СГМА, кафедра госпитальной терапии
Мужчина,40 лет, поступил на стационарное лечение в тяжелом состоянии с жалобами на резко выраженную экспираторную одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты до 20-30 мл в сутки, тахикардию, общую слабость, снижение аппетита, боль в правом подреберье, значительные отеки на нижних конечностях. Кашель отмечает многие годы, связывает с курением, одышка - последние 3-5 лет. Ухудшение состояния около двух недель, стала нарастать одышка, появилась субфебрильная температура до 37,5 С. Курит с детства (с 12 лет), в последние годы до 1,5 пачки сигарет в день. Злоупотребляет алкоголем. Не работает.
Объективно: пониженного питания. Диффузный цианоз. Положение в постели вынужденное - сидит с опущенными на пол ногами. АД - 140/80 мм рт.ст. Пульс - 108 в 1мин, ритмичный. При аускультации тоны приглушены, ритмичные, акцент II на легочной артерии. ЧДД - 28 в 1 мин. При перкуссии - над легкими коробочный звук, при аускультации -резко ослабленное везикулярное дыхание, сухие рассеянные басовые хрипы. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край закруглен, болезненный. Массивные периферические отеки.
Общий анализ мокроты: зеленая, вязкая, лейкоциты покрывают все п/зрения, МБТ не обнаружены. ФВД: ЖЕЛ 2,1 л ( 66 % от N ), ОФВ1 1,8 л ( 30 % от N). Газы крови: рО2 - 58 мм рт.ст.; рСО2 -56 мм рт.ст., рН -7,33. Общий анализ крови: Ег - 5,5 х 1012/л, НЬ - 162 г/л, цв. П. - 0, 89, L -8,5 х 109/л, э. - 0, п. - 2, с. - 79, л. - 19, м. - 3, СОЭ - 22 мм/ч, Тг - 240000, ретикул. - 11 %о. На ЭКГ - электрическая ось сердца отклонена вправо, увеличение амплитуды зубца S в грудных отведениях. Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, инфильтрация не выявляется.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику. Какие методы будете использовать.
3. Расскажите о методах верификации обратимого компонента обструкции.
4. Перечислите факторы риска и расскажите патогенез основного заболевания.
5. Расскажите классификацию данного заболевания.
6. Опишите гистологическую картину слизистой бронхов в зоне поражения.
7. Какие лечебные мероприятия показаны Вашему больному?
8. Какие препараты Вы будете использовать для лечения больного и почему? Выпишите рецепты на назначенные препараты.
9. Фармакодинамика и фармакокинетика назначенных лекарственных средств.
Ответы к задаче 1
1. ХОБЛ, тяжелое течение, обострение. Осл: ДН 3 (тяжелая гипоксемия, гиперкапния, ацидоз), вторичная легочная гипертензия. Хроническое декомпенсированное легочное сердце.
2. Бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезни, пневмония, опухоль - легкого, ИБС. Методы: функциональный, рентгенографический, бронхологический, цитологический, электро и эхо кардиографический.
3. Проба с бета-2 агонистом (в данной ситуации мало информативна). Проба с преднизолоном: 20 мг утром 2 недели. В случае прироста ОФВ1 более 20% тест считают положительным.
4. Курение; профессиональные факторы; загрязнение окружающей среды; при обострении - инфекция (Strt. pneumonic, H. influenzae).
5. ХОБЛ: стадия ноль, стадия 1, стадия 2, стадия 3. Основной критерий -показатель ОФВ1. В задаче - тяжелое течение ХОБЛ (ОФВ1 30 % от N).
6. Атрофия слизистой, гибель реснитчатых клеток, перестройка цилиарного эпителия в плоский, переполнение бакаловидных клеток секретом, гипертрофия подслизистых желез, атрофия мышечных клеток, фиброз подслизистого слоя.
7. Противовоспалительные препараты (СГК или ИГК) + бронходилятатоты ( 6-2 агонисты + теофиллин+ антихолинергический препарат). Муколитики. Кислород постоянно. Кровопускание. Диуретики. Антибактериальные препараты (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 генерации). Ингибиторы АПФ.
8. Преднизолон, серевент, теофиллин, фуросемид, аугментин или зиннат, эналаприл.
9. Приводится фармакодинамика и фармакокинетика избранных студентом препаратов.
