У женщины 60 лет после перенесенного 6 месяцев назад инфаркта миокарда с зубцом Q передне-боковой локализации постепенно стала нарастать одышка при физической нагрузке, появилась тяжесть в правом подреберье, ухудшился аппетит, появились отеки на голенях, которые после ночного отдыха уменвшаются. При опросе у больной не выявлено стенокардии напряжения, не было повторного длительного болевого синдрома подобно тому, чтр имелся в прошлом, когда у больной развился инфаркт миокарда.
При осмотре: расширение левой границы сердца до передней подмышечной линии, верхушечный толчок разлитой. В области 3-4-го межреберья слева определяется наличие пульсации. При аускультации ритм сердца правильный с частотой 88 в 1 минуту, над верхушкой сердца выслушивается ритм галопа, длительный систолический шум, акцент II тона на аорте. АД 170/100 мм рт ст. В нижних отделах обоих легких имеются влажные мелкопузырчатые хрипы, нижний край печени находится на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, свободной жидкости в брюшной полости нет, отеки на стопах и голенях. Больная периодически принимала только валидол, валокордин.
1. Какое осложнение развилось у данной больной? Какие еще заболевания могут к нему привести?
У больной развилась сердечная недостаточность, которая может осложнять кардиомиопатии (дилатационную, гипертрофическую, рестриктивную), диффузный миокардит, ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз), болезни эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет) и соединительной ткани, артериальную гипертензию, пороки сердца (как следствие ревматизма, инфекционного эндокардита, врожденные), перикардиты, тампонаду сердца, сдавление сердца экссудатом или опухолью, возрастные изменения.
2. Какова причина дилатации полостей у данного больного?
Ремоделирование левых отделов сердца после перенесенного обширного инфаркта миокарда.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
Осн.: ИБС (стабильная стенокардия, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз). Фон: Артериальная гипертензия, вероятнее эссенциальная, II стадия, высокий риск течения. Осл.: ЗСН, II Б стадия, III ФК (застойные легкие, застойная печень, периферические отеки).
4. Назначьте план обследования.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, кардиальные ферменты, электролиты); ЭКГ, Эхо-КГ с допплеровским исследованием, холтеровское мониторирование ЭКГ; рентгенография органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и почек, консультации окулистом и невропатологом.
5. Назначьте лечение данной больной и обоснуйте его.
Расширение полостей сердца, митральная регургитация, синусовая тахикардия на фоне выраженной систолической формы хронической сердечной недостаточности служат показанием для назначения сердечных гликозидов. Выраженной застой крови требует назначения диуретиков. Так как больная до этого не лечилась мочегонными препаратами, то средством выбора является тиазидовый диуретик в относительно небольшой первой дозе. Большие размеры сердца могут быть несколько уменьшены с помощью ИАПФ. Наиболее доступным препаратом, из этой группы является эналаприл. Начальная доза не должна превышать 2,5 мг. Этот препарат также будет уменьшать риск гипокалиемии.
6. Назовите кардиальные компенсаторные механизмы при формировании данного осложнения.
а) механизм Франка-Старлинга; б) ремоделирование миокарда (совокупность изменений формы левого желудочка, величины его полостей и массы миокарда, возникающие в ответ на неадекватные гемодинамические условия функционирования сердца). Ремоделирование воплощается в его гипертрофии, дилатации и геометрической деформации.
7. Какие формы указанного осложнения в зависимости от механизма развития вы знаете и чем они характеризуются. Особенности лечения каждой формы.
Левосердечная (обусловлена насосной недостаточностью левых отделов сердца), правосердечная (обусловлена насосной недостаточностью правых отделов сердца), сочетанная.
Систолическая форма нарушение гемодинамики обусловлено главным образом недостаточностью систолической функции желудочка (ов), что проявляется снижением фракции выброса менее 50% (при ДКМП, воспалительных поражениях миокарда, постинфарктом кардиосклерозе с дилатацией ЛЖ). При диастолической форме сердечной недостаточности инотропная функция миокарда не страдает, либо снижается очень умеренно, а в ряде случаев даже повышается. В ее основе лежит нарушение расслабления и увеличивающаяся ригидность миокарда (при гипертрофической кардиомиопатии, рестриктивных поражениях сердца, констриктивном перикардите, гипертоническом сердце).
Лечением а) систолическая: ИАПФ - препараты выбора. Диуретики (совместно с ИАПФ и/или бета-блокаторами). Диуретики не следует применять в качестве монотерапии даже в случаях умеренно выраженной ХСН из-за усиления нейрогуморальной активации. Бета-блокаторы - если ФВ менее 35-40% и класс СН I или II - в комбинации с ИАПФ или диуретиками, начиная с минимальных доз. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилататоры (нитропрепараты - уменьшают постнагрузку и снижают давление наполнения левого желудочка). Негликозидные инотропные средства (ингибиторы фосфодиэстеразы, бета-адреномиметики), диастолическая - ИАПФ в сочетании с диуретиками, либо комбинация из трех препаратов, включая бета-блокаторы. Сердечные гликозиды не рекомендуется применять при диастолической дисфункции ЛЖ и фракции выброса более 45%, ибо данные препараты могут усугублять нарушение диастолического расслабления за счет повышения концентрации ионов внутриклеточного кальция.
