Больная 35 лет доставлена машиной скорой помощи в приёмное отделение больницы скорой помощи в бессознательном состоянии с судорожными припадками. Отёчное лицо, отёки на нижних конечностях, отёк подкожной клетчатки туловища. Бледность кожных покровов и слизистых ЧД 27 в мин. В лёгких везикулярное дыхание. Пульс 72 в мин, твёрдый, рисмичный. АД 240/130 мм рт. Ст. Тоны приглушены, ритмичные. Вне приступа судорог живот мягкий. Муж пациентки пояснил, что больна третий день. В первый день заболевания отмечалась слабость, голоЁные боли, повышение температуры до 38,3 С, тяжесть в поясничной области, снизился диурез, моча цвета «мясных помоев», появились отёки. За медицинской помощью не обращалась. Состояние ухудшилось, развилась острая потеря зрения, потеряла сознание, что явилось поводом вызова скорой помощи.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз (д-зы) и проведите обследование.
2. Какие исследования необходимо провести немедленно в данном случае?
3. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести. При этом обьясните их необходимость?
4. Какие лабораторно-инструментальные необходимо провести для верификации диагноза?
5. Каков патогенез состояния, описанного при поступлении в приёмное отделение?
6. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.
7. Назначьте лечение больной, коментируя цель реабилитационных мероприятий.
8. Расскажите о прогнозах в данном случае.
Приложение к задаче 93
Общий ан крови: эр - 2500 000, Нв 90 г/л, L - 10200
Э- 3%, пал - 4%, сегм - 73%, Л-15%, М - 5%, СОЭ -55 мм/час.
Общий анализ мочи: (Проведена катетеризация мочевого пузыря) отн. пл. 1,030, цвет розовый, прозрачность - мутная, белок 15,3 г/л, L - 1-12 в п/зр., Ег -сплошь в полях зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, глюкоза не обнаружена. , БАК: глюкоза крови - 4,2 ммоль/л, мочевина крови - 20,5 ммоль/л, К - 5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, Са - 2,12 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.
Консультация и заключение невропатолога: тонические судорги переходят в клонические. Начинаются с мышц лица и верхних конечностей, а затем охватывают остальные части тела. Приступ судорг от 30 до 40 секунд. Гиперрефлексия, нистагм, цианоз, больная в коме.
Заключение окулиста - отек диска зрительного нерва.
История болезни из поликлиники. При анализе ее данных установлено, что пациентка обращалась в поликлинику за последние 10 лет 3 раза по поводу острого трахеобронхита, ОРВИ, фурункула пр. предплечья. При исследованиях ан. крови, мочи, сахара крови патологических изменений не было выявлено.
В отделении:
общий анализ крови: Ег - 3,1 х 1012/л, НЬ - 102г/л, L - 13,0 х 109/л, э. - 2 %, п. -2 %, с. - 72 %, л. - 20 %, м. - 4 %. СОЭ - 53 мм/час.
Общий анализ мочи: отн. плотность - 1,028, цвет - розовый, белок - 6, 7 г/л, L -2-4 в п/зрения, Ег - 40-50 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные.
Суточный диурез в течение 5 дней с момента поступления соответственно - 450 мл; 500 мл; 350 мл; 400 мл; 600 мл.
Биохимия крови: общий белок - 45 г/л, белок методом электрофореза: альбумины - 30%, глобулины 70 %, глобулины: o,i - 3,5 %, 0.2 - 14 %, (3-8 %, у -26 %; билирубин - 9 мкмоль/л, прямой - отр., холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина - 21,8 ммоль/л, креатинин - 240 мкмоль/л, серомукоид - 0,6 ед., СРВ +++, К - 5,5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, хлориды - ПО ммоль/л. Проба Реберга-Тареева: КФ - 50мл/мин.; КР - 100%.
Глазное дно: сужены артерии сетчатки, небольшой отек соска зрительного нерва.
R-ск. органов гр. клетки: Легочные поля усилен за счет сосудистого компонента. Сердце увеличено влево.
ЭКГ - ритм синусовый; во II отв. определяется два преждевременных деформированных желудочковых комплекса; признаки систолической перегрузки левого желудочка.
УЗИ почек: Размеры почек увеличены D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, хорошо видны пирамидки.
