Больной Н., 65 лет, поступил с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, приступы головокружения, боли в эпигастральной области постоянно ноющего характера усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении при наклоне вниз, боли за грудиной сжимающего характера при незначительной физической нагрузке, снижение аппетита,! иногда грязного цвета.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные и видимые слизистые. Периферические л/у, доступны пальпации, не увеличены мягко-эластичной консистенции подвижны, безболезненны.
Над лёгкими перкуторно над верхними отделами коробочный оттенок. Аускультативно без особенностей. Перкуторно границы сердечной тупости по левой срединно-ключичной линии. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке, акцент 3 -го тона на аорте.
Пульс = ЧСС = 22 в мин. АД - 110/80 мм рт. Ст. 4CC=PS=96 в мин. При осмотре языка влажный сглаженность сосочков. При пальпации органов брюшной полости определяется локальная болезненность в собственно эпигастрии. Печень и селезёнка не увеличены, размер их в пределах нормы. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Видимые глазом отёки не определяются.
Ан. крови НЬ - 44 г/л, цв. Пок.- 0,6, Ег - 2,1 х!0А12/л, Rt - 28%, Тг - 180 х 10А9/л, L - 12 х 10А9/л, Э - 2%, П - 2%, С- 76%, Л- 15%, М- 5%, СОЭ - 12 мм/час, анизопойкилоцитоз выраженный.
Пальцевое исследование ампулы прямой кишки - на перчатке тёмные калловые массы.
Вопросы.
1. Каковы основные синдромы, имеющиеся в клинике у данной больной.
2. Назовите синдромосходные заболевания, дающие указанную картину.
3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза, их результат.
4. Обьясните изменения со стороны периферической крови.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
6. Какова типичная симптоматика основного заболевания и соп. Заболеваний имеющихся у больной.
7. Опишите морфологические признаки в органах ЖКТ и механизм их развития.
8. Механизм развития боли у данной больной.
9. Имеются ли показания к оперативному лечению? Если да то какие.
10. Назовите лекарственную терапию. Выпишите рецепты. Обьясните фармакокинетику.
11. Группы риска развития основного заболевания, профилактика и медицинские аспекты.
Ответы к задаче 87
1. Общеклинический, болевой, копрологический.
2. Анемия, ИБС: стенокардия, язвенная болезнь желудка или ДПК, ГПОД.
3. Фгдс - ГПОД. Пускопия желудка на торакоскопии ГПОД. ,Железо сыворотки снижено, ОЖСС - повышена. ЭКГ - изменение при стенокардии.
4. Снижение эритроцитов и гемоглобина - кровотечение. f Ретикулоциты повышены - кровотечение. Лейкоциты-нейтрофилы - кровотечение. Тромбоциты - тенденция к снижению тр. Потребления.
5. Осн. ИДА. ФОН - ГПОД кровотечение. Конкур: ИБС стенокардия напряжения 3 ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты.
6. Осн. Общеанемический и судорожный синдром. ФОН. Частые ночные боли (в положении лёжа) под мечевидным отростком за грудиной, характер меняется в зависимости от положения тела.
7. Патоморфология и метаб и нозоология.
8. Патфизиология.
9. Хирургия.
10. Фервекс, N2O даём 350 мг. Per os.
11. Социальная гигиена.
Больной 25 лет, разнорабочий строительной организации, доставлен машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на интенсивные боли в животе, преимущественно выше пупка постоянного характера, снижение диуреза до 400 мл в сутки. Интенсивные боли появились вечером. Этому предшествовали два дня ноющие боли в поясничной области, изменения цвета мочи, пастозность лица. Снижение диуреза до 400-500 мл в сутки, жажда. Заболел через 10 дней после перенесенного ОРВИ.
Т - 37,8; лицо пастозно, бледность кожных покровов. ЧД в 1 мин. - 22. В легких везикулярное дыхание . PS 84 в 1 мин. ритмичный, полный, синхронный на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД - 130/80 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, передняя брюшная стенка напряжена, поверхностная пальпация резко болезненная. Пальпировать органы брюшной полости из-за напряжения брюшной стенки не удалось.