8. Возможно ли хирургическое лечение данного осложнения? Есть ли показания для операции у данной больной?
а) трансплантаця сердца (при терминальной ХСН - единственный эффективный метод), противопоказан при возрасте старше 60 лет, тяжелой печеночной и почечной недостаточности, злокачественных новообразованиях и др.; б) кардиомиопластика подшивают Скелетную мышцу (m. latissimus dorsi) к миокарду. Скелетную мышцу стимулируют электрическим импульсом с помощью кардиостимулятора, вызывая ее синхронное сокращение с миокардом. Методика позволяет повысить насосную функцию сердца и предотвратить дальнейшую дилатацию полостей сердца.
9. Какие рекомендации должна была выполнять больная после выписки из стационара, когда перенесла инфаркт миокарда.
Общие рекомендации: соблюдение диеты, снижение массы тела, медикаментозная терапиям постоянный прием ИАПФ или бета-блокаторов, аспирина, нитратов.
Больной А., 26 лет, доставлен в отделение неотложной кардиологии после тяжелой физической работы (колол ломом лед) с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в спину, живот, ноги, неоднократную рвоту.
Около семи лет назад впервые отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. Обследован, освобожден от службы в армии в связи со стойкой артериальной гипертензией, отмечает периодическое повышение АД до 200/110 мм рт ст. Мать, по национальности армянка, страдает эссенциальной гипертензией с 28 лет, в 40 лет получила II группу инвалидности по данному заболеванию. Похож внешне на мать. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Работает программистом в НИИ.
При осмотре: состояние тяжелое, возбужден, двигательно активен. Телосложение правильное, гиперстеническое. Ожирение I степени. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, усилена пульсация дуги аорты над грудиной. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум над всей поверхностью сердца max на аорте. Расширен сосудистый пучок. АД 190/110 мм рт ст. Пульс 112 в минуту. Печень по краю реберной дуги.
Срочно сделан неполный анализ крови: эритроциты - 4,2 х 1012/л, гемоглобин - 130 г/л, цв. показ. - 0,83, лейкоциты - 18,0 х 109/л , СОЭ - 35 мм/ч.
На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, левограмма, Rvs-v6 > Rv4, STV4-v6 - на изолинии, TV4-ve - отрицательный, глубокий, симметричный.
1. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.
Осн.: Эссенциальная артериальная гипертензия III стадии, высокий риск течения. Фон.: Ожирение I ст. Осл.: расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, синусовая тахикардия.
2. Какие заболевания (их осложнения) могут иметь подобную клиническую картину?
Инфаркт миокарда, осложненный разрывом сердца; спонтанный пневмоторакс со смещением средостения, фибринозный плеврит, гипертонический криз, ТЭЛА.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте интерпретацию результатов.
Самое точное - ЭхоКГ (выявление аневризматического расширения надклапаного участка аорты), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в динамике, общий анализ крови, биохимическое исследование крови (отсутствие характерной для инфаркта миокарда динамики ферментов: сначала КФК, потом -ЛДГ).
4. Проведите дифференциальную диагностику между данным заболеванием (осложнением) и любыми двумя другими, имеющими подобную клиническую картину.
С острым инфарктом миокарда. Главные критерии дифференциальной диагностики - данные ЭКГ (нет патологического Q или QS, выраженной элевации ST) и ЭхоКГ (нет зон акинезии, гипокинезии, есть аневризматическое расширение аорты над аортальным клапаном). Кроме того, при расслаивающей аневризме лейкоцитоз может быть со сдвигом влево и сразу - с ускорением СОЭ, а изменение ферментов крови - за счет общих фракций - ЛДГ, ACT, АЛТ.
5. Опишите патоморфологическую картину при данном заболевании.
Повреждение начинается с внутренних слоев, интимы аорты и может распространяться одновременно и в глубину (до разрыва) и вдоль аорты (до аортального клапана с тампонадой сердца, до абдоминального отдела аорты).
6. Какое лечение Вы назначите данному больному? Выпишите рецепты, расскажите фармакодинамику лекарственных препаратов. Показано ли хирургическое лечение, если да, то какое?
Самое эффективное - хирургическое лечение (укрепление стенки аорты, пластика). Консервативное: строгий постельный режим, назначение эффективной гипотензивной терапии (внутривенное введение нитроглицерина, изокета, лазикса, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов кальция, клофелина, гидралазина), внутривенное введение дроперидола, реланиума (седуксена), необходимо ограничение обьема вводимой жидкости (чтобы не увеличивать объем циркулирующей крови), добавление противовоспалительной терапии (НПВС).
7. Расскажите о профилактике данного заболевания, его осложнений.
