Больной К., 54 лет, поступил в пульмонологическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на общую резкую слабость, отсутствие аппетита, потерю массы тела до 20 кг за последние полгода, кашель с отделением небольшого количества мокроты с примесью крови, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в эпигастральносй области, тошноту. За медицинской помощью обратился 2 недели назад.
Курит в течение 35 лет по 25 сигарет в день, периодически употребляет недоброкачественные спиртные напитки до 500 мл. В анамнезе - язва желудка (большая кривизна). Последняя ФГДС около 8 лет назад. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено на фоне деформированного легочного рисунка и эмфиземы легких с обеих сторон наличие большого количества округлых образований около 0,5-1 см в диаметре, с четкими контурами, средней и высокой степени интенсивности. Справа в переднем и боковом синусах - небольшое количество жидкости.
В общем анализе крови: эр. - 2,9х1012 л, Нв - 84 г/л, ц.п. - 0.74, лейкоциты - 15,6хЮ9 л, п-5, с-75, л-15, м-5, СОЭ-61 мм/час. Плевральная жидкость: характер - серозно-геморрагическая, отн. плотность - 1020, реакц. Ривальта (+), эр. - более 5000 в 1 мл. УЗИ органов брюшной полости - очаговые тени в печени, диффузные изменения поджелудочной железы.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Составьте план обследования больного.
4. Методика проведения плевральной пункции.
5. Расскажите о дифференциальной диагностике при выпоте в плевральную полость применительно к вашему больному.
6. Назначьте лечение больному.
7. Расскажите о топографической анатомии легких.
8. Назовите наиболее частые локализации опухолей и пути их метастазирования.
Ответы к задаче 4
1. Опухоль желудка. Метастатическое поражение легких (карциноматоз), метастазы в печень. Осложнения: ДН, кровохарканье, анемия.
2. С гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких, пневмокониозами, идиопатическим легочным фиброзом.
3. Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты + БК (2-3 раза). Бак. посев мокроты на БК. Цитологическое исследование мокроты на атипические клетки (5-6 раз). Рентгенография органов грудной клетки в 3-х проекциях. КТ. ЭКГ. ФБС. ФГДС. УЗИ органов брюшной полости и почек. Консультация ЛОР, онкологом. Плевральная пункция образований печени.
4. За 20-30 мин - премедикация п/к 1 мл 2% р-ра промедола. Обработать участок кожи размером 15-20 на 15-20 см иодом и спиртом. Чаще место прокола - 7-8 межреберье по заднеподмышечной линии, по верхнему краю нижележащего ребра.
5. У больного имеет место серезно-геморрагический выпот, обнаружены атипические клетки, положительная проба Ривальта. Учитывая клинико-рентгено-лабораторные данные речь идет о злокачественном выпоте. Дифференцируют с туберкулезным плевритом, для которого характерен иногда также геморрагический выпот, при микроскопии имеет место лимфоцитарный цитоз. Для парапневмонического плеврита характер выпота бывает различным, микроскопия дает нейтрофильный цитоз.
6. Стол 10. Режим палатный. Плевральная пункция. Симптоматическая терапия (обезболивающие, отхаркивающие). Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
7. Приводятся границы легких по линиям. Проекция главной междолевой щели проходит от 3 грудного позвонка косо вниз до места прикрепления VI ребра к грудине. Средняя доля отделяется от верхней добавочной бороздой, проходящей перпендикулярно от места прикрепления III ребра.
8. У мужчин на первом месте стоит рак легкого, 2-е - рак желудка, 3-е - рак кожи (по данным Смоленкого ООД). У женщин соответственно - рак молочной железы, яичников, матки, желудка, легкого. Раковые клетки распространяются лимфогенным путем.
Больная 32 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с выделением большого количества гнойной мокроты с запахом, температуру тела до 39°С с ознобами, слабость, потливость, снижение аппетита, боль в правой половине грудной клетки. Курит около 10 лет, употребляет алкоголь.
Больна около 2-х недель, когда повысилась температура до 39°С, появилась боль в правой половине грудной клетки, слабость, неоднократные ознобы. Обратилась за медицинской помощью за 3 дня до госпитализации.
При рентгенологическом исследовании выявлено справа в верхних отделах негомогенное затемнение с участками просветления до 1 см в диаметре.
Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледные, небольшой акроцианоз. ЧДД - 26 в 1 мин. При перкуссии справа под ключицей укорочение перкуторного звука, там же выслушивается дыхание с бронхиальным оттенком, влажные разнокалиберные хрипы. На отдельных небольших участках - амфорическое. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс - 120 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, небольшой акцент II тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон.
Общий анализ крови: эр. 3,2 10 12 л, Нв - 98 г/л, ц.п. - 0,86, лейкоциты - 20,1х109 л, ю-2, п-6, с-78, л-13, м-3, СОЭ - 65 мм/час. Общий анализ мочи: отн. плотн. - 1,014, белок -0,126 г/л, гиалиновые цилиндры - един, в поле зрения. ЭКГ - Р - pulmonale в отведениях II, III, avf. Общий анализ мокроты: цвет - желтый, гнойная, лейкоциты покрывают все поле зрения, МБТ не обнаружены. Высеян Staph. aureus III-IV степени обсеменения. ФБС - слизистая гиперемирована, в просвете большое количество гнойного содержимого.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Какие методы диагностики будете применять?