Осмотрен дежурным хирургом, проведено исследование периферической крови: Ег - 2700000; НЬ - 106 г/л; L - 13700, э. -3%, п. - 2%, с. - 87%, л. - 5%, м. -3%, СОЭ - 50 мм/час.
Заключение хирурга - острый живот, показана госпитализация и лапаротомия. При ревизии брюшной полости - обнаружена жидкость. Увеличена печень и селезенка, симптомов перитонита невыявлено. Брюшная полость послойно зашита, асептическая повязка, переведен в ОРА, где продолжал лечение.
Общ. анализ мочи в отделении: отн. пл. - 1, 030, цвет мочи - розовый, белок - 19,9 , L - 7 -10 в п/зр., эрит. - сплошь в пр-те, гиалиновые , зернистые и восковидные цилиндры.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз (диагнозы) с обоснованием его.
2. С каким синдромом протекало основное заболевание?
3. Патогенез этого синдрома.
4. К каким лабораторно-инструментальным исследованиям надо было прибегнуть в приемном отделениии, чтобы не проводить лапаротомию?
5. Назовите возможные другие клинические варианты заболевания.
6. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.
7. Какую терапию Вы назначите?
Ответы к задаче 88
1.1. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант
2. Подострый гломерулонефрит (такой вариант течения в начале без АГ возможен). Осл. Абдоминальный синдром, ОПН
2. Абдоминальный синдром
3. Быстрое увеличение печени и селезенки из-за интерстмциального отека в животе, напряжению брюшной стенки.
4. 1. Общ. анализ мочи : ртн. пл. -.1, 030, цвет "мясных помоев", белок - 13,3 , L - 7 -10 в п/зр., эрит. - покрывают все поле зрения. Цилиндры -гиалиновые , зернистые, восковидные, эритроцитарные. 2. УЗИ органов брюшной полости - увеличение печени и селезенки, жидкость в брюшной полости; обе почки увеличены в размерах D=S, повышение эхогенной паренхимы, видны пирамидки.
3. БАК: общий белок - 40 г/л, холестерин - 7,2 ммоль/л, мочевина - 12,5 ммоль\л, креатинин - 140 ммоль/л, К + - 5 ммоль/л, Na+" 150 ммоль/л.
5. Малосимптомный, гипертонический , нефротический, развёрнутый вариант острого ГН.
6. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант с абдоминаль-ным синдромом. Осл. ОПН.
7. Разгрузочная диета 3 дня; кол-во жидкости за сутки = суточному диурезу + 400 мл.
Ст. пост, режим.
Преднизолон в СД « 80 мг (в 2 приема). Инъекции гепарина по 10000 ED x 3 раза п/к. Курантил в СД 300 мг. Лазикс - 80 - 120 мг. В/в переливание плазмы, альбуминов.
Больной 35 лет, инженер завода, доставлен в приемное отделение больницы машиной скорой помощи в тяжелом состоянии: адинамичен, на вопросы отвечает с трудом, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот на лбу, холодные конечности, PS нитевидный, АД - 80/60 мм рт.ст., Т - 35,6. Лицо отечное. Отеки на нижних конечностях, отек подкожной клетчатки. Клетчатки поясничной области. Глухие , ритмичные тоны сердца. ЧД в 1 мин. 24. Ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, пальпируется закругленный край печени, болезненный. Размеры печени по Курлову 12 - 10 -7 см. Селезенку пальпировать не удается. Не мочился около 3 часов. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Кал обычной окраски. Варикозное расширение вен нижних конечностей не выявлено.
Со слов сопровождавшей жены: никогда ничем не болел. На осмотрах заключение - здоров. Около 3-х дней стала беспокоить боль ноющего характера в поясничной области, изменился цвет мочи, появились слабость, отечность лица и небольшие отеки на нижних конечностях. Приблизительно за 7 дней до появления выше изложенных жалоб перенес лакунарную ангину. За медицинской помощью не обращался, т.к. был в отпуске и считал, что выздоровление наступит без лечения.
