Больная К., 18 лет поступила в клинику с жалобами-на интенсивные боли в животе, задержку стула, повышение t до 39°, общую слабость, повышение АД до 160/100, головные боли, боли в лучезапястных и коленных суставах, эритему в области носа, бровей и скул.
Заболела неделю назад, когда после перенесенной ОРВИ повысилась t до 38. Больная обратилась в поликлинику, где была заподозрена пневмония и назначен бисептол по 2 т. х -2 р в день. Через день на фоне приема бисептола у больной появились эритематозные высыпания на лице, затем присоединились боли в суставах. Продолжала лечение, самостоятельно принимала диазолин. Самочувствие не улучшилось, сохранялась t до 38 - 39, появились головные боли, головокружения, врач поликлиники зафиксировал АД 160/100. Присоединилась тошнота, боли в животе без четкой локализации. Госпитализирована бригадой скорой мед. помощи.
Из перенесенных заболеваний - частые ОРВИ. Аллергоанамнез: отмечает аллергическую реакцию в виде крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда.
Бледность кожных покровов, эритема на лице ("бабочка"). Больная лежит на правом боку, согнув ноги в коленях. Пальпируются увеличенные, безболезненые шейные, подчелюстные, подмышечные л/узлы. ЧДД 28 в мин. Дыхание в легких везикулярное усиленное, в н/отделах единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС 88 в мин., АД 145/80. Живот мягкий, болезненный в околопупочной области, правом подреберье, печень по Курлову 12-10-10 см. Выявляется пастозность голеней. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон.
Лабораторные данные:
1. Антинуклеарный фактор в титре 1:100.
2. Общий анализ крови: Ег - 2,7 х 1012/л, НЬ - 106 г/л, цв. показ.- 0,28, L -2,1 х 109/л, СОЭ - 56 мм/ч, Тг - 50 х 109/л.
3. Биохимический анлиз крови: 90 г/л, билирубин 21 ммоль/л, креатинин 128 мкг/л, мочевина 10,6 ммоль/л, глюкоза -6,5 ммоль/л,ACT 102 ЕД/л, АЛТ 120 ЕД/л, холестерин 6,8 ммоль/л. 4. Общий анализ мочи: плотность - 1026, белок - 1,3 г/л, L - 2 - 4 в п/зрения, Ег
- 5-6 в п/зрения.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Объясните, чем обусловлен абдоминальный синдром у пациентки.
3. Какие морфологические изменения выявляются в почках при данном заболевании?
4. С какой хирургической патологией необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
6. Назначьте терапию. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике метилпреднизолона, его побочные эффекты.
7. Что такое пульс-терапия, каковы показания к ее проведению?
8. Какие вы знаете экстракорпоральные методы лечения, на чем основана их эффективность,показания к проведению.
Ответы к задаче 43
1. Диагноз: Осн.; Системная красная волчанка, острое течение, 3 ст. активности ( артрит, эритема, абдоминальный синдром, субфебрилитет, антинуклеарный фактор, гематологические проявления - анемия, лейкопения, тромбоците пения).
2. Артрит, поражающий мезентериальные сосуды, является основной причиной абдоминального криза при СКВ. Кризы возникают в период высокой активности в сочетании с другими признаками васкулита.
3. Помимо гистологических изменений, свойственных гломерулонефриту вообще ( пролиферация^езангиальных и эпителиальных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мембран капилляров ), отмечают изменения, специфичные для СКВ: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикниз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, "проволочные петли".
4. С острым аппендицитом, желчной коликой, прободной язвой желудка или
12-перстной кишки, почечной коликой.
5,1) эритема на щеках, скулах ; 2) дискоидные очаги ;
3) фотосенсибилизация ; 4) язвы в полости рта или носа ;
5) неэрозивный артрит ; 6) полисерозит ( плеврит или перикардит ); 7)
Больная П., 63 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных, лучезапястных, плечевых и мелких суставах кистей и стоп, отек суставов, скованность во всем теле, повышение t до 37,8°, общую слабость.
Больна около года, когда впервые появились боли, отек коленных суставов, повысилась t до 38°. Обратилась за мед. помощью в поликлинику, состояние расценили как артроз, принимала НПВС в дозе 75 мг/сут, без эффекта, физиолечение, инъекции преднизолона 30 мг в/м. Сохранялись боли в крупных суставах, субфебрилитет, присоединились боли в мелких суставах, скованность, госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.
Кроме того, в течение 20 лет у больной повышается АД до 170/100, принимает адельфан; периодически возникают сжимающие боли в области сердца при подъеме на 3-й этаж, проходящие в покое.
Коленные, плюснефаланговые и пястно-фаланговые суставы отечны, болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца, в т. Боткина, акцент 2-го тона на аорте. АД 150/100, Ps 92 в мин. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 9*9*7 см. Щитовидная железа несколько увеличена, болезненная.
1. Общий анализ крови: Ег 3,0 ; НЬ 85 г/л, цв. Пок. 0,8, L 4,5*109/л,СОЭ 65 мм/ч.