Стабилизация АД, по возможности, удерживать его на цифрах 140/80 мм рт ст. Для этого необходимы:
• коррекция массы тела (уменьшение потребления соли, жидкости, диета с ограничением животных жиров, холестерина, устранение из рациона легко усваиваемых углеводов).
• борьба с гиподинамией
• нормализация тонуса симпатической нервной системы - нормализация сна, отдыха, занятия аутотренингом, консультации у психолога, психотерапевта для изменения стереотипов поведения, поиск работы с возможностью личностного роста.
• прекращение курения
• прекращение злоупотребления алкоголем
• коррекция фоновых заболеваний (сахарного диабета, поражение почек и т. д.)
• ограничение тяжелого физического труда.
8. Каков прогноз при данном заболевании, его осложнениях?
Прогноз при расслаивающей аневризме аорты неблагоприятный во всех отношениях.
Мужчина 72 лет, доставлен в кардиологическое отделение с жалобами на удушье, кашель с отделением мокроты розового цвета, выраженную общую слабость. Больным себя считает в течение 7 лет после перенесенного распространенного инфаркта миокарда. В эти годы периодически беспокоила одышка после физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2-го этажа. Иногда к вечеру появлялись отеки на ногах, беспокоила тяжесть в правом подреберье. Принимал постоянно пролонгированные нитраты, периодически фуросемид. Последнее ухудшение в течение 5-7 дней, когда после работы на садовом участке усилилась одышка. Сегодня ночью проснулся от чувства нехватки воздуха, которое перешло быстро в одышку смешанного характера, затем - в удушье, появился кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, в связи с чем больной был срочно госпитализирован.
При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее, ЧДД 32 в мин., дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии. При кашле выделяется пенистая розовая мокрота в большом количестве. Тоны сердца не выслушиваются из-за большого количества разнокалиберных сухих и влажных хрипов. АД 150/100 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги.
На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, QSv2-v4, глубокий Qvs-v6, ST V2-V4 выше изолинии на 4 см, ST vs-ve - на изолинии, Т vsv6 сглажен.
1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование, заключение по ЭКГ.
Осн.: ИБС (распространенный постинфарктный, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз, не исключается повторный ИМ в области рубца, астматический вариант клинического течения). Фон.: атеросклероз аорты, эссенциальная гипертония. Осл.: синусовая тахикардия, ЗСН II Б - III ФК, с эпизодами ОЛЖН (манифестирующий альвеолярный отек легких).
По ЭКГ: синусовая тахикардия, рубцы: трансмуральный передне-перегородочно-верхушечный и крупноочаговый передне-боковой, подъем ST >2мм в V2-V4 свидетельствуют или о повторном ИМ в зоне рубца, или о хронической аневризме в этой области.
2. Какие заболевания (осложнения) могут давать подобную клиническую картину?
Осложненный повторный инфаркт миокарда, острая пневмония, ТЭЛА, новообразование легких, постинфарктный кардиосклероз, осложненный хронической аневризмой, ОЛЖН; осложненный гипертонический криз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?
ЭКГ в динамике (сравнить с ЭКГ при прошлой госпитализации ); общий анализ крови в динамике (при повторном ИМ - нейтрофильный лейкоцитоз, "феномен ножниц"), биохимическое исследование крови (увеличение КФК, ЛДГ, АЛТ, ACT), УЗИ (исключение аневризмы, зоны гипо- или акинезии), рентгенография органов грудной клетки, свертывающая система крови, осмотр невропатолога (рефлексы).
4. Какое осложнение определяет тяжесть состояния больного, патогенез данного осложнения (патоморфологический субстрат, его варианты), стадии развития?
Тяжесть состояния больного определяется ОЛЖН(отеком легких). Известно, что это осложнение по Киллип проходит 3 стадии: I - ОЛЖН (влажные хрипы) - объясняется единичными влажными хрипами в легких (почти у 80 % больных), акцентом II тона на легочной артерии и отсутствием жалоб на затруднение дыхания, связано с повышением конечного диастолического давления в ЛЖ в связи с увеличением жесткости пораженной стенки ЛЖ в первые часы, II - ОЛЖН (сердечная астма) - интерстициальный отек легких, в клинике может добавляться ритм галопа, систолический шум из-за относительной недостаточности МК, повышения конечного диастолического давления в ЛП, появляется чувство нехватки воздуха, в легких могут быть только сухие хрипы (сопутствующий бронхоспазм), III - ОЛЖН (альвеолярный отек легких) - с расширением сердца влево вниз и вверх, удушьем, дыханием типа Чейн-Стокса, обилием разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности легких. При этом выражены признаки легочной гипертензии, присоединяется перегрузка правого желудочка и правого предсердия, относительная недостаточность трикуспидального клапана, увеличение печени; происходит сначала перевозбуждение, а затем угнетение дыхательного центра, увеличивается порозность артериол и капилляров в легких, наблюдается шунтирование крови в легких, легкие становятся органом-депо крови, развивается сначала локальный, а позже - общий синдром ДВС.