Дипломная работа: Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Идентификация личности пациентов

Внешние аудиты в амбулаторных учреждениях выявили отсутствие культуры и политики идентификации личности пациента. Уровень соответствия практическим рекомендациям составил всего 20 %.

Оценка организационных аспектов профилактической работы и сводные результаты отчетов по внешним аудитам медицинских организаций в соответствии с данным разделом представлены в Таблице 8.

Таблица 8. Количество медицинских организаций(%), соответствующих критериям по разделу

Типичной ошибкой является отсутствие алгоритма идентификации. В ходе медицинских процессов, идентификация не проводилась совсем или проводилась по одному критерию. Также если вербальная идентификация все же проводилась (в 3 поликлиниках из 16 медицинских организаций) по двум критериям, как это должно быть, то не проводилось верификация с документами, в том числе с первичной медицинской документацией. В дневных стационарах 5 государственных поликлиник во время внешнего аудита выявлены немаркированные флаконы с лекарственными препаратами во время проведения внутривенных инфузий, что является нарушением процесса идентификации личности пациентов. Первичная медицинская документация во всех учреждениях имела дефекты процесса идентификации, заполнялся чаще всего один критерий идентификации из двух. Листы процедурных назначений заполняются без определенного регламента, с использованием не стандартизированной терминологии, сокращений, аббревиатур и т.д. В ходе опроса персонала выяснилось, что случаи, когда пациенты не владеют государственным языком в достаточной степени для общения с медицинскими работниками крайне редки (но не исключены). Однако во всех амбулаторных учреждениях не составлен список сотрудников, владеющих иностранными языками. Отсутствуют информационные материалы для пациентов и сопровождающих, переведенные на иностранные языки.

Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

Динамическое наблюдение за пациентами, страдающими хроническим больными, является центральным фокусом направленности первичной медико-санитарной помощи. Однако по результатам внешних аудитов это важное направление соответствует только на 51,2 процентов практических рекомендаций.

Анализ результатов внешних аудитов показал, что уровень соответствия основных групп показателей невысокий, данные результатов оценки динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, указаны на рисунке 2.

Рисунок 2. Оценка результатов внешних аудитов динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями

Анализ внешних аудитов показывает отсутствие системного подхода к реализации диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими хроническими больными.

Особого внимания заслуживают отдельные критерии, по которым чаще всего наблюдалось значительное несоответствие в ходе внешних аудитов, данные результаты внешних аудитов показаны в Таблице 9.

Таблица 9. Количество медицинских организаций(%), не соответствующих отдельным критериям

Алгоритмы динамического наблюдения за пациентами с разной нозологией не разработаны. Динамическое наблюдение за хроническими больными проводится неравномерно на разных терапевтических участках. Имеются формальные признаки: создание учетных карт диспансерного наблюдения, составленных не из активных наблюдений за пациентами, а формального выбора перечня пациентов, подходящих под требования динамического наблюдения. Врачами и средним медицинским персоналом было продемонстрировано недостаточное знание алгоритмов обследования разных нозологий. Однако, должного внимания к динамическому наблюдению не уделяется, охват диспансеризации в ходе аудита был недостаточным.

Отсутствуют показания для снятия с диспансерного учета, медицинский персонал не владеет точной информацией по этому поводу.

Нет особого внимания к пациентам, принимающим группы препаратов повышенного риска: варфарин, амиодарон, инсулин, наркотические и ненаркотические анальгетики, антидепрессанты. Чаще отсутствуют методические рекомендации по поводу них, следствием чего является недостаток знаний у врачебного персонала.

Также выявлялся низкий уровень знаний ведения пациентов особых групп, например, беременных, кормящих, лиц с иммунодефицитом.

Можно отметить низкого уровня знания и недостаток информационных материалов, алгоритмов, инструкций по ведению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, особенности их наблюдения, коррекция состояния после химиотерапии, лучевой терапии. Во время аудитов отмечалось отсутствие алгоритмов по эффективному обезболиванию, недостаток знаний врачей в области обезболивания: принципы назначения, выбор анальгетика, тактика смены анальгетика, высшие разовые и суточные дозы. Практика применения шкал обезболивания отсутствует, оценка обезболивания проводится не эффективно. Наблюдались частые возвраты аптеками неправильно оформленных рецептов на наркотические анальгетики. Обучение паллиативной помощи не проводилось среди сотрудников.

Опрошенные пациенты в ходе аудита, страдающие хроническими неинфекционными заболеваниями затруднялись с ответом на тему собственного (или родственника) динамического наблюдения у участкового врача.

