Таким образом, опрос рабочих групп показал, что самые важные направления для сотрудников совпали с их выбором основных предполагаемых рисков медицинских организаций.
Однако, анализ внешних аудитов указывает на совпадение при оценке внешними аудиторами и членов рабочих групп только по одному направлению - лекарственной безопасности. Низкая степень выраженности рисков при организации профилактической работы, которая была выделена членами рабочих групп, не совпадает с результатами внешних аудитов, которые показали высокую степень рисков при данном направлении (направление находится в пятерке основных несоответствующих разделов). Данный факт может указывать на неоцененность данного направления медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
В числе основных трудностей, с которыми члены рабочих групп столкнулись при организации внутреннего контроля качества в поликлинике согласно практическим рекомендациям Росздравнадзора, респонденты указывали следующие причины:
Сопротивление персонала (66 ответов).
Отсутствие навыков у сотрудников использования инструментов системы менеджмента качества (63 ответа).
Отсутствие знаний по созданию СОПов, алгоритмов, иных регламентирующих документов (61 ответ).
Отсутствие знаний про управление качеством, про качество медицинской помощи, в целом (42 ответа).
Отсутствие необходимых опций медицинской информационной системы (35 ответов).
Финансовые трудности (2 ответа).
Нехватка времени, большой документооборот (2 ответа).
Согласно опросу среди членов рабочих групп организация внутреннего контроля качества в поликлинике согласно практическим рекомендациям Росздравнадзора повлияла положительно, на это указали 83,6 % респондентов. Отрицательного влияния после внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора на качество оказываемой медицинской помощи никто из респондентов не отметил. Однако 16,4 % (22 ответа) указали на отсутствие какого- либо влияния на качество медицинской деятельности. Результаты анкетирования по влиянию рекомендаций Росздравнадзора на качество оказываемой медицинской помощи представлены на рисунке 8.
Рисунок 8
Положительная оценка была проанализирована согласно 5-балльной шкале.
Анализ результатов показал:
45,3 % респондентов положительно оценили на 4 балла из 5.
36,7 % респондентов дали положительную оценку: 5 баллов из 5.
15,6 % респондентов оценили положительное влияние на 3 балла из 5.
22,3 % респондентов дали положительную оценку 1 балл из 5.
Члены рабочих групп (респонденты) также указали на возможности включения в практические рекомендации вопросов, связанных с оказанием паллиативной помощи в поликлинике, стоматологической помощью, медицинской помощью, оказываемой маломобильным пациентам, преемственности между областными учреждениями. Также посчитали важными областями, требующими систематизации: работа с обращениями граждан, финансовая устойчивость, юридические аспекты деятельности, планирование закупок. Были пожелания по расширению раздела «преемственность медицинской помощи», включению вопросов взаимодействия между областными учреждениями, федеральными учреждениями. Были выдвинуты интересные предложения по разработке системы защиты медицинских работников, организации охраны здоровья сотрудников на рабочих местах, регулирование ответственности пациентов, введение системы индикаторов, показателей контроля качества.
Глава 3. Рекомендации по улучшению систем внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене
Организация внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности организаций, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь, находится на низком уровне развития. Пристальное внимание к амбулаторному звену здравоохранения в последние годы не повлияло на развитие системы управления качеством, отсутствует вектор на управление качеством медицинской помощи.
В настоящее время по всей стране проводится внедрение технологий бережливого производства в амбулаторные организации, сформулирована «Новая модель первичной медико-санитарной помощи». Однако анализ результатов внешних аудитов, до внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора по организации внутреннего контроля качества выявляет отсутствие системного подхода к управлению качеством и большое количество рисков оказания медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих первичную медико-санитарную помощь.
Практика проведения регулярных внутренних аудитов в медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, согласно Практическим рекомендациям Росздравнадзора, позволяет не только проводить оценку качества и безопасности медицинской деятельности, но и внедрять систему управлению качеством.
Мировая практика внедрения различных систем менеджмента качества демонстрирует, что нет одной эффективной стратегии по управлению качеством. Эффективным способом оказалось сочетание нескольких подходов, например:
Управление рисками
Внедрение системы управления качеством
Регулярная внутренняя и внешняя оценка
Управление ресурсами
Укрепление управленческого звена
Использование локальных протоколов и стандартов
Активное вовлечение пациентов в процесс оказания помощи
Мотивация сотрудников в процесс управления качеством
Мониторинг и анализ «неблагоприятных событий"
Все вышеперечисленные общие подходы возможны для эффективной организации внутреннего контроля качества в амбулаторном звене здравоохранения. Но управление качеством требует применение системного подхода.
Развитие системы внутреннего обучения сотрудников
Для реализации организации внутреннего контроля качества и безопасности необходимо проведение циклов обучения качеству и безопасности медицинской деятельности в амбулаторном звене здравоохранения на государственном уровне.