3. Определите степень тяжести данного заболевания согласно критериев классификации.
4. Показания к госпитализации. Критерии.
5. Классификация данного заболевания с учетом места его развития. Варианты возбудителей болезни.
6. Составьте план лечения с учетом требований формулярной системы.
7. Расскажите о фармакокинетике и фармакодинамике избранных Вами препаратов.
8. Каков прогноз для жизни и здоровья у этой больной?
9. Возможные осложнения данного заболевания.
10. Расскажите топографическую анатомию легких.
Ответы к задаче 5
1. Правосторонняя верхнедолевая абсцедирующая (стафилококковая) пневмония, тяжелое течение.
Осл: ОДН , ** Фон: Хронических бронхит курильщика.
2. Туберкулез легких, опухоль. Методы: R-графия органов грудной клетки, КГ, бактериологическое и цитологическое исследование мокроты.
3. Пневмония тяжелого течения: а) выраженная интоксикация; б) высокая лихорадка; в) гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия; г) большой объем поражения с деструкцией; д) тахипноэ; е) гипотония; ж) тахикардия.
4. Тяжелое состояние больного: ОДН, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, гипотония, наличие осложнений.
5. Это коммунальная (или домашняя) пневмония. Чаще всего возбудителем является пневмококк; реже - стафилококк; еще реже - другие бактерии.
6. При тяжелой абсцедирующей пневмонии необходимо назначить: Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или линкозамин + цефалоспорин П-Ш или имипенем или меропенем.
7. Приводятся данные о фармакокинетике и фармакодинамике избранного препарата.
8. Необходимо длительное лечение до нормализации показателей крови и ликвидации инфильтрации. Возможно выздоровление с развитием пневмофиброза а так же летальный исход вследствие осложнений (пиопневмоторакс, сепсис, ИТШ).
10. Приводятся границы легких по линиям. Проекция главной междолевой щели проходит от III грудного позвонка косо вниз до места прикрепления VI ребра к грудине. Средняя доля отделяется от верхней доли добавочной бороздой, идущей перпендикулярно от места прикрепления III ребра к грудине.
Больной М, 53 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением мокроты желтого цвета с обильными прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле, повышение температуры до 39,4 С, одышку смешанного характера, выраженную слабость, снижение аппетита. Курит с 10 лет по 15-20 сигарет в день, алкоголем злоупотребляет, не работает.
Заболел остро 2 дня назад, когда после переохлаждения появилась боль в грудной клетке, кашель, слабость, потливость, одышка, поднялась температура. За медицинской помощью обратился на второй день и бригадой СМП доставлен в стационар.
Пониженного питания, ЧДД 22 в минуту, правая половина грудной клетки незначительно отстает в акте дыхания. При перкуссии: притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, при аускультации - ослабление дыхания и небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов там же, над остальной поверхностью легких - легочный звук с коробочным оттенком и единичные сухие хрипы. АД 110/70 мм. рт. ст. ЧСС 96 в минуту. При аускультации - сердечные тоны ритмичные, приглушены, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по Курлову: 11-10-9 см, выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край ровный, мягкий. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Ег - 4,5 х 1012/л, НЬ - 138 г/л, цв. показ. - 0, 89, L -17,5 х 10%, э. - 1, п. - 13, с. - 74, л. - 9, м. - 3, СОЭ - 54 мм/ч. Общий анализ мокроты: кровянистая, вязкая, эритроциты покрывают все п/зрения, МВТ не обнаружены.
Вопросы.
2. Расскажите о критериях определения степени тяжести данного заболевания?
3. Расскажите о предполагаемых возбудителях заболевания?
4. Классификация заболевания с учетом места его развития.
5. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
6. Какие исследования необходимо предпринять для верификации диагноза?
7. Проведите дифференциальную диагностику.
8. Какие антибактериальные препараты Вы назначите в данном случае согласно требований формулярной системы?
9. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранных Вами препаратов.
10. Какая терапия, кроме антибактериальной, показана пациенту?
11. Как Вы будете оценивать эффективность проводимого лечения?
Ответы к задаче 6.
1. Правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Фон: Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких. Осл.: кровохарканье.
2. Степень тяжести оценивается по температуре тела, выраженности интоксикации, ЧДД, пульсу, АД, объему поражения легочной ткани.
3. К. Pn. (характерна для лиц со злоупотреблением алкоголя), Р. Рn. (наиболее частый возбудитель домашней пневмонии), Н. inf. (характерна для курильщиков).
4. Домашняя (или коммунальная, возникает в обычных для пациента условиях жизнедеятельности); госпитальная (ранняя, поздняя) возникает в условиях стационара через 48 часов после поступления; атипичная вызывается атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмами, легионеллами) и пневмония у иммуноскомпрометированных лиц (больные СПИД, на фоне иммуносупрессивной терапии, алкоголики); по течению - острая и затяжная (более четырех недель); по степени тяжести - легкая, средней степени и тяжелая.
5. Инфекционно-токсический шок, ДН, плеврит (парапневмонический и метапневмонический), бронхообструктивный синдром, деструкция легкого (абсцесс и эмпиема легкого), психозы, синдром
двс.
6. Общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты общий, посев мокроты на БК и флору (с чувствительностью к антибиотикам), свертывающая система крови, биохимический анализ крови.
7. Туберкулез легких, опухоль легкого (особенно на фоне длительного курения и при наличии кровохарканья).
8. Лечение необходимо проводить цефалоспоринами 2 поколения + аминогликозиды или цефалоспоринами 3 поколения, возможно назначение фторхинолонов, макролидов.
9. Кратность введения цефалоспоринов -2-4 раза в сутки, для аминогликозидов допустимо введение однократно суточной дозы в утренние часы, путь введения - в/в, в/м.
10. Дезинтоксикационная терапия (парентерально), противовоспалительные препараты (НПВП), муколитики и мукокинетики.
11. Профиль t, аускультативная, перкуторная картина, динамика симптомов, рентгенологическая динамика. При эффективности терапии -положительная динамика уже на третий день, контроль рентгенологической картины - на 10-14 день.
Больная Л., 36 лет, работает учителем, поступила с жалобами на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры до~38,7, небольшую одышку смешанного характера, выраженную слабость, снижение аппетита. Не курит. Заболела остро 7 дней назад, когда внезапно вечером поднялась температура, появился малопродуктивный кашель, были ознобы, потливость. За медицинской помощью обратилась в поликлинику, где состояние расценили как ОРВИ, но в связи с отсутствием улучшения была сделана флюрограмма, где выявлено затемнение в верхней доле слева и для дальнейшего лечения и обследования больная направлена в КБСМП. В анамнезе - мать больной страдает артериальной гипертензией.
Нормостенического телосложения, ЧДД 24 в минуту. При перкуссии: небольшое притупление перкуторного звука слева вверху, при аускультации -там же выявляется крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы, над остальной поверхностью легких - без особенностей. АД 150/90 мм. рт. ст. ЧСС 91 в минуту. При аускультации - сердечные тоны ритмичные, слегка приглушены, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по Курлову: 10-9-8 см, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Ег - 4,1 х 1012/л, НЬ - 128 г/л, цв. показ. - 0, 89, L -11,5 х 109/л, э. - 1, п. - 8, с. - 74, л. - 14, м. - 3, СОЭ - 34 мм/ч. Общий анализ мокроты: желтая, вязкая, эритроциты покрывают все п/зрения, МВТ не обнаружены. При рентгенографическом исследовании выявляется инфильтрация в S1 и S2 слева.
Вопросы.
2. Какой возбудитель заболевания в данном случае Вы предполагаете?
3. Классификация заболевания с учетом места его развития.
4. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?
5. Какие необходимо предпринять исследования для верификации диагноза?
6. С какими синдроме сходными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
7. Какие антибактериальные препараты Вы назначите в данном случае?
8. Критерии госпитализации больного в стационар, показания для лечения данного заболевания в амбулаторных условиях?
9. Каким образом осуществляется оценка эффективности проводимого лечения?
10. Ваша тактика при отсутствии эффекта от назначенного лечения?
11. Ваша тактика в отношении выявленного повышенного артериального давления и назначения терапии?
Ответы к задаче 7.
1. Левосторонняя бисегментарная (SI, S2) пневмония, среднетяжелое течение. Соп.: артериальная гипертензия впервые выявленная (видимо эссенциальная) I ст., легкая степень риска.
2. S. Рn. (как наиболее частый возбудитель домашней пневмонии), М. Рn. (работает учителем, а работа в замкнутых коллективах связана с риском заболевания микоплазменной инфекцией).
3. Домашняя (или коммунальная, возникает в обычных для пациента условиях жизнедеятельности), госпитальная (возникает в условиях стационара через 48 часов после поступления при отсутствии продромальных явлений при поступлении - делят на ранние и поздние (через четверо суток от поступления), атипичная - вызывается атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмами, легионеллами) и характеризуется атипичной клиникой, у иммуноскомпрометированных лиц - больные СПИД, на фоне иммуносупрессивной терапии (стероиды, цитостатики, на фоне лучевой и химиотерапии терапии онкологических заболеваний), алкоголики; по течению - острая и затяжная (более четырех недель); по степени тяжести -легкая, средней степени и тяжелая.
4. Самое тяжелое - инфекционно-токсический шок, ДН, плеврит (парапневмонический - возникает параллельно пневмонии и метапневмонический - возникает на фоне разрешения пневмонии), кровохарканье, бронхо-обструктивный синдром, деструкция легкого (абсцесс и эмпиема легкого), синдром ДВС.
5. Общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты общий, посев мокроты на БК и флору (с чувствительностью к антибиотикам).
6. Туберкулез легких (прежде всего), опухоль легкого.