Поражение органов-мишеней: сердца - гипертрофия левого желудочка, инфаркт миокарда (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография); поражение почек (протеинурия, повышение креатинина в БАК, первично-сморщенная почка); рентгенологические признаки атеросклероза сосудов (сонные, подвздошные и бедренные артерии, аорта); глаза (общее или очаговое сужение сосудов сетчатки).
9. Назначьте лечение осложнения основного заболевания в зависимости от уровня АД.
При нормальном уровне АД - положение сидя, внутривенно нитроглицерин и под язык, внутривенно лазикс, введение морфина, кислородотерапия с пеногасителями; при повышенном уровне АД - то же самое с внутривенным введением клофелина, нитропруссида натрия, пентамина; при сниженном АД - положение лежа, введение добутамина в/в капельно (или дофамин), при отсутствии корреляции АД (90-95 мм рт. ст.) - норадреналин, мезатон в/в капельно, при нормализации АД - по первоначальной схеме.
10. Профилактика данного заболевания.
Коррекция факторов риска (похудание), адекватное лечение гипертензии, профилактика осложнений - предупреждение дальнейшего усугубления дисфункции миокарда; своевременное назначение ИАПФ, бета-адреноблокаторов, аспирина.
Задача 33.
Больная В., 58 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в коленных, тазобедренных и мелких суставах кистей, небольшую отечность коленных и лучезапястных суставов.
Больной себя считает около 10 лет, когда после наступления менопаузы, стали появляться боли в суставах кистей, коленных, а затем и тазобедренных суставах. К врачу не обращалась, лечилась народными средствами (ванночки для рук, спиртовые компрессы, мази). Наступало кратковременное улучшение, затем боли усиливались. В течение последнего года нарастали боли в коленных суставах, отмечалась их тугоподвижность, больная с трудом поднималась по лестнице на первый этаж, не могла долго стоять на одном месте из-за болей. Госпитализирована в клинику для лечения. Кроме того, у больной длительное время повышается АД до 180/110, принимает адельфан (нерегулярно).
Объективно: Повышенного питания. Деформация коленных суставов, болезненность при пассивных движениях, тугоподвижность при сгибании, крепитации. Суставы кистей визуально не деформированы. При обследовании тазобедренных суставов отмечается болезненная ротация кнаружи. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. Ps 92, АД 180/100. Живот мягкий, безболезненный.
Параклинические методы.
1. Общий анализ крови: Ег - 4,3 х 1012/л, НЬ - 138 г/л, цв. показ. - 0,9, L -4,8 х 109/л, СОЭ- 8 мм/час.
2. R-графия коленных суставов: резкое сужение суставной щели, множественные остеофиты, остеопороз, субхондральный склероз.
3. УЗИ коленных суставов: с обеих сторон выявляется истончение хряща суставных поверхностей до 1,5мм, утолщение синовиальной оболочки, увеличение количества жидкости в полости суставов. Слева подколенная киста. Явления тендинита больше справа.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите факторы, способствующие развитию основного заболевания.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие основные ткани формируют синовиальный сустав?
5. Каково строение суставного хряща?
6. Расскажите о причинах болевого синдрома при данном заболевании.
7. Составьте схему лечения больной.
8. Что такое структум, фармакодинамика, фармакокинетика.
9. Какую роль в лечении основного заболевания играет лечебная физкультура?
10. Перечислите показания к хирургическому лечению данного заболевания. Есть ли они у пациентки?
Ответы к задаче 33
1. Осн.: Первичный полиостеоартрит с преимущественным поражением коленных суставов, R-стадия III, Н.Ф. - III.
Осл.: Вторичный теносиновит. Вторичный остеопороз. Подколенная киста слева.
Соп.: Артериальная гипертония Ш ст, высокий риск течения. Атеросклероз аорты. Ожирение II ст.
2. 1) Ожирение. 2) Наследственные (генетические) факторы, особенно остеоартрит дистальных межфаланговых суставов 3) Возраст. 4) Травма сустава в анамнезе. 5) Нарушение механики сустава (варусная или вальгусная деформация сустава). 6) Курение.