В дальнейшем развитие системы внутреннего обучения очень важно для развития совершенствования любой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Темы внутреннего обучения должны определяться самой медицинской организацией в зависимости от потребностей и выявленных рисков при оказании медицинской помощи. При низком уровне квалификации сотрудников в той или иной области возможно на первоочередном этапе привлечение к обучению внешних экспертов, сотрудников учебно-исследовательских учреждений, проведение обучения на базах учреждений медицинского и дополнительного профессионального образования, а далее каскадным способом осуществлять передачу информации, полученных знаний другим сотрудникам. Возможно использование каскадного внутреннего обучения с помощью внедрения системы наставничества. Безусловно, в настоящий момент это очень актуально для амбулаторного звена здравоохранения в связи с большим количеством вновь пришедших выпускников медицинских ВУЗов без постдипломного образования(ординатура, интернатура). Для совершенствования навыков сотрудников при оказании медицинской помощи, эффективно использовать обучение в симуляционном центре. Основным требованием таких тренингов является их регулярность проведения. Особое внимание при проведении таких занятий следует уделять командной работе, прогнозированию рисков и разработке корректирующих мер. Особенно использование симуляционного центра в амбулаторном звене эффективно при отработке навыков при оказании экстренной и неотложной помощи, поскольку реанимационные бригады отсутствуют.
Внутренне обучение должно быть непрерывным и регулярным, чтобы оно было эффективным. Эксперты предлагают, и практика подтверждает, что обучение должно носить интерактивный характер Farrow R., Norman G. The effectiveness of PBL: the debate continues. Is meta-analysis helpful? Med. Educ. 2003. - 37. P. 1131--1132. Neville A. Problem-based learning and medical education forty years on. Med.Princ.Pract. 2009. - 18. P. 1--9.,, Sanson-Fisher R.W., Lynagh M.C. Problem-based learning: a dissemination success story? Med. J. Aust. 2005. - 183. P. 258--260.. Такой формат обучения дает участникам больше знаний и позволяет создать или укрепить корпоративную культуру.
Создание мультидисциплинарных групп. Внедрение системы регулярных аудитов.
Для организации внутреннего контроля качества и безопасности необходимо создание мультидисциплинарных рабочих групп, задача которых было бы проводить оценку медицинской деятельности и разработка мер к повышению качества и безопасности медицинской помощи. В рабочие группы должны входить не только сотрудники управленческого звена, как это происходит с врачебными комиссиями, но и линейные сотрудники. Отличительной особенностью от врачебных комиссий, при создании рабочих групп должно являться мультидисциплинарный ее характер. Деятельность данных групп должна быть неформальной, а также не дублировать деятельность врачебных комиссий, подкомиссий, которые играют большую часть формальный характер в амбулаторном звене здравоохранения и занимаются заверением, подписанием различных протоколов, документов.
Эффективным инструментом при оценке медицинской деятельности являются аудиты (внутренние, внешние). Поэтому внедрение системы аудитов в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, позволят проводить объективную оценку медицинской деятельности. Однако целью внутренних аудитов должно быть не только оценка, разработка коррекционных мероприятий по факту выявления рисков, но и поиск областей для улучшения медицинской деятельности.
В ходе работы аудиторов, и при принятии управленческих решений целесообразно отказываться от существующей практики, направленной на поиск виновного. Наоборот, анализ деятельности амбулаторных учреждений должен быть направлен на создание системы мониторинга медицинских или организационных ошибок, при которой сотрудники бы сами могли сообщить о своих ошибках или наоборот представлять свои предложения по улучшению деятельности. Реализация этой системы возможна как на анонимной основе, либо наоборот, открыто с привлечением методов стимулирования(материальное, нематериальное).
В амбулаторном звене здравоохранения необходимо введение в практику углубленного анализа «неблагоприятных случаев», «критических событий» с последующим внедрением управленческих решений.
Важно также проводить информирование всех сотрудников по результатам аудитов, анализа результатов по качеству и безопасности медицинской деятельности, что повысит вовлеченность персонала в процессы управления качеством.
Стандартизация процессов динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими заболеваниями
Направления деятельности в амбулаторном звене здравоохранения нуждаются в стандартизации процессов, особенно это касается динамического наблюдения за пациентами, страдающими хроническими больными», в том числе за маломобильными пациентами.
Целесообразно создание алгоритмов наблюдения за пациентами, страдающими разными заболеваниями, включая аспекты диагностики, лечения, профилактики. Полезным будет создание отдельных алгоритмов для наблюдения особых категорий лиц: беременные, кормящие, лица с иммунодефицитом, пациенты с почечной/печеночной недостаточностью, пациенты сердечной недостаточностью. Возможно также создание и использование отдельных алгоритмов по ведению пациентов, принимающих особые группы препаратов: антикоагулянты, антидепрессанты, сердечные гликозиды, амиодарон, инсулин и другие препараты с наиболее высоким риском, используемые как очень часто, так и наоборот очень редко.
Необходимо создание отдельных алгоритмов для пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, включая вопросы эффективного обезболивания, наблюдение после лучевой терапии, химиотерапии, выписка рецептов наркотических препаратов.
Оказание паллиативной помощи в условиях поликлиники и оказание помощи на дому требует нового подхода, стандартизации процессов, проведения обучения сотрудников последующим направлениям: паллиативная помощь, гериатрия. Обучение сотрудников оценке боли и вопросам профилактики падений, пролежней. Введение в практику алгоритмов динамического наблюдения за такими пациентами в условиях конкретного амбулаторного учреждения наряду с разукрупнением терапевтических (ВОП) участков позволит повысить качество оказываемой помощи.
Все алгоритмы необходимо создавать на основе последних клинических рекомендаций и с высокой доказательной базой.
Акцент в первичной медико-санитарной помощи на профилактическую работу
Подход к организации профилактической работы необходимо тоже изменять, консультирование пациентов по этому поводу также четко отрегулировать с учетом последних рекомендаций ВОЗ, национальных, европейских рекомендаций. Возможно создание для сотрудников информационных источников (алгоритмы, СОПы, памятки).