Больная П., 63 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных, лучезапястных, плечевых и мелких суставах кистей и стоп, отек суставов, скованность во всем теле, повышение t до 37,8°, общую слабость.
Больна около года, когда впервые появились боли, отек коленных суставов, повысилась t до-38°. Обратилась за мед. помощью в поликлинику, состояние расценили как артроз, принимала НПВС в дозе 75 мг сут, без эффекта, физиолечение, инъекции преднизолона 30 мг в/м. Сохранялись боли в крупных суставах, субфебрилитет, присоединились боли в мелких суставах, скованность, госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.
Кроме того, в течение 20 лет у больной повышается АД до 170/100, принимает адельфан; периодически возникают сжимающие боли в области сердца при подъеме на 3-й этаж, проходящие в покое.
Коленные, плюснефаланговые и пястно-фаланговые суставы отечны, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, в т. Боткина, акцент 2-го тона на аорте. АД 150/100, Ps 92 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 9*9*7 см. Щитовидная железа несколько увеличена, болезненная.
1. Общий анализ крови: Ег 3,0; НЬ 85 г/л, цв. Пок. 0,8, L 415*109/л, СОЭ 65 мм/ч.
2. Ревматоидный фактор 1 : 160
3. R-графия кистей: диффузный остеопороз, остеосклероз, сужение суставных щелей, остеофиты, единичные узуры 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Расскажите патогенез заболевания.
3. Каковы особенности дебюта и течения данного заболевания у лиц пожилого возраста?
4. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагноз?
6. Какое из перечисленных является самым грозным осложнением данного заболевания: а) амилоидоз, б) инфаркт миокарда, в) патологические переломы, г) гипертонический криз, д) анкилозирование.
7. Составьте схему лечения больной.
8. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранного Вами базисного препарата. Выпишите рецепт.
Ответы к задаче 38.
1. Диагноз: Осн.; Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, степень активности 3-я, R-стадия по Келлгрену 2-я (остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры), НФ 3 ст. Осл.: Вторичный синовит. Соп.: ИБС (атеросклеротичиский кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК). Артериальная гипертония II ст., умеренный риск течения. Гиперплазия щитовидной железы. Ожирение II ст.
2. В патогенезе имеет значение:
а) Клеточный иммунитет: активация Т-лимфоцитов СД (хелперная активность), увеличение синтеза плазмоцитами иммуноглобулинов Ig G и Ig М, к которым возможно образование антител ( ревматоидный фактор Ig G и Ig М).
б) Роль цитокинов: интерлейкины 1-р, ФНО являются провоспалительными цитокинами, они способствуют ангиогенезу с образованием грануляционной ткани; деструкции хряща, развитию остеопороза, эрозий суставных поверхностей.
в) Роль неиммунных механизмов: паннус представляет собой локализованное злокачественное новообразование с высоким содержанием в нем фактора роста. Паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости.
3. Начало заболевания острое, с поражения крупных суставов, высокая степень активности, необходимость назначения ГКС, плохой прогноз.
4. 1) Скованность в суставах и во всем теле по утрам.
2) Симметричность поражения.
3) Отек и боли в мелких суставах кистей или стоп.
4) Присоединение в течение 3-х мес. поражения еще хотя бы 1-го сустава на кистях или стопах.
5) (+) ревмофактор
6) R-логические признаки (узурация, анкилоз)
7) Ревматоидные узелки.
5. 1) Паранеопластические артриты.
2) Остеоартроз.
3) Системная склеродермия.
4) Первичный идиопатический амилоидоз.
5) Инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой.
6) Миеломная болезнь.
6. Амилоидоз.
7. 1) Метилпреднизолон 30 мг/сут per os, при достижения эффекта постепенно (2,5 мг/неделю) снижать дозу до поддерживающей (5-15 мг/сут).
2) Метотрексат 7,5 мг/неделю по 2,5 мг через 12 часов.
3) Дипроспан 1мл в полость коленного сустава, через неделю 1мл в другой сустав.
4) Плазмаферез.
5) Энап 5 мг * 2 р/сут.
6) Трентал 5мл в/в капельно в 200 мл физ. р-ра ежедневно № 7
8. Метотрексат. Цитостатик из группы антиметаболитов, антагонист фолиевой кислоты. Препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток.
