Пациентка 26 лет, преподаватель руского языка колледжа, направлена на стационарное обследование врачом женской консультации, где • диагностирована беременность 10 недель.
Предъявляет жалобы на периодически появляющиеся боли в правой поясничной области, повышение t до 37,2 - 37,6, иногда с ознобами. Периодически моча розового цвета, рези при мочеиспускании. 3 года назад была оперирована (нефрэктомия слева) в урологическом отделении по поводу МКБ.
Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Удовлетворительного питания. ЧД - 20 в минуту. При перкуссии грудной клетки - легочный звук. Дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - на 1 см внутрь от левой средне - ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Ps 92 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, не ускорен. АД 130/80. Размеры печени по Курлову 9 х 8 х 7 см. Край печени ровный, безболезненный. Живот мягкий. Слева в поясничной области -послеоперационный рубец. Правая почка не пальпируется. Симптом Пастернацкого слабо положительный справа. Со стороны других органов и систем патологических изменений выявить не удалось.
Вопросы.
1. Ваш предварительный диагноз (диагнозы ) и их обоснование.
2. К каким лабораторно - инструментальным методам необходимо прибегнуть в данном случае?
3. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.
4. Расскажите о классификации данного заболевания.
5. Какое лечение вы назначите данной больной?
6. Какие рекомендации последуют в данном случае при беременности 10 недель?
7. Прогнозы для здоровья, жизни и труда.
Приложение к задаче 95.
1. Общий анализ крови: Ег - 3,8 х 1012/л, НЬ - 110 г/л, L - 10,5 х 109/л, э. - 1 %, п. - 6 %, с. - 78 %, л. - 10 %, м. - 5 %. СОЭ - 55 мм/час.
2. Общий анализ мочи: плотность 1011, цвет - с/ж, белок - 0, 99 г/л, L - сплошь в п/зрения, Ег - 10-15 в п/зрения, гиалиновые цилиндры - 3 в п/зрения, соли ураты, бактерии в большом количестве.
Вопросы: интерпретируйте данный анализ мочи и какие цилиндры могут быть обнаружены в моче в данном случае, помимо гиалиновых?
3. Суточная протеинурия = 1,8 г.
4. Проба по Зимницкому: I - 1015 - 150 мл
II-1010-200 мл
III-1008-150 мл
IV-1011-150 мл
V-1012-100 мл
VI-1005-210 мл
VII-1016-130 мл
VIII-1007-150 мл
5. Проба Реберга Тареева: К.Ф. - 60 мл/мин, К.Р. -89 %.
6. Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, глобулины: cti - 2 %, 0.2 - 6 %, (3 - 10 %, у - 15 %; фибриноген - б г/л, холестерин - 4, 2 ммоль/л, мочевина - 9,5 ммоль/л, креатинин - 125 мкмоль/л, мочевая кислота - 214 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, серомукоид - 0,4 ед., К - 5,5 ммоль/л, Na - 134 ммоль/л, хлориды - 110 ммоль/л.
7. В 1 мл мочи 210000 микр.тел.
8. На ЭКГ - ритм синусовый 110 в 1 мин., дифф. Изменения в миокарде желудочков.
9. УЗИ почек: единственная правая почка, контуры неровные, размеры уменьшены, деформирована чашечно-лоханочная система, паренхима уплотена. В н/чашечке конкремент 0,5*0,5 см.
10. Профиль АД 130/80 - 140/90 - 120/90 мм рт.ст.
11. Глазное дно: тенденция к сужению артериол.
12. Посев мочи на флору - выделены кишечная палочка и энтерококки.
Ответы к задаче 95.
1. МКБ, нефроэктомия слева 3 года назад. -к
А) Обострение хронического пиелонефита единственной правой почки.
Б) Исключить опухоль единственной правой почки.
2. Соответствует приложению к задаче.
3. МКБ, пиелонефрит единственной правой почки в стадии обострения; нефроэктомия слева 3 года назад.
Осл.: Хроническая почечная недостаточность I от. По Тарееву. Симптоматическая артериальная гипертензия.
4. Хронический пиелонефрит: первичный, вторичный, односторонний, двусторонний. Фазы обострения и ремиссии. Клинические варианты: латентный, анемический, гипертонический, рецидивирующий, септический, нефротический, абдоминальный.
5. Диета с ограничением поваренной соли, жидкости и белка; постельный
режим. Антибактериальная терапия, ( средние дозы, так как имеет место
хроническая почечная недостаточность).
Ампициллин по 1,0 в/мышечно 3 раза в день или эритромицин основание:
эстолат, стеарат, лактобионат, этилдекцинат, фосфат.
Клюквенные морсы, мочегонные травы.
6. Показано прерывание беременности. III степень риска, серьезная опасность для здоровья и жизни беременной. Гибель плода.
7. Прогнозы неблагоприятные.
Больная 26 лет поступила на стационарное обследование по направлению женской консультации, где диагностирована беременность 7 недель. При поступлении жалоб не предъявляет.
