицинскую помощь в первичной медико-санитарной помощи. Однако не следует забывать, что локальные клинические протоколы должны быть четко отражать потребности конкретной амбулаторной организации. Необходимо также регулярно, не менее 1 раза в год, проводить пересмотр созданных локальных протоколов. Разработка локальных клинических протоколов надлежит осуществлятьв соответствии с наиболее известной и зарекомендовавшей себя системой, разработанной шотландской межуниверситетской сетью по разработке клинических руководств (SIGN).
Организация системы мониторинга количественных показателей
Большинство клинически детализированных критериев оценки качества были разработаны для проведения научных исследований, и лишь немногие из них были адаптированы под систему планового мониторинга амбулаторного звена здравоохранения. Развитие критериев оценки качества помощи должны быть сфокусированы на тех областях, где критериев нет или они не соответствуют современным требованиям или оценки деятельности амбулаторных учреждений. Частая практика, когда критерии разрабатываются без возможности условий для дальнейшего рецензирования и пересмотра. Согласно исследованиям А. Донабедиана качество состоит из структуры, процесса и результата. Соответственно, и индикаторами качества медицинской помощи следует выбирать составные элементы структуры, процесса и результата Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed?J. Am. Med. Assoc. 1988. - 260: P. 1743-1748., Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Mil. bank. Mem. Fund. Q. 1966. - 44: 166-206..
Заключение
Улучшение качества и увеличение продолжительности жизни населения ведут к ускорению экономического развития государства, росту его валового национального продукта, чего невозможно достичь без эффективной системы оказания качественной медицинской помощи Suhrcke M., McKee M., Rocco L., Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития стран Восточной Европы и Центральной Азии. Интернет-ресурс: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/74740/E90569R.pdf(дата обращения: 25.05.19)..
Однако исследования, которые проводятся в США и странах Западной Европы демонстрируют, что тысячи пациентов погибают от предотвратимых медицинских ошибок, до 30 процентов назначенных манипуляций и лекарственных препаратов не основаны на постулатах доказательной медицины.
Однако в тоже время утверждается, что до 32-69 % ошибок можно избежать при надлежащем управлении качеством и безопасностью.
Мировым сообществом уделяется много внимания вопросам управления качеством и оценки медицинской деятельности. Основными мировыми трендами являются вопросы безопасности, эффективности, доступности, рациональности и своевременности оказания медицинской помощи.
В нашей стране в практической деятельности медицинских организаций, включая амбулаторное звено здравоохранения, практически не используются инструменты управления качеством. Несмотря на активное обсуждение реформирования первичной медико-санитарной помощи, вопросам оказания качественной медицинской помощи и обеспечения безопасности медицинской деятельности в амбулаторных учреждениях в настоящее время уделяется недостаточное внимание. В настоящее время внедряется новая модель первичной медико-санитарной помощи, основанная на использовании бережливых технологий. Но отсутствие системного подхода при внедрении бережливой технологий и акцент на сервисную составляющую не может обеспечивать качество медицинской помощи в амбулаторном звене здравоохранения. Можно отметить положительное влияние данной модели: создание комфортных изменение условий для пребывания пациентов, наличие удобной навигации, разделение потоков пациентов. Однако анализ, проведенный по результатам проведенных внешних аудитов в организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и внедрявших исключительно бережливые технологии, указывает на низкий уровень организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Анализ анкетирования сотрудников указал на дефицит знаний в области управления качеством, в целом.
Отсутствие единого подхода к управлению качеством в стране, нехватка нормативной документации и методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения негативно влияет не только на развитие системы менеджмента качества, но и на качество оказания медицинской помощи. Абсолютно не затрагиваются вопросы безопасности медицинской деятельности, хотя в амбулаторных учреждениях необходимость в их проработке не намного меньше, чем в стационарных учреждениях. При изучении вопросов безопасности медицинской деятельности специалистами было предложено следующее определение безопасности медицинской деятельности: «Безопасность медицинской деятельности - совокупность характеристик, отражающих безопасность составляющих медицинскую деятельность работ (услуг), ресурсов, в том числе кадровых и материально-технических, безопасность в сфере обращения медицинских изделий, лекарственных средств, а также безопасность условий оказания медицинской помощи Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Менеджер здравоохранения, 2014. - 172 с.. Авторы имели в виду именно комплексное понятие «безопасность медицинской деятельности, а не самое понятие «безопасность».
Безопасность пациентов включает в себя безопасное выполнение медицинских вмешательств. Безусловно, в первичной медико-санитарной помощи осуществляется достаточно малый объем вмешательств и узкий спектр вмешательств, по сравнению с показателями стационаров. Но количество вмешательств не отрицает возможность рисков для пациентов и вероятности потенциальной предотвратимой медицинской ошибки. Анализ, который был проведен в данном исследовании, подтвердил, что внутренний контроль качества и безопасности амбулаторной медицинской помощи проводится неэффективно. Внешние аудиты выявили значительные риски при выполнении медицинских вмешательств, безопасному применению лекарственных препаратов, медицинских изделий, профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Основные процессы, которые осуществляются в первичном звене, а именно динамическое наблюдение за пациентами, с хроническими заболеваниями, применение стационарозамещающих технологий не стандартизированы. Проводимая диспансеризация прикрепленного населения не проводится рационально и акцентирована на выявление большего количества заболеваний. Не применяются основные инструменты управления контроля качеством, риск-менеджмента, процессный и системный подходы, которые бы позволили внедрить систему внутреннего контроля качества и безопасности во все процессы в амбулаторном звене здравоохранения.