Tab. Methotrexatae 2,5 mg
D. S. Принимать по 3 таб. в неделю (с интервалом в 12 час).
Больная С., 24 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, при подъеме на 2-ой этаж, повышение t тела до 37,8°; боли в коленных и голеностопных суставах, эритематозные высыпания на голенях, сливающиеся, безболезненные при пальпации. Больная находится на 12-ой неделе беременности.
Больной себя считает около 2-х недель, когда появились боли в суставах, эритема на голенях и вблизи коленных суставов, повысилась t до 38. Лечилась "народными средствами"' эффекта не отмечала: высыпания на голенях увеличились в размерах, усилились боли в суставах. Госпитализирована в терапевтическое отделение для диагностики и лечения. Кроме того, с детского возраста в сердце выслушивался шум, никогда не обследовалась. Около месяца назад стала беспокоить смешанная одышка. Мать пациентки страдает каким-то заболеванием сердца.
Пониженного питания, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Эритематозные сливные очаги на голенях, б/болезненные при пальпации. Коленные и голеностопные суставы визуально не изменены. Дыхание в легких везикулярное, усиленное. Ps 88 в мин., тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над областью сердца с эпицентром в т. Боткина, акцент II тона на легочной артерии. АД 120/80. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 10*10*8 см. Селезенка не пальпируется. Периферические л/узлы не пальпируются. Голени пастозны.
Параклинические методы:
1. Общий анализ крови: Ег- 2,5 х 1012/л, НЬ - 100 г/л, цв. показ. -0,78, L - 3,8 х 109/л, СОЭ - 28 мм/ч
2. ЭхоКГ: незначительная дилатация правого и левого желудочков. Дефект (перимембранозный) межжелудочковой перегородки =1,5 см. Легочная гипертензия (давление в легочной артерии 50мм рт. ст.)
3. ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту, отклонение эл. оси сердца вправо. Признаки систолической перегрузки правого желудочка.
От R-логических исследований органов грудной клетки больная категорически отказалась.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Расскажите о нарушениях гемодинамики у данной больной.
3. Опишите фазы сердечного цикла в норме.
4. Какие заболевания (состояния) проявляются узловатой эритемой? Ее причины.
5. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза: а) R-графию грудной клетки, б) посев кала на иерсиниоз, в) КТ брюшной полости, г) ФГДС, д) ФКС.
6. Какова тактика ведения больной? Обоснуйте ответ.
7. Каковы методы лечения сердечной патологии у данной больной?
Ответы к задаче 39.
1. Диагноз; Осн.: Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (перимембранозный). Беременность 12 нед. Осл.: ЗСН III Ф.К. Выраженная легочная гипертензия. Конкур.: Узловатая эритема.
2. Гемодинамика обусловлена величиной дефекта, его отношением к мембранозной перегородке, развитием легочной гипертензии. Имеется сброс крови из левого желудочка в правый, повышение давления в легочной артерии, нагрузка на оба желудочка, взможно развитие шунта со сбросом, крови справа налево, тотальная недостаточность кровообращения.
3. Сокращение сердечной мышцы называют систолой, расслабление - диастолой. Период, включающий одно сокращение и последующее расслабление сердца, составляет сердечный цикл. Его продолжительность 0,8 с. Он состоит из 3-х фаз: систолы предсердий, систолы желудочков, общей паузы, при этом началом каждого цикла считается систола предсердий, которая длиться 0,1 с. Во время систолы предсердий в них повышается кровяное давление, что ведет к выталкиванию крови в желудочки. Желудочки расслаблены, створки атриовентрикулярных клапанов свисают. По окончании систолы предсердий начинается систола желудочков, она длится 0,3с. Оба желудочка сокращаются одновременно. Систола начинается с распространения возбуждения и асинхронного сокращения волокон (0,047 - 0,075 с). После повышения внтрижелудочкового давления а-в клапаны захлопываются. Когда давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны открываются, наступает период изгнания (0,25 с).
4.
• Саркоидоз
• Туберкулез
• Злокачественные новообразования
• Иерсиниоз
• Грамм (+) флора
• Воздействие лекарств (пенициллин, эритромицин и др.), других аллергенов (берем.)
