Материал: Терапия задачи госы

4. Обострение хрон. 2-стороннего пиелонефрита, рецидивирующее течение.

5. Стол №10 без ограничения жидкости. Постельный режим. Клюквенный морс. Ампициллин по 1,0 х 4 раза в/мышечно.

6. Отрицательно - способствует обострениям из-за снижения тонуса мочевого пузыря, мочеточников, возможного сдавления маткой мочеточников. Нередко наблюдается невынашивание беременности в средние сроки 16-24 недели. Причины последнего тяжелые формы токсикозов беременности.

7. Анемический, латентный, рецидивирующий, септический, гипертонический, нефротический, часто рецидивирующий, абдоминальный, первичный, вторичный; односторонний и двусторонний.

8. Лихорадка, гепатиты и циррозы печени, обильное употребление мяса, голодание, тяжелая физическая работа, злокачественные опухоли. При этих состояниях увеличивается содержание мочевины в суточной моче, что указывает на нормальную функцию почек.

9. Макролиды, цефалоспорины, пенициллины.

Задача 91.

У б-ной Ивановой, 30 лет, рабочей фабрики при обследовании в женской консультации в связи с желанной беременностью 10 недель было выявлено: АД - 150/ 100 мм рт.ст., изменения в общем анализе мочи. Это послужило поводом для госпитализации.

Периодически беспокоят головные боли в лобно-теменной области около 10 лет, общая мышечная слабость, повышенная утомляемость и после охлаждения субфебрильная температура. Во время первой беременности в 20 лет отмечено повышение АД 140/90 - 160/100 мм рт. ст., изменения в общих анализах мочи, периодически субфебрильная температура. Находилась под наблюдением акушера-гинеколога и терапевта, назначалось лечение, но какое - не помнит. Роды наступили в срок здоровым ребенком. После родов выше изложенная симптоматика повторялась, обращалась в поликлинику, где назначалось лечение.

Работает в помещении с относительно низкой температурой, сквозняками и повышенной влажностью воздуха.

Мать, отец и родной брат пациентки здоровы.

Травмы черепа, психоэмоциональные перенапряжения отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Небольшая отечность век, кожные покровы несколько бледные. Хорошо пальпируется перешеек щитовидной железы однородной мягкой консистенции. ЧД в 1 в мин. - 18. Легочный звук при перкуссии грудной клетки. Везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Соотношение громкости тонов на верхушке сердца: I тон > II тона. PS 74 в мин. ритмичный, синхронный на обеих руках, твердый, неускорн. АД 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 8x7x5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки пальпировать не удается. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные. Тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. В позе Ромберга устойчива.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз (диагнозы) и их обоснования.

2. Какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза (диагнозов)?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Ваша врачебная тактика в плане лечения и рекомендаций в связи с беременностью. . - .

5. Какое влияние может оказать беременность на течение заболевания?

6. Следует ли пациентке рекомендовать прерывание беременности?

Приложение к задаче 91

Общий ан. крови: Ег - 3.800.000 ¹²/_л, Нв - ПО ^г/л; L - 9,3*10 ⁹/_л, э. - 1%, п. - 2 %, с. -76 %, л. - 15 %, м. - б %, СОЭ - 45 мм/час.

Общий ан. мочи: цвет - солом.-желт., отн.пл. - 1,013, белок - 0,235 г/л, L - 25-30 в п/зр, Ег - 1-2 в п/зр., гиалиновые цилиндры, бактерии един, в полях зрения,' В осадке мочи преобладают нейтрофилы.

Вопросы: назовите классификацию протеинурии. Да^те характеристику протеинурии при данной патологии.

Проба по Зимницкому:

1. 1,015 - 150 мл

2. 1,012- 100мл

3. 1,004-250 мл

4. 1,010- 120мл

5. 1,015- 150мл

6. 1,011 - 130мл

7. 1,007-150 мл

8. 1,008 - 50 мл Вопросы: оценить пробу по Зимницкому.

Моча по Нечипоренко: L - 10.200 в 1 мл, Ег - 1.500 в 1 мл, гиалиновые цилиндры - 1-2.

Проба Реберга-Тареева: КФ - 90 мл/мин., КР - 78%.