Эталон ответа 93.
1. а) острый гломерулонефрит развёрнутый клинический вариант, осл. Эклампсия, острая почечная недостаточность;
б) хр. Гломерулонефрит, смешанная форма, стадия обострения;
в)эпилепсия;
г) опухоль головного мозга;
д)кровоизлияние в мозг. f
2. Общ. ан. мочи, общ. ан. крови, глюкоза крови, мочевина крови, К, Na, Ca, C1. Консультация невропатолога, окулиста.
Общий ан крови: эр - 2500 000, Нв 90 г/л, L - 10200 Э- 3%, пал - 4%, сегм - 73%, Л-15%, М - 5%, СОЭ -
55 мм/час.
Общий анализ мочи: (Проведена катетеризация мочевого пузыря) отн. пл. 1,030, цвет розовый, прозрачность - мутная, белок 15,3 г/л, L - 1-12 в п/зр., Ег -сплошь в полях зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, глюкоза не обнаружена.
БАК: глюкоза крови - 4,2 ммоль/л, мочевина крови - 20,5 ммоль/л, К - 5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, Са - 2,12 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.
Консультация и заключение невропатолога: тонические судорги переходят в клонические. Начинаются с мышц лица и верхних конечностей, а затем охватывают остальные части тела. Приступ судорг от 30 до 40 секунд. Гиперрефлексия, нистагм, цианоз, больная в коме. Заключение окулиста - отек диска зрительного нерва.
3. В/венно струйно: Lasix - 4 ml; Sol. Magnesii sulf. 2,5% - 10 мл медленно в/в,
Sol. Clophelini 0,01% - 1 ml + Sol. Glucosae 5% - 20 ml в/в.
Оправдано в/в медленное введение р-ра эуфиллина 2,4% - 10 мл.
Инъекции седуксена(реланиума)
Спиномозговая пункция.
Снижение ДА, дегидратация и купирование судорг. Приложение
4. Запросить из поликлиники историю болезни. При анализе ее данных установлено, что пациентка обращалась в поликлинику за последние 10 лет 3 раза по поводу острого трахеобронхита, ОРВИ, фурункула пр. предплечья. При исследованиях ан. крови, мочи, ссссахара крови патологических изменений не было выявлено. В отделении: общий анализ крови: Ег - 3,1 х 1012/л, НЬ - 102г/л, L - 13,0 х 109/л, э. - 2 %, п. -
2 %, с. - 72 %, л. - 20 %, м. - 4 %. СОЭ - 53 мм/час. Общий анализ мочи: отн. плотность - 1,028, цвет - розовый, белок - б, 7 г/л, L -
2-4 в п/зрения, Ег - 40-50 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые, зернистые,
восковидные, эритроцитарные.
Вопрос. Расскажите о диагностически-прогностической значимости
цилиндроурии.
Суточный диурез в течение 5 дней с момента поступления соответственно - 450
мл; 500 мл; 350 мл; 400 мл; 600 мл.
Биохимия крови: общий белок - 45 г/л, белок методом электрофореза:
альбумины - 30%, глобулины 70 %, глобулины: ai - 3,5 %, 0.2 - 14 %, (3 - 8 %, у -
26 %; билирубин - 9 мкмоль/л, прямой - отр., холестерин - 7,8 ммоль/л, мочевина
- 21,8 ммоль/л, креатинин - 240 мкмоль/л, серомукоид - 0,6 ед., СРБ +++, К - 5,5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, хлориды - НО ммоль/л. Проба Реберга-Тареева: КФ - 50мл/мин.; КР - 100%.
Глазное дно: сужены артерии сетчатки, небольшой отек соска зрительного нерва.
R-ск. органов гр. клетки: Легочные поля усилен за счет сосудистого компонента. Сердце увеличено влево.
ЭКГ - ритм синусовый; во II отв. определяется два преждевременных деформированных желудочковых комплекса; признаки систолической перегрузки левого желудочка.
УЗИ почек: Размеры почек увеличены D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, хорошо видны пирамидки.
5. Отек головного мозга, как осложнение острого гломерулонефрита, развернутого клинического варианта.
