Ортопноэ, одышка при физической нагрузке и в покое, ночной кашель (в положении лежа), периферические отеки, набухание шейных вен, кардиомегалия, дополнительный III протодиастолический тон, шумы в сердце при развитии дилатации полостей сердца, застойные явления в легких, гепатомегалия, асцит, никтурия.
7. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеются у данного больного?
Величина систолического (более 139) и диастолического (более 89) АД, семейные случаи заболевания, ожирение.
8. Какие сейчас используются классификации основного заболевания и его осложнения? По уровню АД: САД ДАД
I степень (мягкая) 140-159 . 90-99
II степень (умеренная) 160-179 100-109
III степень (тяжелая) > 180 > 110
Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца.
I ФК - больные, у которых обычные физические нагрузки не вызывают сердцебиения, одышки, утомления или приступов стенокардии.
II ФК - больные с сердечно-сосудистой патологией, которая приводит к определенному ограничению физической активности. Выполнение обычной физической нагрузки приводит к развитию утомляемости, сердцебиения, одышки или приступа стенокардии. В покое клинические проявления отсутствуют.
III ФК -, больные с сердечно-сосудистой патологией, при которых физическая активность значительно ограничена. Незначительные физические нагрузки сопровождаются развитием выраженной утомляемости, сердцебиения, одышки или приступа стенокардии. В покое клинические проявления выражены слабо или отсутствуют.
IV ФК - больные с сердечно-сосудистой патологией, которые не в состоянии выполнять какую-либо физическую нагрузку. Клинические симптомы сердечной недостаточности проявляются даже в покое. Любая физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия.
9. Какие поражения органов-мишеней возможны при данном заболевании? Поражение органов-мишеней: сердца - гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография); поражение почек (на ранних стадиях -протеинурия в ОАМ и/или небольшое повышение концентрации креатинина в БАК, в более поздних - формирование первично-сморщенной почки); УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта); глаза (общее или очаговое сужение сосудов сетчатки).
10. Назначьте лечение пациенту. Каким препаратам Вы отдадите предпочтение в данном случае? Особенности их фармакокинетики, выпишите рецепты.
ИАПФ в сочетании с диуретиками, либо комбинация из трех препаратов, включая бета-блокаторы. ИАПФ (влияют на активность тканевой ренин-ангиотензиновой системы и поэтому не только тормозят прогрессирование гипертрофии левого желудочка, но и приводят к ее регрессии, снижают диастолическую жесткость миокарда) - эналаприл, начиная с 2,5 мг один раз в день; диуретики (тиазидные) - гипотиазид - 25 мг утром (клинический эффект основан на уменьшении объема циркулирующей крови в результате снижения реабсорбции натрия и хлора на уровне дистальных канальцев), бета-адреноблокаторы (влияют на диастолическую функцию миокарда за счет удлинения диастолы). В результате снижения активности симпатико-адреналовой системы препараты данной группы способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка - карведилол 3,25 мг в сутки.
11. Первичная и вторичная профилактика при данном заболевании.
Первичная: предупреждение, поражений миокарда, приводящих к развитию его дисфункции; снижение влияния факторов риска, адекватное лечение гипертензии. Вторичная: профилактика осложнений - предупреждение дальнейшего усугубления дисфункции миокарда; своевременное назначение ИАПФ, применение препаратов, подавляющих различные звенья нейро-гуморальной активации, блокирующие соответствующие рецепторы (бета-блокаторы, антагонисты альдостерона, блокаторы рецепторов ангиотензина II).
Юноша 18 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение по направлению призывной комиссии военкомата для обследования. Предъявляет жалобы на периодически возникающие головные боли, головокружения после значительной физической нагрузки. Во время прохождения призывной комиссии отмечено повышение артериального давления.
Из анамнеза: больным себя не считает, повышение АД выявлено 2 года назад, во время прохождения диспансерного обследования, наследственность не отягощена, активно занимается спортом (тяжелая атлетика).
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 178 см, вес 88 кг), кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые бледно-розовые, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, границы относительной тупости сердца не изменены. Пульс 80 в минуту, АД 125/75 мм рт. ст., со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.
Общий анализ мочи: плотность 1028, цвет с/ж, белок - нет, лейкоциты -0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з.
ан. мочи по Нечипоренко: лейкоциты - 2,0 х 109/л, эритроциты - 1,0 х 109/л.