3. 1) С ревматоидным артритом.
2) С реактивным артритом.
3) С паранеопластическим артритом.
4) Поражение суставов при ССД.
4. 1) Гиалиновый хрящ, покрывающий поверхность двух или более противоположных костей.
2) Ткани сустава окружены синовиальной капсулой.
3) Мениски из фиброхряща.
В норме давление внутри сустава отрицательное (- 5,7 см. вод. ст. ), сравнимо с окружающим атмосферным.
5. 1) Хондроциты (клетки, обеспечивающие синтез и восстановление внеклеточного матрикса: коллаген и протеогликаны ).
2) Протеогликаны образуют супрамолекулярные скопления: в центре нить гиалуроновой кислоты, к которой присоединены и стабилизированы протеином мономеры протеогликанов (кератан сульфат и хондроитин сульфат).
3) Липиды, вода (80 % массы хряща ).
6. 1) Раздражение субхондральной кости, которая подвергается разрушению, так же, как и хрящ.
2) Избыточное скопление синовиальной жидкости, растяжение суставной капсулы и синовиальной оболочки, имеющих иннервацию.
7.
• Ортофен 50мг * 3 раза в день
• Структум 250мг 3 капсулы 2 раза в день 3 недели, затем по капсулы 2 раза в день 3 месяца.
• Трентал 5мл в/в на 200мл физ. р-ра № 10
• Эскузан 1т. * 3 раза в сутки в течение месяца
• Но-шпа 2мл в/м утром
• Атенолол 25мг * 2 раза
• Гипотиазид 25мг утром
• Ограничение движений в суставе на период обострения, затем ЛФК .,
• внутрисуставное введение ГКС: дипроспан 1,0 на 2мл лидокаина
8. Структум - высокомолекулярный полисахарид, содержащийся в хрящевой ткани. Препятствует сжатию соединительной ткани и играет роль смазки суставных поверхностей. Участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани. Оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие, уменьшение боли, снижает потребность в НПВС, улучшает качество жизни. Максимальная концентрация в крови после приема внутрь через 3-4 часа, в синовиальной жидкости через 4-5 часов. Биодоступность 13 %. Выведение почками в течение 24 часов.
9. ЛФК способствует увеличению обьема движений в суставе, улучшат его функцию, уменьшает болевой синдром. Исключить упражнения, включающие весовые статические нагрузки. Особенно показаны занятия плаванием, езда на велосипеде, ходьба и прогулки на лыжах.
10.
• Выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии.
• Потеря подвижности в суставе.
• Невозможность подняться более, чем на 1 этаж из-за болей.
• Невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей.
• постоянное нарушение сна из-за болей.
Пациент С., 44 года, поступил в клинику с жалобами на боли в первом плюсне - фаланговом суставе правой ноги, боли в голеностопных, коленных и локтевых суставах; отек и гиперемию суставов, повышение t тела до 38 ; общую слабость, недомогание. Болен около 12 лет, когда впервые под утро появились интенсивные боли в первом плюсне - фаланговом суставе правой ноги. Боли длились несколько дней, прошли самостоятельно. Затем возникали снова, провоцировались приемом алкоголя, в процесс вовлекались коленные и голеностопные суставы. Не обследовался. 5 лет назад стало повышаться АД до 160/100, появились ноющие и сжимающие боли в области сердца при физической нагрузке, проходящие в покое. Больной злоупотребляет алкоголем.
Объективно: Повышенного питания. Плюсне - фаланговый сустав правой стопы резко отечен, гиперемирован, вблизи сустава под кожей определяется округлое образование белого цвета. Голеностопные суставы отечны, болезненные при пальпации, в области ахиллова сухожилия визуально и пальпаторно определяются два небольших узелка беловатого цвета. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте, Ps 78 в минуту, АД 170/110. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
Параклинические данные.
1. Общий анализ крови: Ег - 4,0 х 1012/л, НЬ - 130 г/л, цв. Показатель - 0,90, L -7,8 х 10%, СОЭ - 38 мм/час.
