Дипломная работа: Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Лекарственная безопасность

Обеспечение лекарственной безопасности является очень важным направлением во всех медицинских организациях, в том числе амбулаторных, Меморандум Всемирной организации здравоохранения по национальной стратегии в области безопасности лекарственных препаратов и надлежащего их применения 2008 года гласит, что во всем мире нежелательные лекарственные реакции (adverse drug events) являются причиной госпитализации до 20% больных, в результате чего на проблемы, связанные с лекарственными средствами (ЛС), тратится порядка 15-20% бюджета здравоохранения Обеспечение качества и безопасность лекарственных средств. Основные лекарственные средства и политика в области лекарственных средство национальной стратегии в области безопасных лекарственных средств и их надлежащего использования, Меморандум ВОЗ, Женева, октябрь 2008 г..

По результатам внешних аудитов уровень соответствия крайне низкий (29,2 %) для данного важного направления. Основные показатели лекарственной безопасности указаны в таблице 8 Практические рекомендации (предложения) Росздравнадзора по организации в внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (поликлинике). Режим доступа: http://cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.pdf(дата обращения: 12.04.2019)..

Таблица 5. Основные показатели (критерии) по разделу

Система учета и сбора серьезных непредвиденных нежелательных реакций отсутствует. Если в амбулаторном учреждении работает клинический фармаколог, он знает только об этой необходимости. На высоком уровне соответствия находится система контроля хранения лекарственных препаратов (ЛП), поскольку это является обязательным требованием, которое регламентируют надзорные органы. Однако встречаются ошибки хранения термолабильных препаратов, а также имеются случаи нарушения условий хранения лекарственных препаратов.

Очень много вопросов к назначению и использованию лекарственных препаратов. Прогнозирование лекарственных препаратов не проводится на системном уровне, особенно в отношении: приемалекарственных препаратов, принимаемых на момент осмотра, учета сопутствующих заболеваний, анализа функции печени, почек, учета лекарственных назначений с учетом возраста пациента. Либо факторы риска указываются в первичной медицинской документации, но не учитываются непосредственно при назначении лекарственной терапии. Имеется недостаток знаний сотрудников о взаимодействии лекарственных препаратов, да и в общем, недостаток знаний в области обеспечения лекарственной безопасности. Полипрагмазия - одна из центральных проблем обеспечения лекарственной безопасности. Неоднократно повторяется практика назначения лекарственных препаратов, больше 5-10 препаратов (вплоть до 15 препаратов). При назначении лекарственной терапии, согласно опросу врачебного персонала, используются национальные или европейские клинические рекомендации, однако на практике в большинстве случаев при разборе назначений применяется личный опыт, или практика, которая была заведена в том или ином учреждении или подразделении. В амбулаторных учреждениях отсутствует политика рациональной антибиотикотерапии, выбор антибактериального препарата и пути введения, длительность лекарственной терапии определяется без внимания к современным мировым подходам.

В ходе внешних аудитов выявлены достаточно значимые риски в отношении вопросов лекарственной безопасности в исследуемых организациях:

Отсутствие определения по кратности приема лекарственных препаратов, времени приема лекарственных препаратов (утро/вечер) зафиксировано в 5 из 15 медицинских организаций (МО).

Нерациональный путь введения антибиотикотерапии - в 6 из 15 МО.

Назначение без показаний антибактериальных препаратов 2 ряда - в 13 из 15 МО.

Выбор дозировки лекарственных препаратов проводится нерегулярно с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, функции почек, печени, сопутствующие заболевания и другие факторы риска) - в 12 из 15 МО.

Отсутствие оценки эффективности лечения, динамики состояния на фоне назначенной лекарственной терапии - в 14 из 15 МО.

Назначение лекарственных препаратов без учета характера взаимодействия лекарственных препаратов - в 12 из 15 МО.

Имеются случаи несоответствия выбора ЛП клиническим рекомендациям - в 4 из 15 МО.

Отсутствуют информационные материалы для врачей по вопросам взаимодействия лекарственных препаратов, суточных и разовых доз лекарственных препаратов - в 15 из 15 МО.

Аккуратное и полное заполнение лекарственных рекомендаций в амбулаторных картах, чаще всего дневных стационаров, использование нестандартизированных сокращений - в 3 из 15 МО.

Не проводится оценка приверженности пациентов к лечению - в 15 из 15 МО.

Информирование пациентов вопросам лекарственной безопасности проводится на низком уровне - в 14 из 15 МО.

Диспансеризация прикрепленного населения:

Данное направление амбулаторного звена здравоохранения наиболее методически подкреплено. В последние годы организации диспансеризации прикрепленного населения уделяется большое внимание.

