Материал: Терапия задачи госы

7. Лечение необходимо проводить 1 антибактериальным препаратом, при этом возможен прием препарата per os. Препараты выбора: аминопенициллины (амоксициллин) - при подозрении на пневмоккоковую природу или группа макролидов (рокситромицин, азитромицин или др.) - кроме пневмоккока действуют на атипичную микрофлору, в том числе на микоплазму.

8. В амбулаторных условиях рекомендуется лечение домашней пневмонии легкой степени тяжести особенно у молодых лиц, а также пациентов без выраженной сопутствующей патологии.

9. Профиль t⁰, аускультативная, перкуторная картина, динамика симптомов, рентгенологическая динамика. При эффективности терапии - положительная динамика уже на третий день, контроль рентгенологической картины - на 10-14 день.

10. При отсутствии эффекта на третий день - оценка адекватности дозы и контроль приема назначенного антибиотика пациентом; замена антибиотика (цефалоспорины I-II; фторхинолоны - особенно респираторные, тетрациклины, при подозрении на присоединение госпитальной флоры -аминогликозиды, цефалоспорины III); повторные исследования мокроты на БК и флору (с чувствительностью к антибиотикам); диагностическая ФБС с исследованием промывных вод бронхов (цитологическое, посев на БК и флору); при дальнейшем отсутствии эффекта - решение вопроса о

применении фтизиатрических препаратов с переводом в специализированное лечебное учреждение.

11. Рекомендуется повторное измерение АД, профиль АД, желательно проведение суточного мониторирования АД. В данном случае немедленное назначение медикаметозного лечения не рекомендуется, а необходимо изменение образа жизни (до 12 месяцев) с контролем АД. При сохранении уровня АД > 140/90 мм рт.ст. - медикаментозная терапия.

Задача 8.

Пациентка, 35 лет, поступает в клинику с жалобами на периодический кашель (больше в ночное время) с отделением небольшого - количества вязкой слизистой мокроты, иногда переходящий в приступ удушья (не более 2 раз в неделю), купирующийся при ингаляции сальбутамола, небольшую слабость. Больной себя считает около 5 лет, когда стала у себя отмечать заложенность носа, возникновение приступов кашля, часто по ночам, эпизоды дыхательного дискомфорта при физической нагрузке. В поликлинике состояние расценивалось как хронический бронхит. Кроме того, последние 5-6 лет стала замечать непереносимость жирной и жареной пищи (появляются тупые ноющие боли в правом подреберье, тошнота). Данная госпитализация - с целью уточнения диагноза и назначения лечения.

Нормостенического телосложения, t - N, дыхание везикулярное, ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Тоны сердца ритмичные.

Общий анализ крови: Ег - 4,0 х 10¹²/л, НЬ - 128 г/л, цв. показ. - 0, 89, L -6,5 х 10⁹/л, э. - 11, п. - 2, с. - 66, л. - 14, м. - 3, СОЭ - 14 мм/ч. Общий анализ мокроты: светлая, вязкая, лейкоциты 2-4 в поле зрения, МВТ не обнаружены. При исследования ОВД: ЖЕЛ - 100 % от N, ФЖЕЛ - 88 %, ОФВ1 - 74 %, МОС75 - 82 %, МОС50 - 78 %, МОС25 - 64 % от N. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 8 %, ОФВ1 - + 16 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 - + 24 %.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Дайте определение данного заболевания.

3. План обследования пациентки?

4. Оцените данные, полученные при исследовании ФВД. Оцените лабораторные данные, дайте их интерпретацию.

5. Назовите диагностические критерии данного заболевания?

6. Каковы механизмы нарушения бронхиальной проходимости при данном заболевании?

7. Какие тесты проводятся при исследовании ФВД для диагностики данного заболевания?

8. Какие исследования необходимо провести для уточнения характера сопутствующего заболевания?

9. Составьте план лечения данной пациентки согласно требований формулярной системы и GINA-2002.

10.Какие препараты являются базисными в лечении данного заболевания и почему? Ваша врачебная тактика в отношении сопутствующего заболевания.

11 .Какие осложнения могут развиться при использовании назначенных Вами препаратов? Меры их профилактики.

Ответы к задаче 8.

1. Бронхиальная астма, течение средней тяжести, стадия обострения.

2. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы (прежде всего эозинофилы и тучные клетки). Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

3. Общий анализ крови и мочи, исследование ФВД, проба на обратимость обструкции и бронхоконтрикторные тесты, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ.

4. При проведении исследования ФВД выявлена бронхиальная обструкция -снижение ОФВ1 до 74% от должных величин, что указывает на средне-тяжелое течение заболевания, прирост + 16% свидетельствует о обратимом её характере. В общем анализ крови - эозинофилия, что указывает на наличие атопии.