БАК: общий белок - 70 г/л, фибриноген - 6 г/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, мочевина - 5 ммоль/л, креатинин - 0,08 ммоль/л, глюкоза - 6,3 ммоль/л, серомукоид -0,6 ед., К⁺ - 3,5 ммоль/л, Na⁺ - 134 ммоль/л, хлор - 95 ммоль/л, СРБ ++++.

В 1 мл мочи 30000 микр. Тел.

Вопрос: какая бактериурия называется истинной.

Посев мочи на флору - высеяны кишечная пклочка и энтерококки (посев проводился 3-х кратно).

ЭКГ - ритм синусовый правильный 86 в 1 мин., уменьшена амплитуда Т в I, V₂ - V₄, Rv₆ = Rvs > Rv4

УЗИ почек - размеры D=S, контуры неровные, почечный синус уплотнен, чашечки расширены и деформированы.

Вопрос: показана ли экскреторная урография пациента? Показана ли R-скопия органов грудной клетки.

Профиль АД - колебания от 140/95 - до 150/95 -100 мм рт ст.

Глазное дно: артерии сетчатки сужены.

Ответы к задаче 91

1. а) Хронический пиелонефрит, гипертонический вариант, стадия обострения.

б) Обострение хронического гломерулонефрита, гипертонический вариант, обострение.

в) Эссенциальная гипертензия II ст., высокий риск. При а, б, в - 1-ая половина беременности, гиперплазия щитовидной железы.

2. Соответствую приложению к задаче.

3. Обострение хр. ~ двустороннего пиелонефрита, гипертонический вариант. Беременность 10 недель. _ »

4. 5. 6. Госпитализация и активная терапия в связи с обострением заболевания, лечение АГ. Стол № 10. Палатный режим. Ограничение NaCl и жидкости. Клюквенный морс, настой спорыша, ампициллин по 1,0 х 4 раза в/м. Допегит по 0,25 х 3 раза в день. Цель - нормализация АД, купировать обострение пиелонефрита. При такой патологии почек часто развиваются тяжелые формы токсикоза беременности, что приводит к невынашиванию беременности в средние сроки 16-24 недели. Гипертонический вариант пиелонефрита относится к III степени риска. Беременность с III степенью риска противопоказана. К тому же беременность спосубствует частому обострению пиелонефрита. Угроза для женщины и плода.

Задача 92.

Больная П. 21 года, кассир, поступила в отделение для обследования и лечения с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, головные боли в лобной области периодически, нарушение сна (долго ,не засыпает, сон тревожный), быструю утомляемость, учащенное безболезненное мочеиспускание в ночное время. Состояние ухудшилось с наступлением беременности 12 недель.

Больной считает себя с 10 лет. В детской поликлинике при обращении были выявлены изменения в общем анализе мочи; по поводу данной патологии лечилась в десткой больнице, продолжалось длительное наблюдение и лечение в поликлинических условиях. Ухушения в состоянии больной наступали после перенесенных ОРВИ, ангины и проявлялось появлением слабости, быстрой утомляемостью, снижением аппетита, повышенной раздражительностью и субфебрильной температурой с ознобами. После проводимой терапии наступало улучшение, нормализовалась температура, но изменения в общих анализах мочи сохранялись.

Проводились лабораторно-инструментальные исследования по поводу данного заболевания. Эти данные в приложении к направлению больной на стационарное обследование.

Бледность кожных покровов. Небольшая пастозность лица. Пониженного питания, тургор кожи снижен. В легких везикулярное дыхание. ЧД 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая по краю грудины, верхняя 3 ребро, левая - по средне-ключичной линии. Тоны приглушены, ритмичные. PS 98 в 1 мин., ритмичный, синхронный на обеих руках, мягкий, неускорен. АД 110/70 - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9*7*5 см. Край печени ровный, безболезненный. При аускультации живота выслушивается 7-8 перистальтических волн. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В положении стоя латеральнее края прямой мышцы живота ниже реберных дуг с обеих сторонхорошо пальпируются образования плотноватой консистенции с четкими контурами болезненные, размером « 10*6 см, подвижные. Нижний полюс пальпируется четко, верхний полюс пальпировать не удается. Астенизирована, раздражительна. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.

Вопросы .