Вопросы
1. Ваш предварительный диагноз (д-зы) и обоснование.
2. Какое осложнение развилось в данном случае?
3. Каков патогенез этого осложнения?
4. К каким лабораторно-инструментальным исследованиям необходимо срочно прибегнуть для уточнения диагноза?
5. Клинический диагноз и его обоснование.
6. Ваши неотложные мероприятия по лечению осложнения.
7. Лечение больного после проведения экстренных лечебных мероприятий по поводу осложнения.
8. Расскажите о механизме действия и обоснованности применяемых лекарственных препаратов в данном случае.
9. Опишите морфологические изменения в почках при острых гломерулонефритах.
10. Перечислите этиологические факторы первичного гломерулонефрита.
Ответы к задаче 89
1. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант. А. Осл. : гиповолемический шок и ОПН. ^
2. Гиповолемический шок.
3. В связи с тем, что жидкостьпокидает кровяное русло, уходя в ткани и полости, снижается центральное венозное давление.
4. Исследования: общ. анализ крови: Ег - 350000; НЬ - 103 г/л; L - 9500, п. - 1 %, с. - 70 %, л. - 20 %, м. - 9%, СОЭ - 60 мм/час, ретикулоциты - 9 °/0о, тромбоциты - 150000. - «
Общ. анализ мочи : отн. пл. - 1, 021, цвет розовый, белок - 6,5 г/л , L - 5 - 6 в п/зр., эрит. - сплошь в поле зрения. Цилиндры - гиалиновые , зернистые.
БАК: общий белок 46 г/л, коэф. Ал./Гл. = 0,7, холестерин 6,9 ммоль/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, мочевина 10,5 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л, Na* 154 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.
ЭКГ - ритм синусовый правильный, в грудных отведениях снижена высота Т УЗИ почек: почки с ровными контурами, увеличены D = S , повышение эхогенности паренхимы почек, видны пирамидки. Суточный диурез 450 мл. Пальцевое исследование прямой кишки: каловые массы серого цвета.
5. Острый ГН, нефротический вариант. Осл. : гиповолемический шок, ОПН.
6. В/в капельно полиглюкин 400 мл, или реополиглюкин, переливание плазмы, альбумина + преднизолона 100 мг + гепарин 20000 ЕД
7. Ст. пост, режим, 3 дня разгрузочная диета.
Жидкость в количестве объема выделенной мочи + 400 мл. Пульс -терапия преднизолоном 3 дня. Инъекции гепарина п/кожно. Курантил в СД « 200 мг.
Лазикс, фуросемид - в/в, per os по показаниям. Учет количества выпота и выделенной жидкости.
В последующем стол № 7 в его вариантах и затем увеличение потребляемого суточного белка.
8. Патогенетическое лечение - подавление иммунного воспаления в клубочках, улучшения микроциркуляции, предупреждение тромбообразование в сосудах клубочков и некрозы их стенок.
9. Изменения в почках обусловлены отложением в капиллярах клубочков гетерологических ИК. Картина эндокапиллярного пролиферативного ГН, проходящий в развитии фазы: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролифератив-ную и фазу остаточных явлений. Клубочки увеличены, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками, мезангиит инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами. Присутствие в полости капсулы клубочков геморрагического экссудата и выраженное полнокровие капиллярных петель позволили выделить геморрагическую форму. Если в капиллярах клубочка преобладают лейкоциты, говорят об экссудативной форме (gouse). При сочетании пролифирации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией - об экссудативно-пролифератив-ной , при преобладании клеточной пролиферации - о пролиферативной фазе (форме) ОГН.
10. Инфекционные и неинфекционные этиологические факторы.