Профиль АД: 9.00-130/70
12.00-145/85
15.00-145/80
18.00-130/80
21.00-135/80
ЭКГ: синусовая аритмия. ЧСС - 65 - 80 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.
ЭхоКГ: Размеры полостей сердца в пределах нормы, клапаны не изменены.
1. Какие заболевания дают указанную симптоматику?
Выпотной перикардит, ревматизм, врожденный порок сердца, ИБС, бронхиальная астма, феохромоцитома, постмиокардитический кардиосклероз, синдром Иценко-Кушинга, НЦД, артериальная гипертензия - эссенциальная или симптоматическая (чаще нефрогенная).
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какие возможные осложнения они могут выявить?
ЭхоКГ, ВЭМ, ЧПЭС, УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография грудной клетки, пункционная - биопсия почек, электорэнцефалография, исследование глазного дна (сужение сосудов сетчатки), реовазограмма предплечий, реоэнцефалография, экскреторная урография, аортография (выявление аномалий развития сосудов, коарктации аорты), УЗИ надпочечников (выявление возможных опухолей).
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
НЦД по гипертоническому типу, легкое течение.
4. Этиологические, социальные и патогенетические аспекты данного заболевания.
В основе НЦД лежит нарушение нейро-эндокринной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, ее адаптации к быстро меняющимся внешним воздействиям и эндогенным изменениям. Имеет значение наследственная предрасположенность (передающиеся по наследству индивидуальные особенности нервной и эндокринной систем, индивид, психофизиологические особенности организма. Дополнительные причины заболевания: неполная семья, семейные конфликты, алкоголизм одного или двух родителей, неправильное воспитание, психическая травматизация, перенесенные инфекционные заболевания, алкогольная или другие интоксикации, слабый тип нервной деятельности, периоды эндокринной перестройки.
5. Какие формы данного заболевания Вы знаете? Их основные клинические симптомы.
- гипотоническая (общая слабость, снижение АД, снижение работоспособности, частые головные боли, склонность к обморочным состояниям);
- гипертоническая (периодическое повышение АД до пограничного уровня или несколько выше. Нет изменений на глазном дне, не наступает гипертрофия левого желудочка (в отличие от артериальной гипертензии), колебания АД сочетаются с нарушением терморегуляции, нарушением сна. Несоответствие между обилием ярких субъективных ощущений и скудостью объективных данных;
- кардиальная форма (общеневротические симптомы, болевые ощущения в области сердца, нарушения его ритма.
6. Какие немедикаментозные методы лечения следует применить?
Психотерапия, аутогенная тренировка, борьба с гиподинамией (плавание, ходьба), соблюдение режима труда и отдыха.
7. Какие лекарственные препараты можно использовать в лечении данного заболевания?
Седативные препараты (валериана, пустырник, пион, корвалол, валокардин); транквилизаторы (элениум, реланиум); антихолинергические средства (если преобладает тонус блуждающего нерва); препараты, снижающие тонус п. vagus (нормализация у ваготоников взаимоотношения между симпатической и парасимпатической системами - атропин и его алкалоиды, препараты красавки, капли Зеленина); антидепрессанты (амитриптилин); бета-адреноблокаторы (при наличии вегетативно-сосудистых кризов с преобладанием симпатико-адреналовой активности).
8. Каковы возможные исходы и прогноз при данном заболевании?
Для жизни - благоприятный, для выздоровления - сомнительный (со временем возможно развитие артериальной гипертензии).
Больной А., 26 лет, в июле перенес рожистое воспаление правой голени, по поводу которого лечился тетрациклином. Периодически злоупотреблял алкоголем. В конце августа того же года появились общая слабость, одышка, затем отеки ног, чуть позже - боли в грудной клетке, кашель с мокротой, кровохарканьем, лихорадка до 39°С, одышка в покое. Выявлены кардиомегалия, сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения, увеличение селезенки, протеинурия до 0,66 г/л; СОЭ 42 мм/ч.
При поступлении в клинику (в конце ноября) состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Выраженный цианоз губ. Отеки голеней. В легких - плевральный выпот, выше которого выслушивается шум трения плевры. Частота дыханий 28 в минуту. Сердце: правая граница на 3 см вправо от правого края грудины, левая по передне-подмышечной линии, верхняя - по второму межреберью. Тоны приглушены, ритм галопа. На верхушке - нерезко выраженный систолический шум. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 130/110 мм рт ст. Магнезиальное время 30 с. Печень болезненна, границы ее по Курлову 15 * 12 * 8 см; пальпируется нижний полюс селезенки. В крови: лейкоциты - 11,0 х 109/л, СОЭ - 57 мм/ч, увеличение у-глобулинов, СРБ + +, латекс-тест + + +.
ЭКГ - синусовая тахикардия. Выраженные изменения миокарда значительно гипертрофированного левого желудочка (ST в отведениях I - III, aVF, V6 снижен; Т в отведениях I - III, aVF двухфазный, в отведенииУ5 снижен, в отведении Ve отрицателен). ЭхоКГ: аорта обычных размеров. Левое предсердие не увеличено. Дилатация полости ЛЖ. Гипертрофия ЗС ЛЖ и МЖП.
1. Какие заболевания могут давать такую клиническую картину?
Дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит, инфекционный эндокардит, ревматизм, вторичные кардиомиопатии (алкогольное поражение сердца), системные заболевания соединительной ткани (СКВ), артериальная гипертензия, опухоли, гломерулонефрит (нефротический синдром), ИБС.
2. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.
ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга -Тареева, OAK, биохимическое исследование крови, анализ крови на свёртывающую систему, иммунный статус, кровь на ревматоидный фактор, Эхо-КГ с допплеровским исследованием, биопсия миокарда, УЗИ органов брюшной полости и почек, профиль АД.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
Осн.: Неревматический миокардит. Осл.: НК/ II ст., III ФК. Гепатолиенальный синдром, поражение печени, почек, легких. Соп.: артериальная гипертензия.
4. Назовите клинические варианты заболевания, имеющегося у этого больного.
Декомпенсированный (с НК I, II, III ст.), аритмический (с МА, полной а-в блокадой и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса), псевдоклапанный (с систолическим шумом митральной недостаточности), псевдокоронарньй (инфарктоподобный) (с ангинозными болями и инфарктоподобными изменениями ЭКГ), тромбоэмболический (сопровождается инфарктами легких, мозга, почек), малосимптомный, смешанный.
5. Расскажите о патогенетических механизмах формирования данног заболевания.
А) инфекционный агент повреждает кардиомиоцит, что сопровождаете выходом лизосомальных ферментов. Это ведёт к воспалению, отёку, нарушению микроциркуляции, некрозу миокарда с последующим синтезом коллагена и образованием фиброзной ткани.
Б) Иммунные механизмы: увеличение содержания Ig M, G, формирование иммунных комплексов при взаимодействии аутоантигенов и аутоантитетел выделение медиаторов воспаления, активация перекисного окисления липидов также способствуют запуску вышеперечисленных механизмов.
6. Назовите международные диагностические критерии данного заболевания.
Увеличение размеров сердца, сердечная недостаточность, аритмии, на ЭКГ изменения ST и Т.
7. Укажите принципы и сроки лечения данного заболевания. Назначьт лечение данному больному и обоснуйте его. Фармакокинетика назначенных препаратов. Выпишите рецепты.
Принципы: этиотропное лечение (антибиотики); противовоспалительна терапия (НПВС, глюкокортикоиды); иммунодепрессивная терапия (делагил), воздействие на метаболизм миокарда (анаболические стероиды, препараты калия, витамины группы В); санация очагов инфекции; симптоматическа терапия (диуретики, бета-адреноблокаторы, гепарин и др.).
8. Современные представления об использовании бета-адреноблокаторо при сердечной недостаточности.
Показаны, если сердечная недостаточность развилась вследствие ИБС ДКМП. Эффект: урежение ритма, увеличение ФВ ЛЖ, снижение летальности Тактика назначения: терапию начинают с 1/8 средней дозы, применяете карведилол - 3,125 - 6,25 мг/ст; удвоение дозы через 1-2 недели, максимальный эффект через 3 месяца, также возможно назначение метопролола, бисопролола.
9. Ваша тактика при выпоте в плевральную полость.
Если причиной выпота является сердечная недостаточность, необходим адекватная диуретическая терапия, в случае недостаточной эффективности -плевральной пункции.
10. Прогноз при данном заболевании.
Для здоровья и труда - неблагоприятный. Для жизни - сомнительный.