1. Сформулируйте предварительный диагноз (диагнозы) и дайте их обоснование.

2. Среди перечисленных в предварительном диагнозе заболеваний назовите общие симптомы их, как основы необходимости проведения дифференциальной диагностики и существенные признаки различия.

3. Какие лабораторно-инструментальные данные вам необходимы для проведения дифф. диагностики и верификации диагноза (диагнозов(.

4. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.

5. Каковы прогнозы при данном заболевании?

6. Какое влияние оказывает в данном случае заболевание на развитие беременности и её исход?

7. Ваша врачебная тактика.

8. Какова экспертная рекомендация?

Приложение к задаче 92

Общий анализ крови: Ег - 3.1*10 ¹²/_л, Нв - 96 ^г/л; L - 10,5*10 ⁹/_л, п. - 5 %, с. - 74 %, л. - 20 %, м. - 4 %, СОЭ - 50 мм/час.

Общий ан. мочи: цвет - солом.-желт., отн.пл. - 1,005, белок - 0,99 г/л, L - 20-30 в п/зр, Ег - 5-6 в п/зр., един, гиалиновые цилиндры, бактерии в больш. кол-ве. Суточная протеинурия: 1,5 г/ 24 часа.

Проба по Зимницкому:

1. 1,007 - 300 мл

2. 1,010- 150мл

3. 1,012-200 мл "

4. 1,005^ 150 мл

5. 1,004^350 мл

6. 1,009_л-250мл

7. 1,008- 150мл

8. 1,005 -230 мл

Проба Реберга-Тареева: КФ - 40 мл/мин., КР - 70%.

БАК: общий белок - 55 г/л, коэф. альб./гл. = 0,7, глобулины: oti - 4%, 0.2 -12%, (3 - 19%, у - 20%. Холестерин - 4,5 ммоль/л, мочевина - 15 ммоль/л, креатинин - 0,66 ммоль/л, глюкоза - 5,5 ммоль/л, серомукоид -0,6 ед., ЬГ - 5,5 ммоль/л, Na⁺ - 144 ммоль/л, СРВ ++.

Вопрос: в каких случаях увеличивается содержание креатинина крови?

Моча по Нечипоренко: L - 120000 в 1 мл, Ег - 1500, 1 гиалиновый цилиндр.

Исследование мочи на бактериурию: 30000 микр. Тел в 1 мл мочи.

Вопрос: какая бактериурия называется истинной?

К направлению приложены проведенные 1 год назад инструментальные исследования:

УЗИ почек: Почки опущены, контуры их неровные , обе почки уменьшены в размерах, D > S ; чашечно-лоханочная система деформирована, расширена с обеих сторон. Паренхима почек истончена.

Экскреторная урография лежа и стоя. Опущены почки, размеры их уменьшены, контуры неровные, чашечно-лоханочная система деформирована. Контрастирование почек замедлено.

Эталон ответа 92

I 1. Хронический пиелонефрит на фоне двустороннего нефроптоза II-III ст., латентное течение, стадия обострения. Осложнения: Хрон. почечная недостаточность, начальная стадия.

2. Поликистоз почек, хр. пиелонефрит, стадия обострения. Осл.: крон, почечная недостаточность, начальная стадия.

II Общие симптомы:

1. Симптомы пиелонефрита

2. Пальпируемые почки

3. Возможность латентного течения (т.е. без классических симптомов обострения пиелонефрита

4. Осложняются хрон. почечной недостаточностью.

5. Неровные контуры почек.

Существенные признаки различия:

3. Соответствуют приложению к задаче.

4. Хронический двусторонний пиелонефрит в ст. обострения на фоне

двустороннего нефроптоза II ст. - III ст.

Осл.: Хрон. почечная недостаточность I ст. по Тарееву (астеноневротический синдром, анемия)

Сопут.: Беременность 12 недель.

5. Прогнозы неблагоприятные.

6. 7. Это III степень риска. Показано прерывание беременности.

К III степени риска относят пиелонефрит с артер. гипертонией или азотемией и пиелонефрит единственной почки.

8. После прерывания беременности лечение хрон. пиелонефрита, осложненного хрон. почечной недостаточностью в условиях стационара. Показано направление на МЭК для установления группы инвалидности.