Женщина 25 лет, учительница, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в поясничной области, повышение температуры тела 37,2 - 38, иногда с ознобами, учащенное мочеиспускание. Вышеизложенные жалобы появились после охлаждения. На протяжении 10 лет боли в поясничной области, дизурические явления и повышение t тела иногда с ознобами повторяются 1 раз в год. Обследовалась и лечил'ась в поликлинике. При последнем посещении женской консультации диагностировалась беременность 7 недель, В возрасте 15 лет состояла на учете в противотуберкулезном диспансере.
Бледность кожных покровов. В легких везикулярное дыхание. ЧД в 1 мин. -20. Бронхофония неизменена. Граница относительной тупости сердца - правая -по краю грудины, верхняя 3 ребро, левая - на 2 см внутрь от ср.-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 94 в 1 мин., синхронный на обеих руках, полный, мягкий, не ускорен. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий. Размеры печени по Курлову 8-7-5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Почки пальпировать не удается. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе и Мебиуса отрицательные.
Вопросы
1. Предварительный диагноз (диагнозы) и проведите их обоснование.
2. С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику ?
3. Какие лабораторно-инструментальные исследования Вы назначите для верификации диагноза?
4. Сформулируйте клинический диагноз и проведите его обоснование.
5. Какую терапию вы назначите в данном случае?
6. Как влияет беременность на течение заболевания?
7. Назовите клинические варианты данного заболевания.
8. Перечислите экстраренальные факторы, влияющие на увеличение мочевины крови.
9. Какие группы лекарственных препаратов можно использовать в качестве этиотропной терапии в подобных случаях?
Приложение к задаче 90
Общий ан. крови: Ег - 3920000; НЬ - 102 г/л; Цв. п. - 0,8, L - 9200, п. - 1 %, с. - 76 %, л. - 20 %, м. - 3%, СОЭ - 42мм/час.
Общий ан. мочи: цвет - солом.-желт., отн.пл. - 1,012, белок - 0,99 г/л, L - 15-20 в п/зр, Ег - 1-2 в п/зр., един, гиалиновые цилиндры, бактерии в умеренном кол-ве.
Проба по Зимницкому: 1. 1,015 - 150 мл; 2. 1,012 - 50 мл;
3. 1,016-70 мл; 4. 1,014-150мл; 5. 1,017 - 80 мл; 6. 1,010-250 мл; 7. 1,009 - 250 мл; 8. 1,013 -150мл
БАК - общий белок - 68 г/л, коэф. альб/глоб = 0,5, мочевина - 9,5 ммоль/литр, креатинин - ПО мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, серомукоид - 0,4 ед., СРВ +++, К+ - 5,5 ммоль/л, Na+ - 134 ммоль/л, С1 - ПО ммоль/л.
УЗИ: контуры почек неровные, размеры обычные , Д=8, почечный синус уплотнен с двух сторон. Чашечки расширены с 2-х сторон.
Моча по Нечипоренко: L - 4500, Ег - 1200, единичные гиалиновые цилиндры.
Проба Манту : сомнительна.
R гр. органов гр. клетки проведена в кол-ве за 6 мес-в до наступления беременности: легочные поля прозрачные, в корнях петрификаты.
Проба Роберга-Тареева: КФ - 90 мл/мин., канальцевая реабсорбция - 92%.
На ЭКГ при синусовом ритме Т сглажен в грудных отведениях.
Профиль АД - 110/70 - 120/80 - 13-/70 мм рт.ст.
Исследование мочи на бактериурию: 75000 микробных тел в 1 мл мочи.
Исследование мочи на ВК - отрицательно.
Посев мочи на ВК - отрицательный.
При посеве мочи на флору выделена кишечная палочка.
Ответ к задаче 90
1. а) Обострение хр. двустороннего пиелонефрита, рецидивирующее течение, 1-ая половина беременности.
б) Подозрение на туберкулез почек
в) Хронический гломерулонефрит латентная или гематурическая форма, • фаза обострения.
2. то же , что и в 1.
3. Соответствует приложению к задаче.