Дипломная работа: Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Путем моделирования экстренных ситуаций удалось установить, что персонал плохо подготовлен к командной работе по оказанию экстренной помощи. Выявлен недостаточный уровень профилактической работы в ДС и слабая преемственность при выписке пациентов из ДС. Во многих ДС отмечается недостаточная функциональная загруженность и распределение обязанностей среднего медицинского персонала

Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов

Интересен опыт 10 амбулаторных медицинских организаций (9 поликлиник, 1 кожно-венерологический диспансер) в городе Тюмени, которые внедряли внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности согласно Практическим Рекомендациям Росздравнадзора при поддержке регионального органа здравоохранения. 9 медицинских организаций(8 поликлиник и 1 кожно-венерологический диспансер) успешно прошли добровольную сертификацию «Качество и безопасность медицинской деятельности».

Анализ результатов предсертификационных внутренних аудитов и внешних аудитов 10 амбулаторных учреждений демонстрирует, что медицинские организации оценивают собственный уровень по обеспечению качества и безопасности выше, чем внешние аудиторы.

Средний показатель соответствия - свыше 80 %, это объясняется уже системой внедрения практических предложений Росздравнадзора. Условно соответствующими направлениями являются эпидемиологическая и лекарственная безопасность, стационарозамещающие технологии.

Единственным направлением, в котором уровень соответствия при внешнем аудите превысил результат внутреннего аудита - это безопасность среды (92,6 % и 89% соответственно). Существенная разница при сравнительном анализе отмечается при оценке:

1) по стационарозамещающих технологиям (уровень соответствия -74,4 % при внешнем аудите против 90 % при внутреннем аудите).

2) по эпидемиологической безопасности (уровень соответствия -71; % при внешнем аудите против 86 % при внутреннем аудите).

3) по динамическому наблюдению за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями (уровень соответствия 71; % при внешнем аудите против 86 % при внутреннем аудите).

4) по организации профилактической работы (уровень соответствия 85 % при внешнем аудите против 91 % при внутреннем аудите).

Результаты анализа внешних и внутренних аудитов в 10 МО указаны в таблице 11, представлены на рисунке 3.

Таблица 11. Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов

Рисунок 3. Сравнительный анализ внешних и внутренних аудитов

Сравнительный анализ внутренних аудитов исследуемых медицинских организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь

При внедрении любой системы менеджмента качества медицинские организации необходимо пройти этап самооценки, провести внутренний аудит, для того чтобы впоследствии можно было определить круг выявленных областей для улучшения и коррекционных мероприятий.

Анализируя опыт 10 государственных поликлиник из одного региона: города Тюмени, где с января 2018 года стартовал проект по управлению контролем качества и безопасности медицинской деятельности на основе реализации практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации при оказании первичной медико-санитарной помощи населению И. Иванов, В. Беленькая, А. Толкачева “Опыт внедрения Предложений (практических рекомендаций) Росздравнадзора при оказании первичной медико-санитарной помощи населению в Тюменской области, «Менеджмент качества в медицине», апрель 2019.. В каждой медицинской организации, участвующей в проекте, были созданы «проектные офисы» - рабочие группы по всем направлениям и определены координаторы проекта. Регулярно проводились внутренние аудиты с применением чек-листов, включенных в практические рекомендации Росздравнадзора, которые содержат требования по основным направлениям деятельности медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и легко на практике были применимы для самостоятельной оценки членами рабочих групп учреждений. Анализируя результаты (средние значения по всем направлениям практических рекомендаций) входного и предсертификационного внутренних аудитов можно отметить, что разница между первой и последней оценкой медицинской деятельности значительна и достигает до 50 %.(максимально). Оценка результатов внутренних аудитов представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Сравнительный анализ внутренних аудитов исследуемых МО.

Данные могут свидетельствовать о совершенствовании процессов медицинской деятельности и проводимой коррекции выявленных несоответствий в поликлиниках. Управление качеством путем использования регулярных внутренних аудитов легко и эффективно могут применяться в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Сравнительный анализ исследуемых медицинских организаций, участвующих во внедрении бережливых технологий («Бережливая поликлиника»).

Из 15 медицинских организаций, которые приступили к внедрению практических рекомендаций Росздравнадзора, 2 государственные поликлиники ранее успешно участвовали в проекте «Бережливая поликлиника», «Дружелюбная поликлиника».

Несмотря на применение инструментов бережливого производства, при внешнем входном аудите было выявлено большое количество несоответствий, возможных рисков при управлении качеством. Медицинская организация № 2, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, является поликлиникой при стационаре, в которой ранее внедрялись практические рекомендации Росздравнадзора. В связи с этим такие направления, как идентификация личности пациента, хирургическая безопасность получили максимальное соответствие, поскольку данные разделы внутреннего контроля распространялись со стационарного учреждения на поликлинику. Также высокий процент соответствия получили направления: преемственность медицинской помощи(84%), управление персоналом (87,5%), которые выстраивалась между стационаром и поликлиникой силами рабочих групп стационара, поэтому объективную сравнительную оценку эффективности бережливых технологий по данным направлениям дать трудно. Однако при анализе оценок можно выявить достаточную степень неоднородности среди направлений в медицинской организации № 2. Самую низкую степень соответствия получила организация регистратуры(11,1 %). Организация профилактической работы и стационарозамещающие технологии по 50 % несоответствия, эпидемиологическая безопасность 46 % несоответствия.