2. Общий анализ мочи: плотность - 1008, белок - 0,800 г/л, L - 5 - 10 в п./зрения.
3. Биохимия крови: общий белок - 70 г/л, холестерин - 7,5 ммоль/л, глюкоза -8,4 ммоль/л, креатинин - 0,285 мкмоль/л, мочевина - 6,2 ммоль/л, ACT 50 ЕД/л, АЛТ 28 ЕД/л, билирубин 20 ммоль/л, мочевая кислота - 0,725 ммоль/л, железо - 15 г/л.
4. Рентгенограмма стоп: диффузный остеопороз, больше справа, в области 1-го плюсне - фалангового сустава выявляются краевые эрозии, в эпифизах единичные кистевидные образования, правильной формы, с четкими контурами.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие факторы могут способствовать обострению заболевания?
3. Почему чрезмерное употребление алкоголя часто приводит к возникновению данного заболевания?
4. Какие виды обмена страдают при данной патологии?
5. Каков механизм повышения АД у больного?
6. Какие морфологические изменения в почках отмечаются при данном заболевании?
7. Как изменяется липидный спектр плазмы крови?
8. Перечислите диагностические критерии основного заболевания.
Ответы к задаче 34.
1. Осн.: Метаболическая подагра. Подагрический полиартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, хроническое течение, II степень активности, R-стадия II, Н.Ф. II ст. Тофусы в области правого голеностопного и 1-го плюсне - фалангового суставов. Подагрическая нефропатия. Осл.: ХПН I ст. Соп.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения, II Ф.К.). Артериальная гипертония II ст. (нефрогенная), умеренный риск течения. Нарушение толерантности к углеводам.
2. а) прием алкоголя б) употребление пищи, богатой пуриновыми основаниями в) физическая нагрузка
г) травма д) хирургические вмешательства е) кровотечения ж) различные острые процессы в организме, включая инфекционные заболевания з) прием лекарств и) лучевая терапия
3. Избыточное употребление алкоголя приводит к повышению содержания молочной кислоты, которая уменьшает выведение уратов почками. Кроме того, алкоголь способствует образованию уратов, увеличивая интенсивность распада АТФ. В пиве содержится большое количество гуанозина- пуринового основания.
4.
• Обмен пуриновых оснований
• Углеводный обмен
• Липидный обмен
• Белковый обмен
• Обмен витаминов
5. Повышение АД обусловлено развитием почечной патологии (ишемия почек и запуск ренин - ангиотензиновой системы, уменьшение выработки простагландина Е и других вазодилататоров почечного происхождения).
6. Ураты в почках откладываются преимущественно в паренхиме, интерстиции и просвете трубочек. В интерстиции преобладают кристаллы моногидрата мононатрия в виде микротофусов, в паренхиме и канальцах - кристаллы мочевой кислоты. Характерны гломерулосклероз и артерионефросклероз. Атрофия канальцев. Воспаление, обусловленное обструкцией канальцев депозитами в паренхиме или камнями в лоханках или мочеточниках.
7. Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.
8.1) Типичный ( классический ) подагрический артрит
2) Тофусы
3) Гиперурикемия
4) Типичные рентгенологические признаки
5) Кристаллы уратов в синовиальной жидкости 9. а, б, в, д, е, ж, л
10. 1) Соблюдение диеты: исключение алкоголя, мясной и рыбной пищи, бобовых. Обильное щелочное питье.
2) Индометацин 25мг , 2т. * 2раза
3) Аллопуринол 400мг/сут. 1 раз
4) Зокор 10мг на ночь
5) Лизиноприл 10мг утром
11. Колхицин не влияет на концентрацию уратов в сывороске крове и на их метаболизм. Это противовоспалительный препарат, тормозит хемотаксис нейтрофилов, фагоцитоз, ингибирует фосфолипазу А2. Это приводит к снижению воспалительных простагландинов и лейкотриенов. Обладает высокой растворимостью в липидах, проникает во все ткани. Период полувыведения per os - 4ч., парантерально - 1 час. Метаболизируется в печени и экскретируется с желчью, 20 % выводится в неизмененном виде с мочой. Используется при острых атаках подагры и для профилакитики рецидивов. По 0,5мг каждый час, не более 12 т. в сутки.