Больной Т., 58 лет, доставлен в стационар в тяжелом состоянии: сознание спутанное, лихорадка до 40,5° С, адинамчен, боль в левой половине грудной клетки, ЧДД до 36 в 1 мин, кашель с отделением кровянистой мокроты до 100 мл в сутки.
Заболел остро неделю назад. До заболевания находился в запое около месяца. За медицинской . помощью не обращался. Пациент не работает, курит более 40 лет.
Данные общеклинических физических методов исследования: акроцианоз, слева над проекцией верхней доли укорочение перкуторного звука, крепитация. Над проекцией нижней доли и справа сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС до 130 в мин; АД- 90/50 мм рт.ст.
В общем анализе крови: эр. - 3,5х1012 л, Нв - 111 г/л, ц.п. - 0,86, лейкоциты - 25,2х109л, ю-4, п-12, с-72, л-10, м-4, СОЭ-60 мм/час. В мокроте большое количество нейтрофилов, эритроцитов и грам (-) палочек. Общий анализ мокроты: зеленая, вязкая, лейкоциты покрывают все п/зрения, МВТ не обнаружены. Газы крови: рО2 - 63 мм рт.ст.; рССЬ-31 мм рт.ст., рН - 7,23. В амбулаторной карте есть данные ФВД, выполненное за год до госпитализации: ЖЕЛ 4,1 л ( 86 % от N ), ОФВ1 2,8 л ( 69% от N ). На ЭКГ - электрическая ось сердца отклонена вправо, увеличение амплитуды зубца S в грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании выявляется неоднородная инфильтрация от верхушки до уровня 4 ребра левого легкого.
2. Какой этиологический агент у данного пациента вы подозреваете?
3. Микробиологические особенности предполагаемых возбудителей заболевания.
4. Критерии определения степени тяжести при данном заболевании.
5. Проведите дифференциальную диагностику с синдромно схожими заболеваниями ?
6. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
7. Назначьте рациональную эмпирическую терапию согласно требованию формулярной системы.
8. Возможные исходы заболевания. Каков прогноз для жизни и здоровья у данного пациента?
9. Расскажите о возможных патофизиологических механизмах кровохарканья.
10. Расскажите о топографической анатомии легких.
Ответы к задаче 2
1. Левосторонняя верхнедолевая пневмония, тяжелое течение. Фон: Алкоголизм. ХОБЛ, легкое течение. Осл.: ОДН. Инфекционно-токсический шок. Кровохарканье.
2. Грам отрицательная флора (клебсиелла, ацинетобактер, эширихия коли).
3. Грамм (-) флора, является-облигатной для здорового человека, у людей с ослабленным.иммунитетом может вызывать тяжелые бактериальные пневмонии.
4. Для определения степени тяжести анализируют температуру тела, ч.д.д., пульс, АД, объем поражения легочной ткани, устойчивость гемодинамики, наличие осложнений.
5. Необходимо дифференцировать с туберкулезом легких; раком легкого; пневмониями другой этиологии.
6. Легочные: кровохарканье, абсцедирование, плеврит, эмпиема, пневмофиброз. Внелегочные: коллапс, ИТШ, ДВС, психозы, миокардиты.
7. Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или Линкозамин + цефалоспорин П-Ш или Имипенем, меропенем.
8. Заболевание у такого рода больных отличается тяжелым течением и часто неблагоприятным исходом (летальность до 30%).
9. В основе кровохарканья лежат ДВС синдром, эрозия сосуда, пропотевание крови через сосуд в зоне воспаления.
10. Приводятся данные по границам легких по линиям. Проекция главной междолевой щели проходит от 3 грудного позвонка косо вниз до места прикрепления VI ребра к грудине. Средняя доля отделяется от верхней добавочной бороздой, проходящей перпендикулярно от места прикрепления III ребра.
Больная П., 72 лет, на 5-е сутки пребывания в травматологическом отделении по поводу перелома шейки бедра (оперирована: металоостеосинтез) почувствовала повторяющиеся ознобы, температура тела повысилась до 38,5,-появился кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты, боль в правой половине грудной клетки.