• Идиопатическая эритема
5. а, б
6. Прерывание беременности, т. к. имеет место высокая легочная гипертензия, признаки недостаточности кровообращения, беременность может явиться причиной узловатой эритемы.
7. Хирургическое лечение - радикальная операция, предусматривающая закрытие дефекта
Больная К., 18 лет поступила в клинику с жалобами на интенсивные боли в животе, задержку стула, повышение t до 39°, общую слабость, повышение АД до 160/100, головные боли, боли в лучезапястных и коленных суставах, эритему в области носа, бровей и скул.
Заболела неделю назад, когда после перенесенной ОРВИ повысилась t до 38. Больная обратилась в поликлинику, где была заподозрена пневмония и назначен бисептол по 2 т. х 2 р в день. Через день на фоне приема бисептола у больной появились эритематозные высыпания на лице, затем присоединились боли в суставах. Продолжала лечение, самостоятельно принимала диазолин. Самочувствие не улучшилось, сохранялась t до 38 - 39, появились головные боли, головокружения, врач поликлиники зафиксировал АД 160/100. Присоединилась тошнота, боли в животе без четкой локализации. Госпитализирована бригадой скорой мед. помощи.
Из перенесенных заболеваний - частые ОРВИ. Аллергоанамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда.
Бледность кожных покровов, эритема на лице ("бабочка"). Больная лежит на правом боку, согнув ноги в коленях. Пальпируются увеличенные, безболезненые шейные, подчелюстные, подмышечные л/узлы. ЧДД 28 в мин. Дыхание в легких везикулярное усиленное, в н/отделах единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 88 в мин., АД 145/80. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, правом подреберье, печень по Курлову 12-10-10 см. Выявляется пастозность голеней. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон.
Лабораторные данные:
1. Антинуклеарный фактор в титре 1:100.
2. Общий анализ крови: Ег - 2,7 х 1012/л, НЬ - 106 г/л, цв. показ.- 0,28, L -2,1 х 109/л, СОЭ - 56 мм/ч, Тг - 50 х 109/л.
3. Биохимический анлиз крови: 90 г/л, билирубин 21 ммоль/л, креатинин 128 мкг/л, мочевина 10,6 ммоль/л, глюкоза -6,5 ммоль/л,ACT 102 ЕД/л, АЛТ 120 ЕД/л, холестерин 6,8 ммоль/л.
4. Общий анализ мочи: плотность - 1026, белок - 1,3 г/л, L - 2 - 4 в п/зрения, Ег - 5-6 в п/зрения.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Объясните, чем обусловлен абдоминальный синдром у пациентки.
3. Какие морфологические изменения выявляются в почках при данном заболевании?
4. С какой хирургической патологией необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
6. Назначьте терапию. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике метилпреднизолона, его побочные эффекты.
7. Что такое пульс-терапия, каковы показания к ее проведению?
8. Какие вы знаете экстракорпоральные методы лечения, на чем основана их эффективность,показания к проведению.
Ответы к задаче 40
1. Диагноз: Осн.: Системная красная волчанка, острое течение, 3 ст. активности (артрит, эритема, абдоминальный синдром, субфебрилитет, антинуклеарный фактор, гематологические проявления - анемия, лейкопения, тромбоцитопения).
2. Артрит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Кризы возникает в период высокой активности в сочетании с другими признаками васкулита.
3. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация *мезангиальных и эпителиальных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мембран капилляров ), отмечают изменения, специфичные для СКВ: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикниз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, "проволочные петли".
4. С острым аппендицитом, желчной коликой, прободной язвой желудка или
12-перстной кишки, почечной коликой.
5.1) эритема на щеках , скулах ; 2) дискоидные очаги ; 3) фотосенсибилизация ; 4) язвы в полости рта или носа ; 5) неэрозивный артрит ; 6) полисерозит ( плеврит или перикардит) ; 7)персистирующая протеинурия или изменения мочевого осадка ; 8) энцефалополиневропатии, психозы; 9) гемолитическая анемия или лейкоцитопения, или тромбоцитопения ; 10) LE-клетки, антитела к ДНК, Sm-антитела ; ложноположительный люэс-тест (реакция Вассермана); 11) наличие антинуклеарного фактора.