5. Клинические проявления, их связь с воздействием причинного фактора, обратимый характер обструкции (прирост ОФВ1 после вдыхания бета2-агониста на 15% и более от исходного), при проведении пикфлоуметрии среднесуточный разброс ПОСвыд более 20%, повышение IgE в крови, повышение содержания эозинофилов в ЖБАЛ, положительные кожные аллергологические пробы.

6. Бронхоспазм, отек слизисто бронхов, дискрения с гиперкринией и ремоделирование (склероз) стенки бронхов.

7. Тест на обратимость бронхиальной обструкции с бета2-агонистом (прирост ОФВ1 на 15% и более от исходных величин); тесты на гиперреактивность бронхов (падение ОФВ1 на 15% и более от исходных величин - с метахолином или гистамином, со стандартной физической нагрузкой).

8. Необходимо проводить дифф. диагностику между дискинезией ЖВП и хр. холециститом, для чего провести УЗИ органов брюшной полости и фракционное дуоденальное зондирование.

9. Беклометазона дипропионат (или другой ИГК в эквивалентной дозе) 500 -1000 мкг/сут, сальбутамол - за 15 мин до ИГК и по необходимости; возможно использование комбинированной терапии - серетид 250/50 (комбинация сальметерола - продленный бета2-агонист и футиказона - ИГК) в дозировке 500мкг/сут по флутиказону.

10. Базисная терапия - противовоспалительные препараты, предпочтительно -ИГК.

11. При использовании ИГК: кандидоз полости рта, дисфония (профилактика -полоскание ротовой полости после приема препаратов теплой водой), при использовании бронходилататоров - осложнения со стороны ССС (особенно опасны неселективные и частично селективные адреномиметики -возможность развития аритмий, развитие или утяжеление ИБС).

Задача 9.

Мужчина, 54 лет, доставлен в клинику бригадой СМП с жалобами на приступ экспираторного удушья, не купировавшийся приемом 12 доз сальбутамола, непродуктивный кашель, слабость, сердцебиение, боли в эпигастральной области. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекало с периодическими обострениями, неоднократно обследовался и лечился в клинике. Постоянно на протяжении последних 5 лет принимал преднизолон в дозе 15 мг в сутки, но в последнее время препарат принимает не регулярно в связи с болями в эпигастральной области. Возникновение болей связывает с преднизолоном. Состояние тяжелое, свистящее дыхание слышное на расстоянии, вынужденное положение (сидя с наклоном грудной клетки вперед), АД 180/100, ЧДД 30 в мин, пульс 120 в мин. При аускультации - обилие сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией. Живот мягкий, резко болезненный в эпигастральной области.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 120 в минуту, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, полная блокада правой ножки пучка Гисса. ПСВ выдоха 60 л\мин.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каковы механизмы нарушения бронхиальной проходимости при данном заболевании?

3. Приведите классификацию данного заболевания по клиническим признакам.

4. Какие осложнения основного заболевания имеют место у данного пациента. Дайте определение развившихся осложнений.

5. Классификация осложнений по форме и степени тяжести. Критерии разграничения. Каковы причины их развития?

6. План обследования пациента? Методы верификации диагноза и его осложнений.

7. Ваша тактика ведения больного в условиях стационара и в дальнейшем на амбулаторном этапе. Расскажите о вторичной профилактике данного заболевания.

Ответы к задаче 9.

1. БА, тяжелое персистирующее течение. Осл.: Астматический статус I. Соп.: Стероидная язва желудка.

2. Бронхоспазм, отек, дискриния с гиперкринией и ремоделирование (склероз) стенки бронхов.

3. Интермиттирующая Б А: симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ 1 или ПСВ > 80% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%. Легкая персистирующая БА: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20 - 30%. Персистирующая БА средней степени тяжести: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раз в неделю, ежедневный прием ингаляционных бета2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%. Тяжелая персистирующая БА: ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

4. Астматический статус (тяжелый приступ БА, не купирующийся обычными для больного дозами бронходилататоров и сопровождающийся нарушением газового состава и кислотно-основного баланса крови). Стероидная язва желудка.

5. Анафилактическая форма и метаболическая форма астматического статуса. Три степени тяжести: начальная, немое легкое, кома. Причина статуса - отказ от СГК.

6. Аускультативная картина, КЩР, газы крови, ЭКГ, ПСВ, ФГДС, R желудка.

7. Назначение системных стероидов (преднизолона) до 8 мг/кг массы тела, но не менее 120 мг на первое введение, далее 2 мг/ кг каждые 4-6 часов до клинического улучшения с постепенным уменьшением дозы на 25% в сутки. В особенно тяжелых случаях - пульс-терапия (1000мг преднизолона в сутки в течении 3 дней). Введение бронходилататоров (эуфиллин в/в капельно) или сальбутамол через небулайзер по 2,5мг - 5мг, регидратационная терапия с контролем за центральным венозным давлением и количеством выделенной мочи, оксигенотрапия, при необходимости - перевод на ИВЛ.