Из анамнеза: Больна с 16 лет. После перенесенного заболевания, проявившегося катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей - затрудненное носовое дыхание, першение в горле, повышение t до 37,2 - 37,5. За медицинской помощью не обращалась. Через 2 недели после перенесенного изложенного выше заболевания появились ноющие боли в поясничной области, изменился цвет мочи, вновь повысилась t до 37,6 - 38, ухудшилось общее состояние, появились отеки на лице, затем - распространенный отек подкожной клетчатки, снизился диурез. АД оставалось в пределах 120/70 - 130/80. Больная находилась на лечении в терапевтическом отделении в течение 2,5 месяцев. Состояние значительно улучшилось, была выписана для продолжения лечения в поликлинику. После лечения находилась на диспансерном учете у терапевта. Через 1,5 года вновь ухудшилось состояние, появилась симптоматика, выше описанная при первом поступлении в отделение. Последние 2 года состояние удовлетворительное, наблюдается у терапевтов. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Небольшая пастозность параорбитальной клетчатки. При исследовании дыхательной системы патологических изменений выявить не удалось. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая - на 0,5 см внутрь от средне -ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, соотношение громкости 1-го и 2-го тонов на верхушке сохранены. Ps 82 в минуту, ритмичный. Синхронный на обеих руках, полный, мягкий, неускоренный. АД 130/70. Живот безболезненный. Размеры печени по Курлову 9x7x6 см, край безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны нейро - эндокринной системы патологии не выявлено.
Вопросы.
1. Ваш предварительный диагноз ( диагнозы ) и обоснование.
2. Какие необходимо запросить документы?
3. Какие лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноз?
4. Сформулируйте клинический диагноз и проведите обоснование.
5. Какое лечение необходимо назначить больной?
6. Ваша тактика при сочетании заболевания с беременностью у пациентки.
7. Назовите клинические варианты заболевания.
8. Расскажите о патогенезе данного заболевания.
Приложение к задаче 96.
1. Общий анализ крови: Ег - 4,2 х 1012/л, НЬ -115 г/л, L - 8,2 х 109/л, э. - 1, п. -3, с. -75, л. - 21, м. - 4. СОЭ - 25 мм/час.
2. Общий анализ мочи: плотность - 1017, цвет - с/ж, белок - 0,66 г/л, L - 2-4 в п/зрения, Ег - 7-9 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры, соли - оксалаты, единичные бактерии.
3. Суточная протеинурия- 1,5 г.
Вопрос: Как определяется суточная протеинурия?
4. Проба по Зимницкому: 1 п. - 101-8 - 150 мл *
2 п.-1020-125 мл
3 п4- 1015-200 мл
4 п.-1021-135 мл
5 п.-1011-250мл
6 п. - 1008 - 85 мл
7 п.-1015-150 мл
8 п.-1018-75 мл Вопрос: Как вы оцените пробу по Зимницкому?
5. Биохимия крови: общий белок - 67 г/л, холестерин - 5,2 ммоль/л, СРБ -отрицательный, креатинин - 85 мкмоль/л, билирубин общий - 9 мкмоль/л, билирубин прямой - отрицательный.
6. УЗИ почек - размеры не изменены, D - S. Повышена эхогенность паренхимы, последняя не истончена.
7. ЭКГ: Ритм синусовый, 90 в минуту. Умеренные диффузные изменения в миокарде желудочков.
Вопрос: Какие изменения на ЭКГ указывают на диффузные изменения в миокарде?
8. Число микробных тел в 1 мл мочи 27000.
9. Проба Реберга - Тареева: К.Ф. - 80 мл/мин., К.Р. - 98 %.
Ответы к задаче 96.
1. а) Хронический гломерулонефрит, нефритическая форма, стадия ремиссии.
б) Хронический пиелонефрит, нефротическая форма, стадия ремиссии.
в) Идиопатический амилоидоз почки II стадии.
2. Карту амбулаторного наблюдения.
Из амбулаторной карты за 2 последних года:
Общий анализ крови: Ег - 4,2 х 1012 /л, НЪ - 125 г/л, L - 6,4 х 109/л, э. -2, п. -1, с. - 75, л.- 20, м. - 4. СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: плотность - 1020, цвет - с/ж, белок - 0,066 r/jj, L -2-4 в п/зрения,
Ег - 2-3 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры.
Моча по Нечипоренко: L - 2500, Ег - 2000, один гиалиновый цилиндр.
Проба Реберга - Тареева: К. Ф. - S2 мл/мм, К. Р. - 98 %. Профиль АД - 130/80 - 120/70 - 110/8<0>.
Глазное дно: калибр сосудов сетчатки не изменен.
ЭКГ: ритм правильный, синусовый, 78 в минуту, снижена высота Т в V4-6.
Проба по Зимницкому: колебания относительной плотности мочи от 1022 до 1010. С.
Д.- 1100мл.
УЗИ почек: Размеры почек не изменены, контуры ровные, паренхима несколько
повышенной эхогенности, не истончена.