Динамическое наблюдение за маломобильными пациентами проводится не на системном уровне, а только при обращении пациентов или их родственников.

Эпидемиологическая безопасность

Эпидемиологическая безопасность одна из ключевых направлений в обеспечении безопасности медицинской деятельности в целом.

Эпидемиологическая безопасность медицинской помощи - «состояние, характеризующееся совокупностью условий, при которых отсутствует недопустимый риск возникновения у пациентов и медицинского персонала заболевания инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), состояние носительства, интоксикации, сенсибилизации организма, травм, вызванных микроорганизмами и макроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, а также культурами клеток и тканей». Брико Н.И. и др. Эпидемиологическая безопасность - важнейшая составляющая обеспечения качества и безопасности медицинской помощи //Вестник Росздравнадзора. - 2014. - № 3. Практические предложения содержат группы критериев, основанные на санитарно-эпидемиологических требованиях к медицинским организациям, Национальной концепцией профилактики ИСМП и Федеральными клиническими рекомендациями по вопросам обеспечения эпидемиологической безопасности.

Организация системы обеспечения эпидемиологической безопасности включат следующие критерии согласно рекомендациям Росздравнадзора: Практические рекомендации (предложения) Росздравнадзора по организации в внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности(поликлинике). Режим доступа: http://cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.pdf(дата обращения: 20.04.2019).

Система активного выявления, учета и регистрации, анализа ИСМП среди пациентов и персонала;

Система проведения микробиологических исследований (включая случаи подозрения на ИСМП;

Система микробиологического мониторинга;

Организация системы стерилизации МИ в МО

Система обеспечения эпидемиологической безопасности среды;

Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий (при инвазивных вмешательствах;

Порядок оказания помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, опасными инфекциями;

Соблюдение правил гигиены рук персоналом, пациентами и посетителями/ухаживающими;

Соблюдение персоналом алгоритма использования индивидуальных средств защиты;

Система профилактики ИСМП у медицинского персонала (Н);

Рациональное использование антибактериальных лекарственных средств для профилактики и лечения;

Система информации по вопросам профилактики ИСМП;

Комплекс противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции в МО.

Средний уровень соответствия исследуемых медицинских организаций критериям данного раздела составил: 28,2 %.

Практически во всех исследуемых медицинских организациях отсутствует эффективная система микробиологического мониторинга. Обеспечению рационального использования антибактериальных лекарственных препаратов не уделяется должного внимания. Политика поликлиник в отношении использовании антибактериальных средств не имеется в наличии. В итоге внешний аудит указал на большое количество случаев нерационального использования антибактериальных средств в поликлиниках. Система профилактики инфекций, связанных с оказанием помощи, не внедрена во всех исследуемых организациях. Правила гигиены рук не соблюдаются на должном уровне. Информационные материалы по вопросам профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи отсутствуют. Особое внимание обращает на себя факт отсутствия наглядных алгоритмов обработки рук около оборудованных для этой цели мест.

Стационарозамещающие технологии

Данное направление имеет средний показатель соответствия -45,2 %. Выявленные экспертами в ходе проведения внешней оценки исследуемых учреждений несоответствующие критерии в основном относятся к организации дневного стационара, представлены в таблице 10.

Таблица 10. Количество медицинских организаций(%), не соответствующих отдельным критериям

Типичные ошибки - отсутствие показаний и противопоказаний для госпитализации в дневной стационар; отсутствие адекватного информирования пациентов, недостаточный объем рекомендаций при выписке, отсутствие памяток для пациентов, отсутствие стационаров на дому в детских поликлиниках, нарушения процесса идентификации личности пациентов при лечении в дневном стационаре, в том числе при парентеральном введении лекарственных препаратов.

Отмечаются серьезные несоответствия по разделу, связанному с обеспечением лекарственной безопасности: применение лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью, применение лекарственных препаратов без показаний, отсутствие прогнозирования рисков при применении лекарственных препаратов, назначение лекарственных препаратов без оценки почечной и печеночных функций и отсутствие коррекции дозировки в соответствии с данными показателями. Часто не проводится оценка эффективности лечения. Рекомендации по дальнейшему лечению достаточно скудные и сводятся к рекомендации наблюдения у участкового врача. Ведение листов назначений неразборчиво, что создает риски лекарственной безопасности для пациентов. Протоколы лечения, алгоритмы лечения, применяемые для лечения пациентов в условиях дневного стационара, в большинстве случаев отсутствуют или же включают спорные вопросы.