Пациентка страдает артериальной гипертензией до 200/ 120 при отсутствии приема гипотензивных препаратов. Последнее время принимает атенолол 100 мг в сутки. Периодически возникают боли в области сердца сжимающего характера, купируются нитроглицерином.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 160/90 мм рт.ст. Пульс -62 в 1 мин. При аускультации дыхание справа ниже угла лопатки ослабленное везикулярное, разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД - 28 в 1 мин. Живот несколько вздут.
Общий анализ крови: эр. - 3,2хЮ12 л, Нв - 90 г/л, ц.п. - 0,85; лейкоциты - 15,3х109, п-6, с-76, л-15, м-3, СОЭ-35 мм/час. Анализ мокроты: слизисто гнойная, лейкоциты 18 в поле зрения, выделен Proteus mirabilis при посеве. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено интенсивное негомогенное затемнение в нижней доле справа, наличие небольшого количества жидкости в области переднего синуса. Легочный рисунок деформирован, умеренно выражена эмфизема легких, пневмосклероз, развернута дуга аорты. На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, а-в блокада 2 ст, признаки ишемии в области задней стенки левого желудочка.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте варианты этиологических факторов данного заболевания.
3. Диагностические критерии данного заболевания. Назовите критерии степени тяжести.
4. Расскажите о классификации данного заболевания.
5. Назначьте план обследования больного.
6. Проведите дифференциальную диагностику у данного пациента.
7. Назначьте лечение в соответствии с требованием формулярной системы.
8. Каков прогноз для жизни и здоровья у этой больной?
9. Расскажите о микробиологических особенностях предполагаемых возбудителей заболевания.
10. Расскажите о топографической анатомии легких.
Ответы к задаче 3
1. Правосторонняя нижнедолевая (госпитальная) пневмония, средней степени тяжести.' Фон: Перелом шейки правого бедра в состоянии после остеосинтеза. - Осл: Парапневмонический плеврит. ДН. Соп: ИБС (Стабильная стенокардия напряядейия 3-4 Ф-К-, атеросклеротический кардиосклероз). А-В блокада 2 ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Высокий риск. Атеросклероз аорты. Нормохромная анемия.
2. Учитывая место возникновения пневмонии и результаты посева можно предположить Proteus mirabilis. Кроме того необходимо иметь в виду и других частых возбудителей госпительных пневмоний: клебсиеллу, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку и т.д.
3. Диагностика построена на клинико-рентгенологических данных. Классификация по степени тяжести: легкое; средней степени; тяжелое; крайне тяжелое. В основу этой классификации положено: а) объем поражения легкого; б) ЧДЦ; в) пульс; г) АД; д) синдром общей интоксикации; е) температура тела.
4. Классификация пневмоний: По этиологии: бактериальные, микоплазменные, вирусные, грибковые, пситтакозные, смешанные. По клинико-морфологическим признакам: долевая, бронхопневмония, очаговая. По локализации: правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя. По течению: Острое течение (до 28 дней), затяжное течение. По месту возникновения: домашняя (коммунальная, внебольничная), госпитальная (нозокомиальная).
5. План обследования: Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами; общий анализ мочи; общий анализ мокроты + БК (2-3-х кратно); бак. посев мокроты на БК; посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; цитологическое исследование мокроты на атипические клетки; биохимич. исследование крови.; рентгенологическое исследование; ЭКГ.
6. Необходимо дифференцировать с туберкулезом легких, опухолью, крупозной пневмонией.
7. В данном случае имеет место ранняя госпитальная пневмония: 1) Амоксициллин/ клавуланат или (асмпициллин/сульбактам) + аминогликозид или 2) Цефалоспорин II + аминогликозид или 3) Цефалоспорин III или 4) Фторхинолон. Отхаркивающие средства, дезинтоксикационная терапия, кислород
8. Учитывая фон, на котором возникла пневмония (перелом шейки бедра, длительная иммобилизация; возраст больной), выделенную грамм(-) микрофлору - прогноз всегда серьезный. Возможно выздоровление, нередко исход бывает неблагоприятный.
9. При внутрибольничных пневмониях чаще всего обнаруживаются: Klebsiella, Staph. epidermidis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Proteus Proviedencia.
10. Приводятся данные по границам легких по линиям. Проекция главной междолевой щели проходит от 3 грудного позвонка косо вниз до места прикрепления VI ребра к грудине. Средняя доля отделяется от верхней добавочной бороздой, проходящей перпендикулярно от места прикрепления Ш ребра.