2. Ревматоидный фактор 1 : 160
3. R-графия кистей: диффузный остеопороз, остеосклероз, сужение суставных щелей, остеофиты, единичные узуры 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов справа.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Расскажите патогенез заболевания.
3. Каковы особенности дебюта и течения данного заболевания у лиц пожилого возраста ?
4. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифф. диагноз?
6. Какое из перечисленных является самым грозным осложнением данного заболевания: а) амилоидоз, б) инфаркт миокарда, в) патологические переломы, г) гипертонический криз, д) анкилозирование.
7. Составьте схему лечения больной.
8. Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике выбранного Вами базисного препарата. Выпишите рецепт.
Ответы к задаче 44
1. Дивгноз: Осн.: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, степень активности 3-я, R-стадия по Келлгрену 2-я ( остеопороз, сужение суставной щели, единичные узуры ), НФ 3 ст. Осл.: Вторичный синовит.Соп.: ИБС ( атеросклеротичиский кардиосклероз, стабильная стенокардия напряжения II ФК ).Артериальная гипертония II ст., умеренный риск_течения. Гиперплазия щитовидной железы. Ожирение II ст.
2. В патогенезе имеет значение: с
а) Клеточный иммунитет: активация Т-лимфоцитов СД ( хелперная активность ), увеличение синтеза плазмоцитами иммуноглобулинов Jg G и Jg М, к которым возможно образование антител ( ревматоидный фактор Jg G и Jg М).
б) Роль цитокинов: интерлейкины 1-(3, ФНО являются провоспалительными цитокинами, они способствуют ангиогенезу с образованием грануляционной ткани; деструкции хряща, развитию остеопороза, эрозий суставных поверхностей.
в) Роль неиммунных механизмов: паннус представляет собой локализованное злокачественное новообразование с высоким содержанием в нем фактора роста. Паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща, связок и субхондральной кости.
3. Начало заболевания острое, с поражения крупных суставов, высокая степень активности, необходимость назначения ГКС, плохой прогноз.
4. 1) Скованность в суставах и во всем теле по утрам.
2) Симметричность поражения.
3) Отек и боли в мелких суставах кистей или стоп.
4) Присоединение в течение 3-х мес. поражения еще хотя бы 1-го сустава на кистях или стопах.
5) (+) ревмофактор
6) R-логические признаки ( узурация, анкилоз )
7) Ревматоидные узелки. 5.1) Паранеопластические артриты.
персистирующая протеинурия или изменения мочевого осадка ; 8)
энцефалополиневропатии, психозы ;
9) гемолитическая анемия или лейкоцитопения, или тромбоцитопения ; 10)
LE-клетки, антитела к ДНК, Sm-антитела ; ложноположительный люэс-тест (
реакция Вассермана);
11) наличие антинуклеарного фактора.
Лечение:
1) ст. № 10 с ограничением белка, соли ;
2) Р.- постельный;
3) Метилпреднизолон 1 мг/кг/сут per os, 2/3 утром, 1/3 днем
4) Циклофосфан 500 мг в/в капельно на 200 мл физ. р -ра 1 раз в неделю
5) Пульс-терапия: метилпреднизолон 1000 мг на 200 мл физ. Р-ра в/в в течение 40 минут 1 раз в день в течение 3-х дней или через день
6) Плазмаферез
Метилпреднизолон - синтетический глюкокортикоидный препарат. Оказывает противовоспалительное, иммунодепрессивное действие. Уменьшает количество иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, уменьшает вазодилатацию, снижает выработку простагландинов и лейкотриенов. Более выражено противовоспалительное и менее выражено минералокортикоидное действие. Метилпреднизолон хорошо всасывается из ЖКТ, выделяется в виде метаболитов с мочой. Период полувыведения составляет 2 часа. Побочные действия: 1) со стороны эндокринологического статуса: синдром Кушинга, атрофия коры надпочечников ; 2) со стороны
процессов обмена: нарушение углеводного обмена, увеличение массы тела, остеопороз ; 3) со стороны ЖКТ: язвы желудка и кишечника ; 4) со стороны ЦНС: психические расстройства, повышение внутриглазного давления ; 5) со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония ; 6) со стороны иммунного статуса: снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям
7. Пульс-терапия - это в/венное введение свервысоких доз метилпреднизолона в течение короткого периода ( по 40 мг 3-5 дней ). Комбинированная пульс-терапия - введение 1000 мг циклбфосфана + 1000 мг метилпреднизолона в один день ; затем по 1000 мг метилпреднизолона ежедневно.
Показания к пульс-терапии: а) высокая активность процесса с развитием нефрита ; б) нефротический синдром ; в) прогрессирующий васкулит с поражением ЦНС ; г) неэффективность проводимой пероральной терапии.
8. Применение плазмафереза и гемосорбции основано на возможности удаления из крови биологически активных веществ: медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципетинов, антител.Происходит изменение состава сывороточных иммуноглобулинов, уменьшение массы иммунных комплексов, что облегчает их удаление из кровяного русла. Иммунные комплексы, проходя через сорбент, меняют свой заряд на (-), при этом отмечается улучшение у больных с поражением почек, так как только (+) заряженные иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране почечных клубочков. Плазмаферез и гемосорбция проводится на фоне приема кортикостероидов и цитостатиков.