Рентгенография органов грудной клетки: Корни не расширены, легочные поля
прозрачные. Размеры сердца не изменены.
Биохимия крови: общий белок - 65 г/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, СРБ - отриц.,
серомукоид - 0,2 ед, мочевина - 7,5 ммоль/л, креатинин - 81 мкмоль/л.
Биопсия почек, проведенная ранее: Заключение: изменения в почках соответствуют
мезангиально.
3. Соответствуют приложению к задаче.
4. Хронический гломерулонефрит, нефротический вариант, вне обострения. Беременность 7 недель.
5. Так как заболевание вне обострения, надо рекомендовать диету с ограничением поваренной соли.
6. Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и особенно на состояние плода.
При нефротическом варианте ХГ беременность можно допустить, если есть условия для наблюдения и длительного стационарного лечения больной. Но в данном случае II степень риска, так как часто развивается поздний токсикоз беременности, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, гипотрофия плода, увеличивается перинатальная смертность. О сказанном должна быть уведомлена пациентка и ее родные.
7. Клинические варианты:
латентный гломерулонефрит,
гематурический,
гипертонический,
нефротический,
смешанный,
подострый (быстропрогрессирующий).
8. Патогенез - иммуновоспалительная реакция. Повреждение преимущественно клубочков откладывающимися иммунными комплексами, образующимися либо в сыворотке крови, либо в почечной ткани. Запускается цепь воспалительных реакций - активируются клеточные тканевые реакции с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих ткани. Активируются также гуморальные воспалительные системы.
Больной 45 лет, предприниматель, обратился в приемное отделение с жалобами на повышение t тела 37,4 - 37,6 без ознобов, нгеинтенсивную головную боль в лобно-теменной области, учащенное обильное безболезненное мочеиспускание, жажду. - *
Из анамнеза: был здоров, профилактическое обследование в поликлинике за 6 месяцев до появления выше перечисленных жалоб - изменений не выявлено. После переутомления и появления головной боли принял одну таблетку, в состав которой входили ненаркотические анальгетики. Через 12 часов повысилась t тела, появились вышеизложенные жалобы.
Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено.
Ps 92 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, полный, не ускорен; АД 140/80. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 : 7 : 5 см. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Со стороны нейроэндокринной системы патологических изменений не выявлено.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз ( диагнозы ) и проведите обоснование.
2. Какие лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза?
3. Сформулируйте клинический диагноз и проведите обоснование.
4. Дайте определение данному заболеванию.
5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании и в чем их особенности, их патогенез?
6. В случае хронического течения заболевания какими синдромами оно может проявляться?
7. Какие будут морфологические изменения при остром и хроническом процессах?
8. Назначьте лечение больному.
9. Каков прогноз заболевания? 10.Экспертиза трудоспособности.
Приложение к задаче 97
Общий анализ крови: Ег - 4,1 х 1012/л, НЬ - 132 г/л, L 9300, э. -5 %, п. - 3 %,
с. - 69 %, л. - 15 %, м. - 8 %, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - с/ж, плотность - 1008, белок -"0,099 г/л, L - 5-7 в
п/зрения, Ег - 2-3 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры,
единичные бактерии. Проба по Зимницкому: I п. 1010-150мл *
II п. 1007-200 мл
III п. 1009 - 250 мл
IV п. 1008 - 125 мл
V п. 1005-245 мл
VI п. 1008-300 мл
VII п. 1011-400 мл
VIII п. 1008 - 350 мл
Какая относительна плотность мочи при несахарном диабете9 Исследование мочи по Нечипоренко: L - 3100; Ег - 150; цил. гиалиновые – 1 в п/зрения
Исследование суточной мочи на глюкозу: не обнаружено. УЗИ почек: почки обычных размеров, D = S. Контуры почек ровные, почечный синус не изменен.
Биохимия крови: общий белок - 85 г/л, холестерин - 3,58 ммоль/л, билирубин общий - 9 мкмоль/л, билирубин прямой - отрицат., мочевина -2,5 ммоль/л, креатинин - 110 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л, кальций - 2,1 ммоль/л, хлориды - 95 ммоль/л.
Профиль сахара крови:
8.00 - 4,4 ммоль/л, 12.00 - 6,1 ммоль/л, 19.00 - 3,4 ммоль/л ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, снижение амплитуды Т в большинстве
грудных отведений.
Вопрос: Чем объяснить эти изменения в данном случае? Проба Реберга - Тареева: К.Ф. - 75 мл/мин, К.Р. -100 %.
Пункционная биопсия почек: в интерстиции клеточная инфильтрация представлена плазматическими клетками, эозинофилами, большими мононуклеарными клетками, лимфоцитами. . Эпителий клеток канальцев вакуолизирован. Ядра эпителия канальцев пикнотичны. Вторичные гломерулярные изменения.
Ответы к задаче 97.
1. а) Острый интерстициальный нефрит.
б) Исключить сахарный диабет.
в) Исключить несахарный диабет.