Оценка другой медицинской организации (№ 1) только по 2 направлениям установило условное соответствие: безопасность медицинских изделий, организация регистратуры. Остальные направления внутреннего контроля качества находится на низком уровне соответствия. Минимальный уровень соответствия по всем двум медицинским организациям касается направлений: лекарственная безопасность (8 %), организация регистратуры (11,1%), хирургическая безопасность (17%), организация профилактической работы (25%), стационарозамещающие технологии (20 %). Анализ результатов внешних аудитов МО, участвующих во внедрении «бережливых технологий» представлены на рисунке 5, в таблице 15.

Рисунок 5. Сравнительный анализ исследуемых МО, участвующих в проекте «Бережливая поликлиника»

Таблица 12. Оценка основных групп показателей, участвующих в проекте «Бережливая поликлиника»

В ходе аудита было отмечено отсутствие системного подхода при применении инструментов бережливого производства. Совершенствование элементов разных процессов проведено без анализа состояния всех имеющихся процессов в поликлинике.

Анализ внешних аудитов исследуемых организаций также показывает неоднородность в полученных результатах внешних аудитов.

Социологический опрос персонала медицинских организаций, оказывающих первичную медицинскую помощь

Внедрение практических рекомендаций проводилось в 16 медицинских организациях силами созданных мультидисциплинарных рабочих групп. Для сотрудников из числа рабочих групп было проведен социологический опрос. Была создана анкета, включающая 16 вопросов. В социологическом опросе исследовались следующие характеристики:

Портрет респондента (возраст, должность, опыт работы)

Знания об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора

Основные риски медицинских организаций до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора

Основные трудности согласно при организации внутреннего контроля качества в поликлинике практическим рекомендациям Росздравнадзора

Основные трудности в организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности по каждому направлению практических рекомендаций Росздравнадзора

Оценка внедрения практических рекомендаций на качество оказываемой медицинской помощи в поликлинике

Оценка внедрения практических рекомендаций на деятельность на индивидуальном рабочем месте

Степень важности 15 направлений практических ркомендаций Росздравнадзора для поликлиники

Предложения для организации внутреннего контроля качества и безопасности амбулаторных учреждений, которые не входят в практические рекомендации Росздравнадзора

Число респондентов(членов рабочих групп) составило - 134 человека

Из них в возрасте:

от 18-29 - 10,4 %,

от 30-39 - 33,6 %

от 40-49 - 32,8 %

от 50-59 - 18,7 %

Большую часть представляют сотрудники среднего возраста: от 30 - 49 лет

Представлены сотрудники следующих специальностей: средний медицинский персонал: 15,7 %; врачебный персонал - 45 %; административный персонал(руководители) - 42,%; сотрудники вспомогательных служб - 8,2 %

Средний общий медицинский стаж (стаж в медицинских организациях) составил: более 7 лет

До внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора у сотрудников имелись согласно полученным в ходе анкетирования данным следующие представления об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности:

70,9 % респондентов указали на контроль качества через контроль ведения медицинской документации

58,2 % респондентов указали на контроль доступности медицинской помощи

У 9,7 % респондентов не было представлений об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Еще 2,2 % респондентов представили другие варианты: контроль качества оказываемой медицинской помощи путем анализа достижения ключевых показателей, а также на организацию трехуровневого контроля работы на основе привлечения комиссии с подкомиссиями

В итоге только 33,6 % респондентов имели представление об организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем внедрения системы менеджмента качества. Результаты анкетирования представлены на рисунке 6.

Рисунок 6. Анализ представлений респондентов понятия - внутренний контроль качества, до внедрения рекомендация Росздравнадзора.

При оценке собственных медицинских организаций до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора члены рабочих групп распределили основные риски по степени выраженности таким образом: на первом месте: риски лекарственной безопасности, далее диспансеризация прикрепленного населения, динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, организация регистратуры, организация работы на основании клинических рекомендаций (доказательной медицины). Наименее выраженные риски были выделены при организации профилактики заболеваний, мероприятий по формированию здорового образа жизни. Результаты оценки представлены на рисунке 7.

Рисунок 7. Оценка основных рисков МО респондентами до внедрения рекомендаций Росздравнадзора

Члены рабочих групп также распределили все 15 направлений по степени важности для поликлиники:

Полученные данные анкетирования указаны по нисходящему результату степени важности:

Лекарственная безопасность

Диспансеризация

Динамическое наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

Организация регистратуры

Клинические рекомендации

Стационарозамещающие технологии

Преемственность медицинской помощи

Эпидемиологическая безопасность

Управление персоналом

Безопасность медицинских изделий

Безопасность среды

Идентификация личности пациента

Организация экстренной и неотложной помощи

Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни.