Женщина 64 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие боли за грудиной, сопровождающиеся удушьем. Боли возникли впервые ночью, как будто бы среди полного здоровья, купировались после повторного приема нитроглицерина и коринфара. Заболевание связывает с повторными стрессовыми ситуациями и физической нагрузкой в течение 2-х последних месяцев. Во время первого приступа АД было 200/120 мм рт ст. Предыдущие 2-3 года АД периодически повышалось до 150-160/90 мм.рт.ст., нормализовалось без лечения. Страдает хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, мать пациентки умерла от инсульта. Кроме того, в течение 10-15 лет беспокоит кашель в сырое, холодное время года, иногда приступообразный.
При осмотре: повышенного питания. Пульс ритмичный, 58-60 в минуту, АД 160/100 мм рт ст. Левая граница сердца смещена влево, вниз на 2 см. Тоны сердца ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте, систолический шум над областью сердца, более интенсивный над аортой. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание везикулярное ослабленное, единичные рассеянные сухие хрипы, исчезающие при покашливании. Со стороны других органов и систем изменений не выявлено. Больной предложена госпитализация, от которой она отказалась.
1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?
ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда); ТЭЛА; расслаивающая аневризма аорты; артериальная гипертензия; впервые возникшая стенокардия на фоне артериальной гипертензии, осложнившейся сердечной астмой; бронхиальная астма; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; обострение хронического холецистита.
2. Назовите классификацию фонового заболевания у данной больной. Перечислите органы-мишени и методы диагностики их поражения.
По уровню АД: САД ДАД
I степень (мягкая) 140-159 90-99
II степень (умеренная) 160-179 400-109
III степень (тяжелая) > 180 > 110
Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография); поражение почек (протеинурия при общем анализе мочи и/или повышение концентрации креатинина 120-150 мкмоль/л при биохимическом исследовании крови); УЗИ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки (сонные подвздошные и бедренные артерии, аорта); орган зрения (общее или очаговое сужение сосудов сетчатки).
3. Какие факторы риска и неблагоприятного прогноза при фоновом заболевании вы знаете?
факторы риска - величина систолического и диастолического АД (степень I-III); мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет; курение; холестерин более 6,5 ммоль/л; сахарный диабет; семейные случаи раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний; факторы неблагоприятного прогноза - снижение ЛПВП, повышение ЛПНП, микроальбуминурия при диабете, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, сидячий образ жизни, повышение уровня фибриногена, социально-экономические группы высокого риска, этнические группы высокого риска, географические регионы высокого риска.
4. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, их результат? Дайте интерпретацию зубцов ЭКГ.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, анализ мокроты общий и на БК, ФВД, ЭКГ, рентгеноскопия ОГК, ЭхоКГ, ВЭМ, УЗИ органов брюшной полости и почек, липидный спектр крови.
Зубец Р - отражает процесс деполяризации левого и правого предсердия. Интервал PQ - от начала зубца Р до начала (зубца Q или R) - отражает продолжительность атрио-вентрикулярного проведения, т. е. время распространения возбуждения по предсердиям, а-в узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. QRST -отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS-T и зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Q - обусловлен начальным моментным вектором деполяризации МЖП. R - отражает процесс дальнейшего распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. S - отражает процесс распространения возбуждения в базальных отделах МЖП, ПЖ, ЛЖ. Сегмент RS-T -соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Т - отражает процесс быстрой конечной реполяризации миокарда желудочков. Интервал Q-T -электрическая систола желудочков - от начала зубцы Q или R до конца зубца Т.
5. Чем обусловлена аускультативная картина сердца у данного больного?
Смещение левой границы сердца связано с гипертрофией и/или дилатацией левого желудочка, ослабление I тона - со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, акцент II тона, систол, шум на аорте - с атеросклерозом аорты, систолический шум - с относительной недостаточностью атриовентрикулярных клапанов вследствие дилатации полостей.
6. Сформулируйте предварительный диагноз.
Осн.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения, II ФК, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз). Фон: Эссенциальная АГ III ст., высокий риск течения. Ожирение. Осл.: ОЛЖН. Соп.: ХОБЛ. Хронический холецистит. Хронический панкреатит.
7. Назовите типичные симптомы стенокардии напряжения.
Боли за грудиной, в левой руке, в шее, в левой лопатке, связанные с физической или психоэмоциональной нагрузкой (требуют прекращения нагрузки), при выходе на холод, при обильном приеме пищи. Иррадиируют в левую руку, шею, в левую лопатку, нижнюю челюсть. Длятся без приема лекарств от 1-5 до 10-15 мин., эффект от приема нитроглицерина немедленный, через 1-3 мин. Эмоциональная окраска приступа: беспокойство, страх. Эффекта от других препаратов нет. Интенсивность болей высокая.
8. Что такое группы риска при артериальной гипертензии? Какими факторами они определяются? Тактика ведения больных АГ в зависимости от группы риска.
Группа «А» - малый риск - пациенты с повышенным АД или АГ I, II, III степени, но без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, поражения органов-мишеней или других факторов риска. Группа «В» - больные АГ без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней, но имеющих 1 или больше факторов риска. Группа «С» - больные АГ с клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний или поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом независимо от наличия факторов риска.
Низкий риск - наблюдение за АД и факторами риска в течение 6-12 месяцев. Если систолическое АД меньше 150, диастолическое АД меньше 95 - продолжить наблюдение, если равно или больше этих цифр - начать медикаментозное лечение. Средний риск - наблюдение за АД и факторами риска в течение 3-6 месяцев. Если систолическое АД меньше 140, диастолическое АД меньше 90 - продолжить наблюдение, если равно или больше этих цифр - начать медикаментозное лечение. Высокий риск - начать медикаментозное лечение.
9. Какие препараты Вы назначите для лечения данной больной? Их фармакокинетика. Выпишите рецепты.
Назначаются препараты следующих групп в виде монотерапии или в сочетании между собой: бета-адреноблокаторы, предпочтительнее кардиоселективные (метопролол, бисопролол, небилет); ИАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл); антагонисты кальция (пролонгированные формы нифедипина, амлодипин, дилтиазем); также целесообразно назначение диуретиков (гипотиазид или арифон). Больной показано назначение аспирина 0,075-0,125 в сутки вечером после еды; гиполипидемические средства (вазилип). Нитраты пролонгированного действия, предпочтительнее изосорбида ди- или мононитраты (кардикет, моночинкве, мономак) назначаются при частых приступах стенокардии или профилактически перед интенсивными нагрузками.
10.Особенности кровоснабжения сердца. Механизм боли при стенокардии (анатомия, нормальная и патологическая физиология).
Сердце кровоснабжают: правая венечная артерия и ее задняя межжелудочковая ветвь (правый желудочек, правое предсердие, задняя часть МЖП, сосочковые мышцы); левая венечная артерия и ее передняя межжелудочковая и огибающая ветви (стенка ЛЖ, МЖП, передняя стенка ПЖ, левое предсердие). Спазм сосуда, сужение сосуда атеросклеротической бляшкой, гипертрофия левого желудочка (несоответствие площади коронарного русла объему сердечной мышцы) по отдельности или в комбинации.
11.Социальные и медицинские аспекты здорового образа жизни. Прекращение курения, снижение веса, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли, повышение физической активности и борьба с гиподинамией.
Мужчина 50 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли за грудиной с иррадиацией вниз вдоль позвоночника, спину, возникшие после тяжелой физической нагрузки, боли не купировались нитратами, анальгетиками. Длительное время страдает артериальной гипертензией. Лекарственные препараты принимает нерегулярно (только при повышении АД). Около 5 лет назад стали появляться сжимающие боли в области сердца во время умеренной физической нагрузки, онемение пальцев левой руки. Боли купировались приемом нитроглицерина. Накануне на работе после подъема тяжести появились интенсивные боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией в спину, не купирующиеся приемом нитратов, а также инъекциями анальгина с димедролом, морфина. Госпитализирован в отделение неотложной кардиологии.
При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы серого цвета. Заторможен. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной тупости сердца смещена влево до передней подмышечной линии, ширина сосудистого пучка 12 см. Тоны сердца ритмичные, 118 в мин. АД справа - 220/120 мм рт. ст., слева - 100/60 мм рт. ст. Грубый систолический шум на аорте. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты 3,0 х 1012 /л, гемоглобин 106 г/л, цв. пок. 0,8, лейкоциты 10,8 х 109/л, СОЭ 8 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение электрической оси сердца. Конкордантное смещение ST выше изолинии в I, II, III, aVL. Низковольтная ЭКГ.
Биохимический анализ крови - без изменений.
1. Поставьте предварительный диагноз. Дайте его обоснование.
Осн.: Эссенциальная гипертензия III ст., высокий риск течения. ИБС (стенокардия напряжения, III ФК, атеросклеротический кардиосклероз). Осл.: Расслаивающая аневризма аорты.
Диагноз поставлен на основании: жалоб: на боли за грудиной с типичной иррадиацией в спину, вдоль позвоночника, не купирующиеся анальгетиками, в т. ч. наркотическими (морфий); анамнеза: артериальная гипертензия и предшествующая тяжелая физическая нагрузка; данных о расширении границ сердца, сосудистого пучка, асимметрии давления на конечностях; лабораторных данных: анемия, лейкоцитоз; ЭКГ: конкордантное смещение ST указывает на возможность развития гемоперикарда.
2. Укажите стадию развития заболевания, классификацию.
Расслаивающая аневризма аорты - угрожающее жизни состояние, при котором надрыв интимы аорты сопровождается расслоением сосудистой стенки кровью. Выделяют: 1) период надрыва интимы (образование внутристеночной гематомы) и начало расслоения; 2) период мнимого благополучия; 3) период разрешения (разрыв или обтурация тромботическими массами и склерозирование).
. 3 формы течения: I острая (смерть через несколько часов, до 1-2 дней), II подострая (до 2-х - 4-х недель); III хроническая (месяцы).
Классификация по Де Бейки: I тип: поражена аорта от восходящего к нисходящим отделам; II тип: ограничен восходящим или поперечным отделами аорты; III тип: вовлечен только нисходящий отдел аорты.
3. Какие заболевания предрасполагают к возникновению осложнения, развившегося у больного?
Тяжелая артериальная гипертензия, атероматоз аорты, сифилитическое поражение аорты, синдром Марфана, травма грудной клетки, аневризма аорты.
4. Какие из перечисленных методов исследования Вам необходимы для уточнения диагноза и их интерпретация:
Рентгенография позвоночника и грудной клетки может уточнить локализацию, размеры сердца; при ЭхоКГ можно обнаружить расслаивающую аневризму аорты с развитием гемоперикарда; свертывающая система крови (усиление активности); биохимический анализ крови в динамике (признаки воспаления, гипербилирубинемия); аортография (визуализация процесса расслоения - двойной контур аорты).
5. Какова наиболее частая локализация данной патологии? Восходящий отдел аорты.
6. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
Инфаркт миокарда, острый перикардит, ОНМК, ТЭЛА.
7. Какими клиническими проявлениями наиболее часто сопровождается расслаивающая аневризма аорты
Тампонада сердца, преходящее нарушение мозгового кровообращения, парезы и плегии верхних конечностей.
8. Какова тактика ведения больного?
Постельный режим, гемостатическая терапия, нормализация АД, введение диуретиков (лазикса), антиадренергические препараты.
9. Укажите прогноз заболевания.
Разрывы при расслаивающей аневризме аорты имеют фатальный исход. При своевременном хирургическом лечении (пластика аорты) и склерозировании гематомы прогноз относительно благоприятный.
Бригадой скорой медицинской помощи в отделение неотложной кардиологии доставлен больной К., 72 лет, пенсионер, с жалобами на одышку смешанного характера, резкую слабость, кашель с отделением пенистой розовой мокроты. Ухудшение самочувствия отмечает около трех часов назад, когда после умеренной нагрузки появилась вышеперечисленная симптоматика.
В анамнезе - 10 лет назад перенес передний распространенный QS инфаркт миокарда, по поводу которого лечился стационарно, 17 лет назад было обнаружено повышение АД (преимущественно систолического) по поводу которого периодически принимает клофелин, при этом сам пациент повышенное давление не ощущал и чувствовал себя хорошо, АД измерял нерегулярно. Из анамнеза жизни повышение АД у членов семьи не установлено.
При осмотре: кожные покровы с бледным оттенком, отмечается избыток массы тела за счет подкожно-жировой клетчатки. Пульс ритмичный, 90 в мин. Левая граница сердца смещена влево на 1,5 см. Ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, АД 170/80 мм. рт. ст. При перкуссии грудной клетки - легочный звук, аускультативно - обилие мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
1. Какие заболевания могут давать указанную клиническую симптоматику?
ИБС (инфаркт миокарда, стабильная и нестабильная стенокардия, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, осложнившиеся острой левожелудочковой сердечной недостаточностью); артериальная гипертензия; ТЭЛА; внутреннее кровотечение.
2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза, их результат? Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ); общий анализ мочи (протеинурия); биохимические исследование крови (электролиты крови, КФК, трансаминазы, ЛДГ, общий белок, мочевина, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр); ЭхоКГ (размеры и объем полостей сердца, ФВ, ударный объем, регионарная сократимость, толщина стенок, наличие митральной и трикуспидальной регургитации, оценка диастолической функции сердца); рентгенологическое исследование органов грудной клетки (для выявления застойных явлений, инфаркт-пневмонии); ЭКГ (выявление зубца Q, комплекса QS, изменение ST, Т, и R, нарушение ритма и проводимости, гипертрофия и ишемия ЛЖ).
3. Чем обусловлена перкуторная и аускультативная картина со стороны сердца у данного больного?
Смещение левой границы сердца связано с гипертрофией и дилатацией левого желудочка, ослабление I тона - со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, акцент II тона на аорте - с атеросклерозом.
4. Каковы клинические особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте?
Частая локализация некроза в субэндокардиальном слое миокарда на большей площади; частое распространение некроза, рецидивы, задержка репарации, повторные ИМ; частые нарушения со стороны др. органов и систем (острая задержка мочи, нарушение функции внешнего дыхания, гипергликемия и глюкозурия, разрывы миокарда с тампонадой), нарушения со стороны ЖКТ; частое отсутствие температурной реакции, увеличение тромбоэмболических осложнений, редко встречающийся постинфарктный синдром Дресслера.
5. Сформулируйте предварительный диагноз.
Осн.: Артериальная гипертензия (вероятнее эссенциальная в форме изолированной систолическая гипертензия), III стадия, высокий риск течения. ИБС (не исключается безболевая форма инфаркта миокарда, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз). Фон: Ожирение. Осл.: ЗСН, III ФК, диастолическая форма. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
6. Назовите типичные симптомы осложнения, развившегося у данного больного?
Одышка в покое, отделение большого количества пенистой, розового цвета мокроты, кашель, кардиомегалия, дополнительный III протодиастолический тон, шумы в сердце при развитии дилатации полостей сердца, застойные явления в легких.
7. Какие факторы риска заболеваний сердечно-сосудистой системы имеются у данного больного? Изолированная систолическая гипертензия - величина САД более 139 мм рт ст, ожирение.
8. Какие поражения органов-мишеней возможны при данном заболевании?