2) Остеоартроз.
3) Системная склеродермия.
4) Первичный идиопатический амилоидоз.
5) Инфекционные заболевания, протекающие с лихорадкой.
6) Миеломная болезнь.
6. Амилоидоз.
7. 1) Метилпреднизолон 30 мг/сут per os, при достижения эффекта постепенно ( 2,5 мг/неделю ) снижать дозу до поддерживающей ( 5-15 мг/сут ).
2) Метотрексат 7,5 мг/неделю по 2,5 мг через 12 часов.
3) Дипроспан 1мл в полость коленного сустава, через неделю 1мл в другой сустав.
4) Плазмаферез.
5) Энап 5мг * 2 р/сут.
6) Трентал 5мл в/в капельно в 200 мл физ. р-ра ежедневно № 7
8. Метотрексат. Цитостатик из группы антиметаболитов, антагонист фолиевой кислоты. Препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток.
Tab. Methotrexatae 2,5 mg
D. S. Принимать по 3 таб. в неделю (с интервалом в 12 час.).
Больная С., 24 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, при подъеме на 2-ой этаж, повышение t тела до 37,8°; боли в коленных и голеностопных суставах, эритематозные высыпания на голенях, сливающиеся, безболезненные при пальпации. Больная находится на 12-ой неделе беременности,.
Больной себя считает около 2-х недель, когда появились боли в суставах, эритема на голенях и вблизи коленных суставов, повысилась t до 38. Лечилась "народными средствами",* эффекта: не отмечала: высыпания на голенях увеличились в размерах, усилились боли в суставах. Госпитализирована в терапевтическое отделение для диагностики и лечения. Кроме того, с детского возраста в сердце выслушивался шум, никогда не обследовалась. Около месяца назад стала беспокоить смешанная одышка. Мать пациентки страдает каким-то заболеванием сердца.
Пониженного питания, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Эритематозные сливные очаги на голенях, б/болезненные при пальпации. Коленные и голеностопные суставы визуально не изменены. Дыхание в легких везикулярное, усиленное. Ps 88 в мин., тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над областью сердца с эпицентром в т. Боткина, акцент II тона на легочной артерии. АД 120/80. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 10*10*8 см. Селезенка не пальпируется. Периферические л/узлы не пальпируются. Голени пастозны.
Параклинические методы:
1. Общий анализ крови: Ег - 2,5 х 1012/л, НЬ - 100 г/л, цв. показ. -0,78, L - 3,8 х 109/лэ СОЭ - 28 мм/ч
2. ЭхоКГ: незначительная дилатация правого и левого желудочков. Дефект ( перимембранозный ) межжелудочковой перегородки =1,5 см. Легочная гипертензия ( давление в легочной артерии 50мм рт. ст.)
3. ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту, отклонение эл. оси сердца вправо. Признаки систолической перегрузки правого желудочка.
От R-логических исследований органов грудной клетки больная категорически отказалась. • ,
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Расскажите о нарушениях гемодинамики у данной больной.
3. Опишите фазы сердечного цикла в норме.
4. Какие заболевания ( состояния ). проявляются узловатой эритемой? Ее причины.
5. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза: а) R-графию грудной клетки, б) посев кала на иерсиниоз, в) КТ" брюшной полости, г) ФГДС, д) ФКС.
6. Какова тактика ведения больной? Обоснуйте ответ.
7. Каковы методы лечения сердечной патологии у данной больной?
Ответы к задаче 45
1. Диагноз: Осн.: Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (перимембранозный). Беременность 12 нед. Осл.: ЗБСН III Ф.К. Выраженная легочная гипертензия. Конкур.: Узловатая эритема.
2. Гемодинамика обусловлена величиной дефекта, его отношением к мембранозной перегородке, развитием легочной гипертензии. Имеется сброс крови из левого желудочка в правый, повышение давления вс легочной артерии, нагрузка на оба желудочка, взможно развитие шунта со сбросом крови справа налево, тотальная недостаточность кровообращения.
3. Сокращение сердечной мышцы называют систолой, расслабление -диастолой. Период, включающий одно сокращение и посследующее расслабление сердца, составляет сердечный цикл. Его продолжительность 0,8 с. Он состоит из 3-х фаз: систолы предсердий, систолы желудочков, общей паузы, при этом началом каждого цикла считается систола предсердий, которая длиться 0,1с. Во время систолы предсердий в них повышается кровяное давление, что ведет к выталкиванию крови в желудочки. Желудочки расслаблены, створки атриовентрикулярных клапанов свисают. По окончании систолы предсердий начинается систола желудочков, она длится 0,3с. Оба желудочка сокращаются одновременно. Систола начинается с распространения возбуждения и асинхронного сокращения волокон (0,047 - 0,075 с ). После повышения внтрижелудочкового давления а - в клапаны захлопываются. Когда давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны открываются, наступает период изгнания ( 0,25 с ).