6. Острый ГН, развернутый клинический вариант, осл. Эклампсией, ОГШ и острой левожелудочковой недостаточностью.
7. После проведенного лечения осложнений показано: разгрузочные дни - 2-3 дня, прием жидкости в сутки равен количеству выделенной мочи + 350 - 400 мл.
Петлевые диуретики - лазикс до 120 мг в/венно. Гипотензивные - например дилтиазем по 30 - 60 мг*Зраза в день. Гепарин по 10 000 ЕД * 3 раза п/кожно (контроль за свертываемостью крови) Курантил 25 мг - СД 300-400 мг (в 3 приема по 4 табл.). Преднизолон в СД 70 70 мг (вес больной 70 кг) в 2 приема.
8. Прогнозы:
а. Смерть от ОПН и эклампсии.
б. Выздоровление.
В. Развитие хронического ГН с последующим развитием осложнений: ХПН и летальным исходом.
Больная 40 лет, преподаватель средней школы, была направлена на стационарное обследование из женской консультации, где диагностирована желанная беременность 13 недель. А при исследовании мочи выявлены изменения.
Жалоб при поступлении не предъявляет. Из анамнеза - около 6 лет периодически появляются боли ноющего характера в поясничной области, повышение температуры до 37,3-37,6, при этом изменяется цвет мочи - мутная розового цвета. Отмечает общую слабость.
Выше изложенная симптоматика появляется после охлаждения, перенесенной ангины. Через 1,5-2 месяца лечения состояние улучшается, нормализуется температура, нормализуется цвет мочи. Обострения заболевания 2 раза за время наблюдения в поликлинике.
Бледность кожных покровов, небольшие отеки периорбитальной клетчатки. Со стороны органов дыхания патологических изменений выявить не удается. PS 72 в 1 мин., синхронный на обеих руках, мягкий, полный, неускорен. Границы относительной тупости сердца: правая - на 0,5 см от края грудины, верх. - 3 ребро, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение громкости I и II тонов на верхушке сердца сохранены. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, б/б. Размеры печени по Курлову 8*7*5см; край мягкий б/б. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В положении лежа и стоя почки пальпировать не удается.
При исследовании нейроэндокринной системы патологических изменений невыявлено.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз (д-зы), их обоснование и с какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагностику?
2. Какие медицинские документы следует запросить?
3. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Каков клинический диагноз и проведите обоснование его?
5. Назовите возможные клинические варианты данного заболевания.
6. Данный клинический вариант заболевания чаще трансформируется в какую клиническую форму?
7. Как протекает данное заболевание при беременности?
8. Ваши рекомендации пациентке.
9. Какова терапия заболевания?
10. Прогнозы: для здоровья, жизни, труда.
Приложение к задаче 94
1. Профиль АД 120/80 - 130/80 - 110/70 мм рт.ст. -
2. Общ. ан. крови: Ег - 3,9 х 1012/л, НЬ - 110г/л, L - 4,5 х 109/л, э. - 2 %, п. - 2 %, с. - 54 %, л. - 32 %, м. - 10 %. СОЭ - 30 мм/час.
3. Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, отн. плотность - 1,018, белок - 0,99 г/л, L - 3-4 в п/зрения, Ег - 5-6 в п/зрения. Цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр., соли -ураты.
4. Проба по Зимницкому: -
I пор. - 1,019-130мл;
II пор. - 1,013 - 250 мл;
III пор. - 1,020 - 200 мл;
IV пор. - 1,021 - 100 мл;
V пор. - 1,008 - 210 мл;
VI пор. - 1,016 - 150 мл;
VII пор. - 1,018 - 150 мл;
VIII пор. - 1,020 - 100 мл.
5. Проба Реберга- Тареева - КФ - 80 мл/мин.; КР - 98%.
6. Моча по Нечипоренко: л. - 2500; эр. - 7000; гиалиновые цил.- 1.
7. Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 55%, глобулины -48%. Белки методом электрофореза: 1 - 3,5 %, 2 - 6 %, - 8 %, - 19 %. Холестерин -4,2 ммоль/л, фибриноген - 2 г/л, мочевина - 7,5 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л, серомукоид - 0,3 ед., глюкоза - 5,3 ммоль/л.
8. Бактериурия - 25000 микробных тел в 1 мл мочи.