П/показания:
1. Угнетение костного мозга
2. Клиренс креатинина <10 мл/минуту
3. Почечная и печеночная недостаточность
4. Старческий возраст.
Больная В., 42 года, поступила в клинику с жалобами на боли и отечность голеностопных, лучезапястных суставов, проксимальных межфаланговых суставов, скованность при движениях по утрам в пораженных суставах, во всем теле, общую слабость, недомогание, повышение t тела до субфебрильных цифр.
Больна в течение года, когда после прививки от дифтерии длительное время сохранялся субфебрилитет, затем появились боли и отечности в голеностопных суставах. Длительное время не обращалась за медицинской помощью, лечилась компрессами, мазями. Через 2 месяца появились боли и скованность в лучезапястных суставах. Обратилась за помощью к хирургу, были назначены инъекции кеналога в/м по 1мл через день № 3. После этого состояние улучшилось, в течение 2-х месяцев боли не беспокоили. Затем вновь появилась отечность, гиперемия и боль в суставах, повысилась t тела, нарастала общая слабость, похудела на 10 кг. Обратилась к терапевту и была госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.
Объективно: пониженного питания, отек голеностопных и лучезапястных суставов, гипотрофия мышц предплечья. Болезненность при пальпации и пассивных движениях в суставах. Больная подавлена, реакция снижена. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 130/80. Ps 92 в минуту. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
Параклинические данные.
1. Общий анализ крови: Ег- 3,5 х 1012/л, НЬ - 100 г/л, цв. показ. - 0,8, L - 5,8 х 109/л, СОЭ- 44 мм/час.
2. Биохимия крови: общий белок - 68 г/л, а2- глобулины 18 %, у - глобулины 23 %, СРБ + 4- +, ревмофактор 1 : 160.
3. R-грамма кистей: диффузный остеопороз, сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, больше справа, там же единичные краевые узурации, кисты в эпифизах лучевой кости.
Вопросы.
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Опишите строение костной ткани.
3. Перечислите основные критерии диагностики при данном заболевании.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Что такое синдром Стилла у взрослых, его диагностические критерии.
6. Перечислите базисные препараты для лечения данного заболевания. Составьте схему лечения больной.
7. Насколько эффективен кальцитонин при лечении остеопороза?
8. Может ли употребление жирных кислот изменять воспалительный ответ при ревматическом заболевании?
9. Могут ли лекарственные средства, используемые при ревматических заболеваниях, влиять на психические функции?
10. Как хирургическим путем лечатся деформации проксимальных межфаланговых суставов у пациентов с ревматоидным артритом?
Ответы к задаче 35.
1. Осн.; Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, R-логическая стадия II (остеопороз, сужение щелей, единичные узурации), III ст. активности, Н.Ф. II - III ст.
Осл.: Вторичный синовит. Остеопороз.
2. Костная ткань состоит неимущественно из коллагена I типа и представлена тремя видами клеток: рассасывающими минерализованную кость — остеокластами; синтезирующими белки костного матрикса - остеобластами, а так же остеоцитами, являющимися, возможно, остеобластами, которые синтезируют костный матрикс и остаются в нем. Остеоциты связаны между собой системой канальцев. Скелет содержит 90 % кальция всего организма, 80-85 % фосфора и 66 % магния.
3.
• Утреняя скованность
• Отек мягких тканей кистей
• Артрит проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов
• Симметричный артрит
• Ревматоидные узелки
• Ревматоидный фактор
• Рентгенологические изменения (остеопороз, эрозии, анкилозы)
4. С остеоартритом, подагрой, реактивными артритами, паранеопластическими артритами, СКВ.
5. ССВ возникает чаще всего в возрасте 16-35 лет. В качестве триггерного фактора имеет значение носоглоточная инфекция. Критерии диагностики: Основные: