Дипломная работа: Управление качеством в амбулаторном звене здравоохранения

Хирургическая безопасность. Профилактика рисков, связанных с хирургическими вмешательствами.

Организация оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины в соответствии с клиническими рекомендациям (протоколами лечения).

Требования, указанные во второй части, погружены в оценочные листы. Данные листы удобны для использования на практике при выстраивании системы внутреннего контроля качества, и создают основу для алгоритма действий при проведении внутренних аудитов, проверок, для управления рисками при оказании медицинской помощи.

Структура оценочного листа представляет набор групп показателей, их максимальное количество в одном разделе составляет - 20, а минимальное количество - 3. К каждому показателю приведен порядок оценки, и для удобства практического использования двоичная система оценки (соответствие - «да» или несоответствие - «нет»).

В приложении 1 приведен пример структуры оценочного листа Практические рекомендации (предложения) Росздравнадзора по организации в внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности(поликлинике). Режим доступа: http://cmkee.ru/upload/docs/%D0%9F%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%9F%D0%9E%D0%9B%D0%98%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B0.pdf(дата обращения: 20.03.2019).:

Согласно оценочным листам проводится оценка структуры: материальных ресурсов, интеллектуальных ресурсов и кадрового потенциала. Особенностью рекомендаций является оценка процессов, связанных с пациентом (медицинские вмешательства, лечение, обращения и т.д.) и организационными процессами (ведение первичной медицинской документации, закупка лекарственных средств, обслуживание медицинского оборудования). Можно также проводить оценку результатов согласно количественным показателям, указанным в конце каждого из 15 направлений. Таким образом, в практических рекомендациях имеется 2 вида показателей - качественные, которые позволяют оценить ресурсы и процессы медицинской организации; количественные показатели, с помощью которых можно проанализировать результаты (исходы) и эффективность работы МО. Все качественные показатели оцениваются с помощью двоичной системы:

«да/соответствие» (наличие, соответствие, исполнение и т.д.);

«нет/несоответствие» (отсутствие, несоответствие, неисполнение, неполное или неправильное исполнение и т.д.).

Для проведения аудитов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности поликлиник предлагается использовать четыре источника информации:

анализ документации (нормативной и медицинской);

оценка знаний и навыков персонала путем опроса, тестирования, демонстрации навыков;

опроса пациентов и членов их семей (в т. ч. результатов анкетирования);

прямое наблюдение за процессами в медицинской организации.

Каждая группа показателей оценивается с помощью вышеперечисленных источников.

Для проведения оценки внутреннего контроля качества создана процентная шкала соответствия, представленная в таблице 2.

Таблица 2. Процентная шкала соответствия для проведения оценки согласно требованиям Практических рекомендаций

На основе данных Практических Рекомендаций сформированы требования системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности, предназначенные для организации и проведения добровольной сертификации медицинских организаций. Данная сертификация проводится по собственному желанию медицинских организаций и представляет собой оценку системы качества и безопасности медицинской деятельности. За основу взята мировая практика проведения подобных добровольных сертификаций в сфере здравоохранения. Срок сертификата составляет: три года, однако при дальнейшем неисполнении сертификационных требований действие сертификата может быть остановлено.

С помощью оценочных листов можно проводить как внутренние аудиты (силами сотрудников самой организации), так и внешние аудиты (с привлечением сторонних специалистов) системы обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности.

Внешние аудиты проводятся на основании оценочных листов, и формируются в виде отчетов с подробным описанием заключения по каждому из групп показателей (требований). Данные категории подробно описываются и также приводятся рекомендации по внедрению изменений или проведению корректирующих действий. Категориями заключения в отчете является: несоответствие (т.е. невыполнение требований) и наблюдение (потенциальное несоответствие или место, где возможны улучшения).

Цель данного исследования является оценка медицинской деятельности амбулаторных учреждений, принимающих участие в проекте внедрения Практических предложений.

Проект внедрения практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества Росздравнадзора подразумевает несколько этапов. Внедрение процессов построено на современных представлениях о внедрении систем менеджмента качества в медицинские организации. Таким же образом рекомендовано, например, внедрение европейской модели (EFQM). Основными этапами внедрения являются:

Проведение самооценки (внутреннего аудита) на основании оценочных листов практических рекомендаций Росздравнадзора.

Проведение внешней оценки в соответствии.

Процесс реализации мероприятий по внедрению системы управления качеством, по совершенствованию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с практическими рекомендациями Росздравнадзора и с учетом результатов ранее проведенных внешнего и внутреннего аудитов.

Проведение контрольной внешней оценки системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на соответствие требованиям, указанным в практических рекомендациях.