Однако анализ внешних аудитов исследуемых организаций, которые внедряли практические рекомендации Росздравнадзора, свидетельствует о положительной динамике при организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. На основании полученных результатов данного исследовании можно сделать вывод о том, что внедрение любой системы управления качеством в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, позволит повысить качество оказываемой медицинской помощи. Внедрение необходимо проводить исходя из задач, поставленных перед первичной медико-санитарной помощью в целом, с учетом основных проблем амбулаторного звена здравоохранения, а также текущего состояния организации внутреннего контроля качества безопасности медицинской деятельности.
Анализ, проведённый в данном исследовании, подчеркивает важность совершенствования таких направлений в первичной-медико-санитарной помощи как: организация профилактической работы, идентификация личности пациента, обеспечение лекарственной и эпидемиологической безопасности, качество и безопасность медицинской помощи при лечении в дневных стационарах (стационарозамещающие технологии). Необходимость стандартизации требует диспансерное наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Акцент в амбулаторных учреждениях на организацию профилактической работы, поскольку в настоящее время данный вид не регламентирован и носит, как показали внешние аудиты формальный характер. Полностью необходимо менять представление медицинского персонала о диспансеризации прикрепленного населения, внутренний контроль качества и безопасности при проведении диспансеризации направлять на деятельность после уже установления группы здоровья и факторов риска.
Использование стационарозамещающих технологий требует также пересмотра, в первую очередь в аспекте выбора пациентов, выбора оказываемой медицинской помощью. Достаточно большой пул пациентов нуждается в реабилитации после осложнений хронических заболеваний или проведения хирургических вмешательств, эндопротезирований, пациентов с энцефалопатией, проблемами с памятью, однако в амбулаторном звене данными пациентами не занимаются. Отсутствуют программы, алгоритмы ведения для таких пациентов. Госпитализация таких пациентов в дневные стационары для проведения им реабилитационной помощи могла бы решить данную проблему.
Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене должна строиться на поиске коренной причины нежелательных явлений, если они случились, а не на поиске виновного, как это происходит в настоящее время. Введение мониторинга неблагоприятных событий позволит также совершенствовать организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене, так как мониторинг является эффективным инструментом обеспечения безопасности пациентов в нашей стране.
Таким же эффективным инструментов управления качеством является внедрение системы регулярных внутренних аудитов, проведенное настоящее исследование подтверждает эту гипотезу. Проведение внутренних аудитов также должно быть регламентировано, разработаны критерии, требования для оценки медицинской деятельности, которые необходимо для удобства проведения погружать в чек-листы. За каждой такой самооценкой должен следовать анализ с дальнейшей разработкой и внедрением корректирующих действий. При проведении внутренних аудитов не стоит только концентрироваться на поиске несоответствий согласно критериям, следует в каждом процессе амбулаторного учреждения искать как потенциальные риски для пациентов, персонала, так и области для улучшения. Но не только система внутренних аудитов должна быть основой при управлении качеством.
Организация внутреннего контроля качества и безопасности должна также быть направлена на создании корпоративной культуры в области совершенствования качества медицинской помощи. Ведь «качество - это делать что-либо правильно, даже когда никто не смотрит», как писал Г. Форда, а его высказывание применимо и для медицинских организаций.
Список использованных источников
1. Scott I. What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care. Internal Medicine Journal. 2009. -39. - P. 389-400.
2. Государственная программа развития здравоохранения в Российской Федерации.
3. Федеральный закон № 323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статья 87.
4. И.В. Иванов, О.Р. Швабский «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в стационаре», «Стандарты и качество». 2016.-№ 10(952), - с. 84-86.
5. Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed? Journal of the American Medical Association. 1988. - 260. P. 1743-1748.
6. Brook R., McGlynn E., Shekelle P. Defining and measuring quality of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care. 2000. -12(4). P. 281-295.
7. Mant J. Process versus outcome indicators in the assessment of quality of care. International Journal for Quality in Health Care. 2001. - 13 P. 475-480.
8. Шейман И.М., Шевский В.И., Сажина С.В. Приоритет первичной медико-санитарной помощи - декларация или реальность?// Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения».2019. -Т 65. - № 1. - C. 1-29.
9. Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 1. P. 1-12.
10. Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 10. - P. 147-164.
11. Carole G., Noreen D. Improving quality in outpatient services. 2012. - сhap. 11. P. 165-173
12. Gumpert M., Reese J.P. Analysis of Different Quality Management Systems in Medical Practices in Saxony.2019. - 16(3). - P. 1-44.
13. Электронный ресурс: https://www.rosminzdrav.ru/news/2017/04/14/5327-igor-kagramanyan-prinyal-uchastie-v-obsuzhdenii-strategii-razvitiya-zdravoohraneniya-v-vshe. (дата обращения 01.04.2019).