Задача 10.

Пациент, 34 года, при поступлении предъявляет жалобы на выраженный кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты, больше в утренние часы, периодически кровохарканье, неоднократные ознобы, потливость, слабость, повышение t до 38, одышку при умеренной физической нагрузке. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекает с обострениями 3-4 раза в год (субфебрильная температура, потливость, кашель, отделение мокроты), кровохарканье 1-2 раза в год по 1-2 недели на протяжении 5-6 лет. Участковый врач состояние расценивает как хронический обструктивный бронхит. Неоднократно болел пневмониями. При общем осмотре - кожные покровы бледные. При обследовании: дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы преимущественно слева ниже угла лопатки. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, пульс 94, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. В общем анализе крови - Эр -2,4х10¹²/л; Нв - 95 г/л; ц.п. - 0,7; Л - 12,3х10⁹/л: э - 2; п - 3; с- 72; л - 20; м - 3; СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи: белок 0,6 г/л, отн. плотность - 1,003, L- 2 -6 в п/зрения. Общий анализ мокроты: желто-зеленая, вязкая, лейкоциты 20-40 в поле зрения, прожилки крови, МВТ не обнаружены. При исследования ФВД: ЖЕЛ - 70 % от N, ФЖЕЛ - 68 %, ОФВ1 - 61 %, МОС75 - 52 %, МОС50 - 48 %, МОС25 - 34 % от N. После приема 200 мкг вентолина: ЖЕЛ - + 1 % от N, ФЖЕЛ - + 4 %, ОФВ1 - + 6 %, МОС75 - + 12 %, МОС50 - + 8 %, МОС25 -+12 %. Газы крови: РО2- 62 мм рт ст, SO2 - 90%, РС02- 52 мм рт ст, рН - 7,3.

Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз и его обоснование.

2. Ваш план обследования.

3. Приведите классификацию предполагаемого заболевания.

4. Какова наиболее частая локализация процесса при предполагаемом заболевании? Расскажите топографическую анатомию легких.

5. Какие исследования необходимо предпринять для верификации диагноза?

6. Составьте план лечения данного больного.

7. Какие методы лечения являются предпочтительными в данном случае и почему?

8. Консультацию каких специалистов необходимо провести с целью оптимизации тактики лечения данного больного и почему?

9. Какие осложнения данного заболевания Вы знаете?

10.Расскажите об особенностях строения трахеобронхиального дерева при данной патологии, приведите гистологическую картину слизистой бронха?

11. Какие осложнения имеют место у данного больного? Причины развития осложнений. Назовите основные синдромы при данном заболевании.

Ответы к задаче 10.

1. Бронхоэктатическая болезнь, стадия обострения. ХОБЛ, среднетяжелое течение. Осл.: ДН-2, Кровохарканье. Постгеморагическая анемия. Необходимо исключение амилоидоза.

2. Общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, посев мокроты на флору, БК и чувствительность к антибиотикам, система свертывания крови, бронхоскопия.

3. Бронхоэктазы: по времени возникновения - врожденные и приобретенные; по форме - мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные; по распространенности - ограниченные, распространенные; по особенностям клинических проявлений - сухие и влажные. БЭБ - стадии обострения и ремиссии.

4. Наиболее частая локализация - нижняя доля слева, затем средняя доля и нижняя доля справа. Выявление бронхоэктазов в верхних долях говорит, как правило, о перенесенном ранее туберкулезе.

5. Золотой стандарт диагностики - бронхография в период затухания процесса, высокая информативность характерна и для КТ.

6. Антибактериальные препараты (аминопенициллины, цефалоспорины) парентерально и эндобронхеально, санационные ФБС, дезинтоксикационная терапия, постуральный дренаж, общеукрепляющая терапия.

7. Предпочтение необходимо отдать санационным ФБС с эндобронхиальным введением антибиотиков и в период ремиссии решение вопроса об оперативном лечении.

8. Необходимо провести консультацию торакального хирурга - для решения вопроса о необходимости и возможности оперативного лечения, как единственного метода радикального излечения.

9. Дыхательная недостаточность, кровохарканье и легочное кровотечение, амилоидоз, частые пневмонии, бронхообструктивный синдром, легочное сердце.

10. Расширение бронхов 6-8 порядка со скоплением в них трахеобронхиального секрета. Хроническое воспаление приводит к гибели цилиарных клеток с постепенной метаплазией эпителия бронхов в плоский, атрофии мышечных волокон, фиброзу подслизистого слоя.

11. Железодефицитная анемия. Причины: хроническая кровопотеря (кровохарканье в течение 15 лет), наличие гнойно-деструктивного процесса в легких. Основные синдромы заболевания - общеанемический и сидеропенический.