Особо важным при внедрении проекта и дальнейшем совершенствовании качества является создание и активное функционирование мультидисциплинарных рабочих групп. Именно они проводят внутренние аудиты, создают регламентирующие документы и являются ответственными за реализацию мероприятий по внедрению требований.

Аудиты проводятся во всех структурных подразделениях, связанных непосредственно с оцениваемым процессом. Метод оценивания результатов аудитов состоит из суммирования общего уровня соответствия деятельности амбулаторной организации по каждому из разделов (направлений) практических рекомендаций на основе групп показателей. Оценка проводится достаточно строго - несоответствие лишь по одному из критериев (показателей) внутри группы критериев(показателей) приводит к несоответствию целой группы показателей. При оценке применяется также системный подход.

Данное исследование посвящено оценке состояния внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности амбулаторных учреждений, участвующих во внедрении практическими рекомендациями Росздравнадзора. Количество медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, составляет на 01.05.2019 года: 14 государственных поликлиник и 1 кожно-венерологический диспансер, которые участвуют во внедрении Проекта по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Внедрение проекта происходило в 5 регионах страны.

2.3 Результаты оценки систем управления качеством

Исследование проводилось на основании данных отчетов внешних аудитов пилотируемых амбулаторных учреждений, а также анализа результатов анкетирования рабочих групп медицинских организаций. Внешние аудиты были проведены в 15 амбулаторных учреждениях, 13 из которых являются государственными поликлиниками, 2 поликлиники являются структурными подразделениями комплексов: стационар-поликлиника, 1 медицинская организация представляет собой областной кожно-венерологический диспансер.

Анализируя результаты внешних аудитов до внедрения практических рекомендаций, Росздравнадзора только по 1 разделу достигнуто условное соответствие: это безопасность медицинских изделий, которая эффективна, но имеется необходимость в изменении системы обеспечения безопасности медицинских изделий. Наименьшее соответствие выявлено по разделам: организация профилактической работы, эпидемиологическая безопасность, лекарственная безопасность, идентификация личности пациента, стационарозамещающие технологии. Остальные разделы, такие как: управление персоналом, организация экстренной и неотложной помощи, диспансеризация прикрепленного населения, диспансерное наблюдение пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, преемственность медицинской помощи, безопасность среды, хирургическая безопасность, набрали только чуть больше 50 % соответствия. Даже организация регистратуры, которой в настоящее время уделяется много времени, не достигла уровня условного соответствия (64,6 %).

Таблица 3. Средние значения соответствия по направлениям практических рекомендаций Росздравнадзора по результатам проведенных внешних аудитов

Если говорить об организации оказания медицинской помощи на основании данных доказательной медицины(соответствие клиническим рекомендациям), это самый трудно оцениваемый раздел практических рекомендаций. Аудит данного направления выявил отсутствие в большинстве случаев использования протоколов лечения. В ходе аудитов отмечено, что клинические рекомендации на рабочем месте отсутствуют у большинства врачей (не менее 10 врачей в каждой МО) как на бумажном носителе, так и в электронном виде. В отделении «помощи на дому» не было предоставлено клинических рекомендаций, в том числе для пожилых пациентов (по профилю геронтология), хотя обслуживается пожилой контингент пациентов. Врачам приходится пользоваться личными гаджетами (телефон) для поиска необходимой информации, что затрудняет поиск при пациенте. При постановочных задачах в ходе аудита, не все врачи знали (опрошено не менее 150 врачей), каким информационным ресурсом необходимо пользоваться в поиске клинических рекомендаций (чаще всего использовали сайты популярной медицины для широкого круга читателей). Врачебный персонал отмечал регулярность проведения конференций по диагностике и лечению разных нозологий, однако, не все (не менее 1/3 от опрошенных) с уверенностью смогли продемонстрировать знания тем конференций, указывая только общее впечатление. Можно отметить, что чаще всего после проведенных конференций персоналу никаких памяток, презентаций и иного методического материала не предоставляется.

Анализ безопасности медицинских изделий выявил достаточно формальный подход к организации технического обслуживания, отсутствуют требования к компаниям, осуществляющей обслуживание медицинской техники, нередко эксплуатация производится вразрез с инструкцией по эксплуатации. Обучение персонала контроля безопасности медицинского оборудования проводится в недостаточном объеме и нерегулярно. Отсутствует система регистрации и учета побочных действий, нежелательных реакций при использовании медицинских изделий и оборудования.

Сравнительный анализ внешних аудитов медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которые внедряли практические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, и которые не участвовали в проекте внедрения рекомендаций Росздравнадзора, представлен в таблице 4.

Таблица 4. Сравнительный анализ внешних аудитов медицинских организаций, внедрявших рекомендации Росздравнадзора и не участвующих в проекте внедрения практических рекомендаций Росздравнадзора