Однако, даже при таком серьезном государственном подходе, внешние аудиты по данному направлению выявляют большое число несоответствий и слабых сторон. Средний уровень соответствия Практическим рекомендациям: 56 %

15 амбулаторных учреждений не смогли достичь даже условного соответствия по этому направлению практическим рекомендациям.

Оценка организационных аспектов диспансеризации прикрепленного населения и сводные результаты отчетов по внешним аудитам медицинских организаций в соответствии с данным разделом представлены в таблице 6.

Таблица 6. Количество медицинских организаций(%), соответствующих отдельным критериям.

Анализ внешних аудитов показал, что проведенные объёмы диспансеризации не влияют на качество диспансеризации. Консультирование пациентов проводится на низком уровне качества, поверхностно. Отсутствует система диспансерного наблюдения за пациентами с выявленными факторами риска, т.е. со 2 группой здоровья, несмотря на активное функционирование отделения или кабинетов медицинской профилактики. Корректирующие меры не проводятся с данной категорией пациентов. Знания медицинского персонала вопросам профилактики неинфекционных заболеваний неглубокие, обучение на регулярной основе врачей терапевтических отделений и медицинской профилактики не проводится на регулярной основе. Отсутствуют алгоритмы краткого и глубокого консультирования. Чаще всего медицинский персонал не может конкретизировать рекомендации пациенту по поводу профилактики неинфекционных хронических заболеваний или борьбы с факторами риска(курение, ожирение, гиперлипидемия и т.д.) Информационные материалы имеются в достаточном количестве, однако, степень использования их пациентами невысокий. Школы пациентов посещают малое количество пациентов. Эффективность проведения школ здоровья затруднительно оценить, так как посещения пациентов нерегулярные. Методики проведения школ пациентов чаще всего устаревшие. Отсутствует анализ эффективности проведения школ пациентов.

Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни пациентов.

Одна из самых важных направлений деятельности первичной медико-санитарной помощи - это профилактическая работ среди пациентов. Однако, несмотря на понимание этой государственной задачи, фактически абсолютно все поликлиники показали низкий уровень проведения профилактической работы с населением. Согласно практическим рекомендациям уровень соответствия в числе самых низких и составляет: 32 %.

Оценка организационных аспектов профилактической работы и сводные результаты отчетов по внешним аудитам медицинских организаций в соответствии с данным разделом представлены в Таблице 7.

Таблица 7. Количество медицинских организаций (%), соответствующих критериям по разделу: «Организация профилактической работы. Формирование здорового образа жизни»

Не представлены показатели эффективности работы Центра здоровья кроме статистических (охват, количество посещений). В существующей системе здравоохранения РФ для Центров здоровья так и не определены место и задачи.

Отсутствуют взаимодействия с другими участниками системы здравоохранения, например: с диспансерами, с другими поликлиниками, стационарами, центрами вакцинопрофилактики.

Алгоритмы консультирования по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, формированию здорового образа жизни не представлены в 14 из 15 амбулаторных учреждениях. Знания сотрудников неглубокие и несистемные в 13 из 15 медицинских учреждений. Продемонстрированные примеры информирования пациентов во время аудитов по профилактики неинфекционных заболеваний, здорового образа жизни не всегда убедительны, не полноценны по объему, не достоверны по качеству информации (не соответствуют современным рекомендациям, данным доказательной медицины, отличаются от специалиста к специалисту. Такая картина наблюдается во всех 15 исследуемых организациях.

Отсутствует мультидисциплинарный подход при консультировании того или иного направления профилактической работы. Например, педиатры не опрашивают родителей пациентов на предмет использования методов планирования семьи и не предоставляют четкие ясные конкретные советы по контрацепции так же, как и акушеры-гинекологи. Конечно, педиатры не могут и не должны консультировать по вопросам выбора метода контрацепции, но их должно интересовать эффективно ли работает МО в этом направлении. Медработники не знают основных показателей эффективности работы своей медицинской организации, например, медицинский и административный персонал не интересуется динамикой по снижению доли курящих среди прикрепленного населения, результаты анализа (рост, снижение, стагнации показателя). Не оценивается качество обучения в школах здоровья. Кроме того, в настоящее время каждый специалист, ответственный за работу школы по одной тематике не имеет информации о работе других специалистов. В организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь, существует явный недостаток информационных материалов по вопросам профилактики ХНИЗ в подразделения поликлиники в виде стендов, постеров, плакатов. При наличии же информационных материалов, многие из них не доступны или малоинформативные для понимания пациентами, или их расположение нелогично в условиях медицинской организации.