9. Сосуды глазного дна неизменены.
10. На ЭКГ - ритм правильный, синусовый,80 в 1 мин. Дифф. изменения в миокарде преимущественно левого желудочка.
11.УЗИ почек: контуры ровные, обычных размеров D=S. Повышена эхогенность паренхимы почек, паренхима неистончена. ЧЛС не изменена.
12. Осмотр стоматолога и ЛОР врача - здорова.
Ответы к задаче 94
1. Хр. гломерулонефрит, гематурическая форма вне обострения. 1-ая половина беременности. Дифф. диагностика:
а) МКБ, хр. пиелонефрит
б) Опухоль почек
в) Геморрагический васкулит, вторичный гломерулонефрит с) Гематурическая форма хр. пиелонефрита *
2. Медицинскую карту из поликлиники.
Данные амбулаторной карты: обследована урологически: цистоскопия, в/в урография - патологии не выявлено.Наблюдается в поликлинике в течение 6 лет после стационарного обследования и лечения.
Общий анализ крови: Ег - 3,9 х 1012/л, НЬ - 1 Юг/л, L - 6,5 х 10%, э. - 2 %, п. - 2 %, с. - 54 %, л. - 32 %, м. - 10 %. СОЭ - 20 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет сол.-желтый, отн. плотность - 1,018, белок - 0,99 г/л, L - 4-5 в п/зрения, Ег - 7-9 в п/зрения. Цилиндры един, гиалиновые, един, бактерии. Соли - оксалаты.
Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, альбумины - 30%, холестерин - 4,2 ммоль/л, фибриноген - 3 г/л, мочевина - б ммоль/л, креатинин - 102 мкмоль/л, серомукоид - 0,3 ед., глюкоза - 5,3 ммоль/л.
ЭКГ - ритм правильный , синусовый 74 в 1 мин. , снижение амплитуды Т V4-6.
Глазное дно - сосуды глазного дна обычного калибра, несужены.
Проба Реберга-Тареева: КФ - 85 мл/мин., КР - 99%.
УЗИ почек: почки обычных размеров D=S. Контуры ровные. Несколько повышена эхогенность паренхимы паренхимы. ЧЛС неизменена., конкрементов невыявлено.
Исследование мочи на бактериурию: 15 000 микробных тел в 1 мл мочи.
Проба по Зимницкому: колебания относит. Плотности мочи: от 1,020 - 1,008, СД=1,2л.
Вопрос: какие экстраренальные факторы могут влиять на увеличение содержания мочевины крови?
Вопрос: какой экстраренальный фактор ведет к увеличению содержания креатинина крови?
Биопсия почки при повторной госпитализации больной в терапевтическое отделение: морфологические изменения в сосудах преимущественно клубочков соответствуют мезангиальному типу.
Вопрос: существуют ли зависимость между морфологическим типом изменений в почках и клиническим вариантом заболевания?
3. Соответствуют приложению к задаче.
4. Осн. хрон. гломерулонефрит, гематурическая форма, вне обострения. Беременность 13 недель.
5. Клин, варианты: гематурический, латентный, гипертонический, нефротический, смешанный, быстропрогрессирующий (подострый)
6. Хр, гематурический вариант ГН. Наиболее часто трансформируется в гипертонический.
7. Обострение этой формы ГН во время беременности отмечается редко, но при данной патологии почек часто развивается токсикоз беременности с его неблагоприятными последствиями. Выделяется 3 степени риска, определяющие
частоту неблагоприятного исхода беременности и родов для матери и плода. Они ориентируют врача в отношении прогноза и лечебной тактики. В данном случае I степень риска.
8. Сохранение беременности в данном случае при настаивании больной возможно, хотя при обострении заболевания может быть внутриутробная смерть плода и преждевременные роды. Лечение в условиях стационара, при обострении заболевания, наблюдение у терапевта и акушера-гинеколога.
9. В данном случае, когда нет обострения - ограничение поваренной соли и жидкости, избегать охлаждения.
10. Прогноз: выздоровление не наступит. При прогрессировании заболевания развитие нефросклероза и ХПН. Для труда - относительно благоприятно. При обострении заболевания временно нетрудоспособна. Лечение в условиях стационара.